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Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire J. Lancelevée P. Dumont Unité de chirurgie thoracique CHU de Tours.

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1 Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire J. Lancelevée P. Dumont Unité de chirurgie thoracique CHU de Tours

2 Terminologie Emphyseme = élargissement anormal & permanent des alvéoles, destruction des parois alvéolaires sans fibrose Bulle = lésion emphysémateuse > 1cm Bleb = collection aérienne intrapleurale Kyste = cavité épithélialisée

3 Chirurgie des bulles & blebs

4 Bulles & Blebs But : diminuer le risque de complication limiter le syndrome occlusif

5 Classification Witz et Roeslin Type I : bulle unique avec parenchyme normal (emphysème paraseptal) Type II : bulles multiples avec emphysème (bulles = exagération locale d un emphysème diffus) Type III : poumon évanescent

6 Critères dopérabilité Type I & Blebs : bullectomie Symptomatique : PNO, infection … Assymptomatique : bulle géante > 30% champ pulmonaire et/ou atélectasie passive Type II & III : chirurgie de réduction

7

8

9 Chirurgie de réduction

10 Historique période descriptive Watson (1764) / Laennec (1807) : description emphysème Einthoven (1889) : syndrome de compression bronchique

11 Historique période thérapeutique Jusquau années 50 : correction de la distension (costo-chondrectomie, thoracoplastie, denervation…) Brantigan (1959) : résections parenchymateuses multiples Cooper (1990) : résection apicale sternotomie

12 Historique médecine basée sur les preuves Nombreuses séries rétrospectives deffectif limité National Emphysema Treatment Trial

13 Anatomopathologie cicatriciel centrolobulaire panlobulaire paraseptal centrolobulaire

14 Physiopathologie Passif : hyperinflation thoracique : -Modification course diaphragmatique, rendement par perte alignement des sarcomères - CV par espace mort Actif : pressions expiratoires : - compression bronchique syndrome obstructif - force de rétraction élastique

15 Physiopathologie Hématose & hémodynamique: - retour sanguin veineux -effet shunt : PaO2 -effet espace mort : PaCO2 - résistance pulmonaire Autres: -hypersécrétion bronchique -cachexie & trouble du métabolisme glucidique

16 Principes thérapeutiques Réduction du volume emphysemateux Traitement de lIRC obstructive Réentrainement à leffort & arrêt du tabac

17 Pourquoi proposer une chirurgie de réduction ?

18 Objectifs Objectif primaire : réduction du volume de poumon non fonctionnel & conservation maximum de volume de poumon sain Améliorer la compliance pulmonaire ( Sciurba FC & al N.Engl.J.Med 1996) Diminuer le syndrome obstructif (Sharafkhaneh A. & al Thorax.2005)

19 Objectifs Objectifs secondaires : Les facteurs non modifiables : Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique (Bellemare F. & al CHEST 2002) Améliorer la fonction VG / éviter lHTAP fixée (Jörgensen K. & al CHEST 2003) Améliorer la fonction ventriculaire droite ( Falk JA & al CHEST 2007)

20 A qui proposer une chirurgie de réduction ?

21 Bilan pré-opératoire Évaluer la distribution Évaluer le retentissement

22 Distribution TDM IV +/- Scintigraphie V/P ? « Distribution of airway obstruction not necessarily follows the distribution of emphysema … ventilation scintigraphy contains complementary information » (Johansson A Clin.Physiol.funct.imaging.2004) « The strong corelation between lung perfusion assessed by HRCT and lung perfusion on scintigraphy suggests that perfusion scintigraphy is superfluous. » (Cleverley JR Clin.Radiol 2000)

23 Retentissement -qualité de vie : SF36, QWB, St Georges Respiratory Questionnaire, Shortness of Breath Questionnaire... -test deffort : cycloergometre > test de marche de 6 min -EFR, Gds & oxygénodépendance HTAP échographique peu fiable / Schwan gantz systématique(Fisher MR Eur.Respir.J. 2007)

24 Retentissement Interdépendance entre les critères dévaluation BODE index : Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity « …disease-specific and general QOL measures …were correlated » Kaplan RM. Chest. 2004

25 BODE index Items Points 0123 BMI (IMC) < VEMS MRC Distance TDM

26 Bilan pré-opératoire Évaluer la distribution Évaluer le retentissement Emphyséme hétérogène Emphyséme homogène niveau dexercice faible niveau dexercice élevé

27 Critères dopérabilité Pour bénéficier du ttt il faut survivre aux 3 mois post-opératoires (Tiong LU & al Cochrane rev 2006)

28 Critères dopérabilité État général : BMI < 31,1 kg/m2 (homme) / 32,3 (femme) Emphysème stable sous < 20 mg Prédnisolone Arrêt tabac > 4 mois TDM Emphysème bilatéral EFR : 15 % 100% CPTthéorique VR > 150% VRthéorique Gds : PCO2 45 mmHg Examen cardiologique normal Tests deffort : marche > 140 m / 6 minute ou Pédalage à vie > 3 minutes Programme de réhabilitation complet

