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TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE DALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale –

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Présentation au sujet: "TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE DALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale –"— Transcription de la présentation:

1 TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE DALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques CHU de Nice DIU Alzheimer Nice

2 CAS N° 1

3 Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30). Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30). Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, na plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à loccasion dune décompensation bronchitique. Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, na plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à loccasion dune décompensation bronchitique. Le motif dadressage aux urgences sont des passages à lacte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il soppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines. Le motif dadressage aux urgences sont des passages à lacte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il soppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines. Son traitement à lentrée quil prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride 300 mg par jour. Son traitement à lentrée quil prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride 300 mg par jour. 3

4 PRÉSENTATION Chronologie dapparition des troubles: – existence dune personnalité pré-morbide rigide, autoritaire existence dune personnalité pré-morbide rigide, autoritaire – Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à domicile. Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à domicile. – Lopposition aux stimulations saccompagnait dagressivité verbale, surtout le soir Lopposition aux stimulations saccompagnait dagressivité verbale, surtout le soir – Notion de tension Notion de tension quand il na pas de nouvelles régulières de sa fille Quand on rentre à limproviste dans sa chambre Naime pas trop quon le touche 4

5 PRÉSENTATION Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4): Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4): agressivité-opposition Anxiété Apathie Irritabilité comportements moteurs aberrants. 5

6 PRISE EN CHARGE – Inciter et former léquipe à lévaluation répétée, avec transmissions formalisées et partagées Inciter et former léquipe à lévaluation répétée, avec transmissions formalisées et partagées – Prise en charge non médicamenteuse Prise en charge non médicamenteuse Ne pas donner dordres, sécarter lors des moments dirritabilité Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées Adapter la communication à son comportement, lui laisser le choix de lhoraire de la prise médicamenteuse ou alimentaire. lui laisser le choix de lhoraire de la prise médicamenteuse ou alimentaire. – Prise en charge pharmacologique: Prise en charge pharmacologique: Diminution progressive du diazépam Eviter neuroleptiques Introduction de mémantine Discussion de traitement sérotoninergique selon létat thymique Discussion de traitement sérotoninergique selon létat thymique 6

7 CAS N°2

8 Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par lEHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés dagitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes inommables ». ATCD, examen: – Bon état général, amaigrissement ancien – 2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas dinterventions chirurgicales – DMLA sévère – Chutes récentes, avec fracture dun poignet en cours de consolidation – Maladie dAlzheimer probable, non bilantée – TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic Biographie: – Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé – Ancienne surveillante-chef à lhôpital, mariée à un militaire, nombreux voyages et déménagements – Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord de la France 8

9 Entretien: – Refuse que lauxiliaire assiste à lentretien – Très désobligeante vis à vis du personnel de lEHPAD et des résidents, quelle traite avec dédain ou quelle insulte. Un seul contact hebdomadaire avec un prêtre, ne participe à aucune activité, sisole ou est agressive verbalement. – Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas dêtre vécue. « Attend la mort comme une délivrance » Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3 semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2 à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le traitement parait peu efficace, et les troubles sont plus marqués le soir et la nuit. 9

10 1. Que rechercher à lentretien? 2. Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en priorité? 3. Quelle serait votre ordonnance? 4. Quelles informations donnez-vous à la patiente et à lEHPAD? Envisagez-vous un changement de lieu de vie? 5. Quelles consignes donner au personnel de lEHPAD? 6. Que proposer comme prise en charge complémentaire? 10

11 QUE RECOMMANDER? Maladie dAlzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (HAS 2009)

12 ABC DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M. DALZHEIMER ADL BehaviourCognition 12

13 FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR) 10,5 5,7 36,9 44,3 4,5 47,9 10,2 28,3 14,7 20,5 24,7 7,8 44,3 42,7 46,3 9,8 63,5 13,3 25,0 29,8 24,3 32,8 13,5 12, délire hallucinations agitation dépression anxiété euphorie apathie désinhibition irritabilité comp. Mot. Aberr. sommeil appétit MMSE21-30 MMSE Benoit et col, Presse Med,

