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Revascularisation combinée carotide – coronaire Sujet polémique ? Gilles Regnault de la Mothe Réunion du collège 12 avril 2010.

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1 Revascularisation combinée carotide – coronaire Sujet polémique ? Gilles Regnault de la Mothe Réunion du collège 12 avril 2010

2 Quelle est la prévalence des AVC après pontage coronarien? Quelle est la prévalence des AVC après pontage coronarien? Quelle est létiologie la plus fréquente de ces AVC ? Quelle est létiologie la plus fréquente de ces AVC ? Quels sont les arguments en faveur des revascularisations carotidiennes combinées chez les pontés coronaires ? Quels sont les arguments en faveur des revascularisations carotidiennes combinées chez les pontés coronaires ?

3 Études AVC / PACrisque (IC 95%) Études AVC / PACrisque (IC 95%) toutes / % ( ) Prospectives / % ( ) Rétrospectives / % ( ) / % ( ) / % ( ) PREVALENCE des AVC après pontage coronarien Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

4 Facteurs carotidiens prédictifs dun AVC post-PAC Paramètres Odds ratioIC 95% souffle carotidien Atcd AVC/AIT Sténose carotidienne entre 50 et 100 % Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

5 Facteurs de risque RR Aorte ascendante athéromateuseX 4 Atcd AVC / AIT X 4 Sténose carotidienne X 3 durée du PAC et du temps de clampage AoX 2 diabète, insuffisance rénale, BPCO X 2 hypertension artérielle X 2 angor instable et défaillance cardiaque X 2 trouble du rythme X 2 âge par décennie (> 70 ans)X 2 Facteurs de risque des AVC périopératoires M. Selim NEJM 2007 M. Selim NEJM 2007

6 Angor instable ATCD AVC/AIT Nombre de PAC IC Diabète BPCO Newman Circulation 1996 AGE % Taux dAVC post-PAC pondéré par lâge et les comorbidités

7 Données du doppler carotidien préopératoire au PAC Sténose entre 50-99% (4674 patients ayant une sténose carotidienne au doppler mais non proposés pour une endartériectomie prophylactique) bilatéraleunilatéralebilatéraleocc + occ +occlusion 50% bilatérale (n=4430)(n=126) (n=58)(n=43) (n=14) (n=3) 1.8% 3.2% 5.2%11.6% 7.1% 33% ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (n/a) 82/4430 4/126 3/585/43 1/14 1/3 Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

8 Eur J Vasc Endovasc Surg % des patients ayant eu un AVC post-PAC (82/96) navaient pas de sténose carotidienne significative

9 Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 Eur J Vasc Endovasc Surg % des AVC dans le territoire sylvien homolatéral à la lésion carotidienne

10 Unfortunately, most cardiac surgery databases do not prospectively record ascending aortic disease. M Borger J Card Surg 2005 Presence of a carotid bruit was the only clinical predictor for the presence of severe aortic arch disease Katz J Am Coll Cardiol 1992 Presence of a > 70% carotid stenosis was a significant predictor for severe aortic arch disease Sen Cerebrovasc Dis 2000

11 Lésions de larche AoGradeAVC normale, épaisseur intimale moyenne I0 % épaisseur intimale sévère II0 % athérome < 5mm III5.5 % athérome > 5mm IV10.5 % athérome mobile V45.5 % Maladie de la crosse aortique et AVC post-PAC Gold 1999

12 manipulations de laorte cannulation clampage (total, latéral) décannulation anastomoses proximales Sources dathéroembolisme aortique

13 Further Reduction in Stroke After Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A 10 year Experience Naresh Trehan MD, Manisha Mishra MD, Om Prakash Sharma MCh, Anil Mishra MCh and Ravi R Kasliwal MD. Ann Thorac Surg 2001;72:S % neurological morbidity/mortality after 2800 OPCABS Comparing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Numerous Studies but Few Conclusions A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in Collaboration With the Inter- Disciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research Circulation 2005;111:

14 Chirurgie combinée ou différée ? META-ANALYSE 111 travaux publiés entre 1972 – articles inclus 8979 patients Chirurgie combinée = 7863 patients Chirurgie combinée = 7863 patients Carotide puis PAC = 814 patients Carotide puis PAC = 814 patients PAC puis carotide = 302 patients PAC puis carotide = 302 patients Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

15 ECA combinée ou différée ? Paramètres à 30 jours Décés AVC IDM ECA + PAC 4.6 %4.6 % 3.6 % ECA puis PAC 3.9 %2.7 % 6.5 % PAC puis ECA 2.0 %6.3 %0.9 % Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

16 Résultats combinés Décés + Décès + Décés + IDM AVC homolat AVC + AVC ECA + PAC (n=7753) 7.4% 8.7% 11.5% ECA puis PAC (n=917) 4.8% 6.1% 10.2% PAC puis ECA (n=302) 3.4% 7.3%8.2% ECA + sans CEC (n =275) 2.0% 2.3% 3.4%

17 HETEROGENEITE des RESULTATS de la chirurgie combinée – Décés AVC 23 séries >100 opérations Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

18 Approche pragmatique avant PAC chez les patients ayant un ATCD dAVC R épertorier et documenter les FdR R épertorier et documenter les FdR Avoir une imagerie préopératoire de la carotide et de larche aortique Avoir une imagerie préopératoire de la carotide et de larche aortique Évaluer le rapport bénéfice/risque du PAC Évaluer le rapport bénéfice/risque du PAC a)Le risque justifie-t-il une intervention combinée ? b) Une angioplastie coronaire est-elle possible ? Information du malade concernant le risque global

19 Sténose carotidienne sévère ( > 70 %) Chirurgie carotidienne combinée si symptomatique ou occlusion controlatérale, différée si asymptomatique Place du pontage combiné à coeur battant ? Place de lATL carotidienne dans lavenir ? Perfuser avec PAM > 80mmHg Conclusion

20 Quel est le risque dAVC après PAC? Quelles sont les causes les plus fréquentes des AVC? Quelles sont les mesures à prendre pour en réduire le risque?

21

22 % Épaisseur de la paroi aortique Sténose carotidienne et maladie de la crosse aortique Harloff et al. JNNP 2005


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