29 Contre-indications ATCD: Transplantation /Réduction / Lobectomie Cardio : Troubles du rythme CI effort IDM < 6 mois HTA non contrôlée Pneumo : Infection en cours Bronchectasie majeure Nodule pulmonaire HTAP > 45 mmHg O2 > 6 l/min Emphysème diffus Survie prévisible < 5 ans

30 Discussion critères dopérabilité Pas de critères absolu : « Severe hypercapnia, steroid dependence, profound pulmonary dysfunction, and inability to complete preoperative rehabilitation do not preclude successful lung volume reduction surgery and should not be regarded as absolute exclusionary criteria. » (Argenziano Ann Thorac Surg. 1996) Alpha1AT < 80 mg/dL (Stoller & al Ann.Thorac.surg.2007) Haut risque chirurgical si VEMS ou DLCO < 20% et/ou emphysème homogéne ( Martinez N.Engl.J.Med.2001) Age = niveaux supérieurs VEMS & DLCO (Naunhein J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2006)

31 Critères pronostic Importance de laltération de la fonction diaphragmatique (Hamnegärd Respir.Physiol.Neurobiol 2006 / Degano Respir.Physiol.Neurobiol 2004 / Laghi Chest 2004) Test de marche des 6 min: meilleurs résulats si distance faible (Berger Treat.Respi.Med.2005 / Naunhein Ann.Thorac.surg.2006) BODE index « …mBODE change predicted survival better than its separate components » (Martinez Am J Respir Crit Care Med )

32 Comment réaliser une chirurgie de réduction ?

33 Préalables Programme de réhabilitation à leffort (Ries AL. & al Chest 2005) Arrêt des facteurs favorisants (tabac) Optimisation du traitement médical

34 Principes tolérance respiratoire bonne exposition du parenchyme éviter l hyperinflation du coté non opéré

35 Voie dabord Sternotomie (Cooper) : bilatéral mais mauvaise exposition Vidéothoracoscopie : idéal mais difficultés techniques - appréciation du volume Thoracotomie : exposition optimum mais bilatéralité

36 Voies dabord discussion Uni ou bilatérale ? VATS bilatérale / sternotomie ? Thoracotomie ?

37 Voies dabord discussion Uni ou bilatérale ? -morbidité et mortalité identique à 24 mois? Non Non (260 pt Serna DL. J Thorac Cardiovasc Surg ) Oui Oui mais EFR moins améliorés ( 92 pt Argenziano M. Ann Thorac Surg. 1997) -risque dhyperinflation non étudié -dabord uni puis bilatérale si pas amélioration (Geiser T. Eur J Cardiothorac Surg & Oey IF. Eur J Cardiothorac Surg. 2002) Pas de solution univoque

38 Voies dabord discussion VATS bilat / sternotomie ? -mortalité opératoire équivalente & résultats équivalents à 12 & 24 mois -VATS = durée hospitalisation autonomie à 30j (McKenna RJ J Thorac Cardiovasc Surg. 2004) Différence uniquement en post-opératoire immédiat

39 Voies dabord discussion Thoracotomie ? Uniquement en cas de chirurgie uni-latérale

40 Technique Agrafage / wedge-resection périphérique : -1/2 lobe le plus atteint -apex +++ Aérostase : le problème majeur sans solution idéale -étayage : péricarde bovin / synthétique -fibrine autologue ( Moser C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008) -agrafage sans section (Pompeo E. Ann Thorac Surg. 2007) -tente pleurale Laser …reducing moderate and severe alveolar air leaks … increase the risk of postopérative empyema Porte HL Ann.Thorac.Surg.2001 « …bovine pericardium for buttressing …Buttressing the staple line significantly shortens the duration of air leaks and the drainage time …hospital stay did not differ significantly » Stammberger U. Ann Thorac Surg. 2000

41 Quels résultats attendre de la chirurgie de réduction ?

42 A moyen terme Pas (peu) de différence sur la mortalité Réduction oxygénodépendance amélioration EF Gain de poids Diminution du taux dexacerbation & temps de la première exacerbation Pas damélioration de lHTAP « Body weight and nutritional status improved only after reduction pneumoplasty and not after respiratory rehabilitation…related to fat-free mass increment…residual volume result was significantly correlated with postoperative weight gain » Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg « LVRS reduces the frequency of COPD exacerbations and increases the timeto first exacerbation » Washko GR. Am J Respir Crit Care Med « LVRS was not associated with an increase in pulmonary artery pressures » Criner GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2007

43 Au long terme ( > 5 ans) emphysème apical + faible capacité exercice (<40Wh / 25W f) = amélioration symptomes + survie emphysème apical + forte capacité exercice = amélioration symptome mais pas survie (NETT research group Ann.Thorac.Surg 2006)

44 Perspectives exclusion endobronchique

45 conclusion La chirurgie de réduction améliore la survie, la qualité de vie et les performances chez patients sélectionnés CI : VEMS & DLCO < 20% et emphysème homogène Retarde le recours à la transplantation Chirurgie unilatérale diminue la morbidité post- opératoire mais naméliore pas autant la fonction pulmonaire


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