14 14

15 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Une évaluation structurée et personnalisée est préconisée Degré durgence Interrogatoire (patients / entourage) et examen Recherche cause somatique Recherche facteurs iatrogènes Compléter lenquête étiologique (capacités sensorielles, environnement ….) 15

16 SOURCES DINFORMATION Patient – Entretien – Observation de son comportement (seul et en interaction avec les autres) et à différents moment de la prise en charge Entourage – Aidants naturels – Aidants professionnels -> Outils dévaluation pour les troubles persistants 16

17 SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS Il est recommandé de favoriser la transmission des informations Règles à respecter – Information du patient – Informations utiles à la prise en charge seulement – Transmission quentre personnes participant à la prise en charge 17

18 SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS A domicile: Coordonnateur de prise en charge: Médecin traitant Cahier de liaison Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie dAlzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS 18

19 SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS En EHPAD: Médecin coordonnateur ou soignant référent Il est recommandé que le dossier du résident 2 comporte 2 types dinformations: les atcds somatiques, psychiatriques, biographie, parcours de soins les troubles rencontrés et les réponses apportées Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre

20 OUTILS DÉVALUATION En cas de troubles persistants depuis plusieurs jours, il est recommandé dutiliser un outil tel que lInventaire Neuro Psychiatrique (NPI) NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des symptômes sur lentourage) A domicile: NPI ou NPI-Réduit En établissement: NPI-ES Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise, recherche de lien entre les symptômes 20

21 ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Origine multifactorielle -Liés à lenvironnement -Propres à la personne -Propres à la maladie Somatiques Psychiatriques F. déclenchants F. prédisposants F. personnalité F. relationnels Environnement 21

22 Les TPC dans les démences: où agir ? Dysfonctionnement cérébral Retentissement affectif Mal Alzheimer TPC Troubles cognitifs Personnalité Histoire individuelle Environnement actuel Relations interindividuelles Médicaments Tr. Métaboliques 22

23 Evaluation comportementale IAChE / Mémantine Traitement non pharmacologique Traitement psychotrope QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES TPC ? Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de lagitation, de lagressivité, de lopposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:

24 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Traitements spécifiques de la maladie dAlzheimer Les antidépresseurs Les antipsychotiques Les anxiolytiques Les hypnotiques Les thymorégulateurs 24

25 SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE DUN TPC 25

26 PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE 1. Soutenir laidant (Soutien psychologique, formation, mise en place dun réseau de soutien) 2. Aménager lenvironnement (spatial et temporel) 3. Encourager les attitudes de soins appropriées 4. Privilégier les approches psychothérapeutiques et socio-thérapeutiques 1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de lagitation, de lagressivité, de lopposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31: Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:

27 2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT environnement physique lutte contre déambulation, stress environnement temporel emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et augmentation de la température du corps Rééducation de lorientation (ROT) Stimulation sensorielle aspects nutritionnels (perte de poids) 27

28 ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES DE SOINS Pour les patients à domicile : Favoriser les attitudes de bientraitance (1) Former, encourager et soutenir les aidants Pour les patients en institution : La prise en charge des TPC relève du projet détablissement (1, 2) Participation de laidant dans laide à la prise en charge et à la prise de décision (1, 3) Formation des équipes au savoir-faire et au savoir- être (1) 1. Recommandations de bonne pratique - Maladie dAlzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30: Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20: Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de lagitation, de lagressivité, de lopposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:

29 TECHNIQUES DE SOINS Exemples dattitudes de communication – Eviter les différentes sources de distraction lors de la communication – Attirer lattention du patient – Utiliser des phrases courtes – Eviter de transmettre plusieurs messages à la fois – Utiliser des gestes pour transmettre des messages – Répéter les messages – Préférer les questions fermées – Lui laisser du temps pour quil sexprime – Eviter dêtre familier…. 29

30 TECHNIQUES DE SOINS Attitudes de soins – Rechercher les capacités restantes – Installer une routine adaptée à ses habitudes – Lui laisser la possibilité de faire ses choix – Simplifier le quotidien – Décliner les tâches en plusieurs étapes – Préserver lintimité – Chercher des alternatives quand un soin peut être à lorigine dun trouble du comportement…. 30

31 Interventions portant sur la cognition Stimulation cognitive Rééducation cognitive Revalidation cognitive Ateliers mémoire Interventions portant sur lautonomie fonctionnelle Stimulation par lactivité physique Assistance pragmatique graduée et renforcement positif Atelier dergothérapie Cuisine Interventions portant sur les comportements Musique et/ou danse Exercice physique Thérapie par empathie Aromathérapie Stimulation multi sensorielle Thérapie de présence simulée Massage Thérapie par réminiscence Luminothérapie Animations flash Interventions portant sur la qualité de vie Absence de sur-stimulation sensorielle Rééducation de lorientation (reality orientation therapy) Stimulation multi sensorielle Activités de détente Activités individualisées adaptées Prise en charge orthophonique Maintien et adaptation des fonctions de communication du patient

32 EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non médicamenteuses): APA TASK FORCE Réminiscence thérapieD Thérapie de revalidationD Reality orientation therapyD Stimulation cognitiveB Autre traitement spécifique des démencesC Autre traitement non spécifique (ex: relaxation)B Intervention psychologique auprès des aidants (Enseignement)D Prise en charge comportementale et psycho-éducationA Stimulation sensorielle (musique)B MultisensorielB Programme dactivités structuréesD Exercices physiquesD Interactions socialesD Modifications environnementalesD Education de léquipe pour prendre en charge les TPCD Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166,

33 EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY Evocation de souvenirs anciens autobiographiques Évocation dévènements particuliers, expériences ou activités passées de la vie. Différents supports : photographies, objets personnels, musiques, vieux succès, journaux, enregistrements familiaux… Objectifs : améliorer lestime de soi du patient et stimuler les capacités psycho-scociales. Modalités : soit de manière individuelle, soit en groupes de plusieurs patients, soit en groupes « familiaux » où participent le patient et différents membres appartenant à son cercle 33

34 REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE (WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) : Efficacité significative sur la cognition (mémoire autobiographique symptomatologie dépressive des sujets y compris 4 à 6 semaines après lintervention. les troubles du comportement (limitée à la durée de lintervention) Réduction du stress de laidant Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis des patients 34

35 MAIS DES LIMITES Hétérogénéité des interventions : individuelles ou groupe ; incluant familles ou non. Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la détérioration cognitive des sujets inclus et des mesures defficacité. Efficacité au-delà de lintervention ?

36 INTÉRÊT DE STANDARDISATION ? Groupe 6 à 8 patients nb de séances fixé à lavance Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire 1h à 1h30 Contenu Tour de table autour dune thématique avec support de documents Répartition du temps de parole Recherche personnelle de supports avec ou sans aide (tâches à domicile) Quid des évènements de vie négatifs?

37 Il est illusoire de penser quon peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes

38 SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE ! 38

39 SAVOIR GÉRER 39

40 ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?

41 POINTS À AMÉLIORER DANS LES TNM Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie à appliquer et laissé à lappréciation de léquipe Standardisation des procédures dintervention Durée intervention = durée suivi ? Les mesures de lefficacité quels tests et échelles ? Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)

42 SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC Evaluation précise et répétée, ciblée Connaître les biais, les contre-attitudes dans la prise en charge Approche non pharmacologique Sur la relation individuelle Plannifiée En synergie avec traitement médicamenteux qui a aussi « un rôle structurant de la prise en charge » Les TPC sont le principal facteur pronostique du niveau dadaptation à la vie quotidienne


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