La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Les Antirétroviraux chez le Co- infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques Point de vue du clinicien.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Les Antirétroviraux chez le Co- infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques Point de vue du clinicien."— Transcription de la présentation:

1 Les Antirétroviraux chez le Co- infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques Point de vue du clinicien Lionel PIROTH CHU DIJON, Université de Bourgogne SFLS Lyon Avril 2012

2 Problématique: antirétroviraux et foie Le traitement antirétroviral permet de ralentir la progression de la fibrose C et améliore le devenir clinique des patients co-infectés VIH-VHC * Test de Log-rank Mortalité globale et hépatique selon le traitement antirétroviral 1 (Courbe de survie de Kaplan Meier) 1- Qurishi N et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Lancet. 2003;362(9397): Valable pour tous les stades de linfection/maladie !

3 MVC Revue de la littérature des principales études (n=140) ayant examiné la toxicité hépatique liées aux ARV chez les patients VIH. Adapté de Antiretroviral drugs and liver injury. Soriano, V et al. AIDS (1):1-13 Integrase Inhibitors RGV Problématique: antirétroviraux et foie

4 Toxicité hépatique et VIH Problématique: antirétroviraux et foie

5 Insuffisance hépatique indinavirsaquinavir + ritonavir lopinavir + ritonavir fosamprénavir + ritonavir Légère (Child 5-6)Réduction de dose à 600 mg toutes les 8 heures Pas dadaptation posologique A utiliser avec précaution 700 mg 2 fois/j mg 1 fois/j Modérée (Child 7-9) 450 mg 2 fois/j mg 1 fois/j Sévère (Child 10-15) Aucune donnée disponible Contre-indiqué Aucune donnée disponible Contre-indiqué 300 mg 2 fois/j mg 1 fois/j Insuffisance hépatique atazanavir + ritonavir tipranavir + ritonavir darunavir + ritonavir Légère (Child 5-6) Pas détude disponible À utiliser avec précaution A utiliser avec précaution Pas dadaptation posologique (patients non naïfs) Modérée (Child 7-9) Contre-indiqué Sévère (Child 10-15) Aucune donnée disponible Contre-indiqué

6 Problématique: antirétroviraux et foie Insuffisance hépatique efavirenzefavirenz en association fixe névirapineétravirine Légère (Child 5-6)Pas dadaptation posologique Pas dadaptation posologique Pas dadaptation posologique Modérée (Child 7-9) Sévère (Child 10-15) Contre-indiqué Aucune donnée disponible Non recommandé Insuffisance hépatique Antagoniste des récepteurs CCR5 maraviroc Inhibiteur dintégrase raltégravir Inhibiteur de fusion enfuvirtide Légère (Child 5-6) Données limitées A utiliser avec précaution 150 mg, 300 mg ou 600 mg 2 fois/j en fonction des interactions avec les traitements antirétroviraux et les autres médicaments co- administrés Pas dadaptation posologique Absence de donnée ou donnée limitée A utiliser avec précaution Modérée (Child 7-9) Sévère (Child 10-15) Aucune donnée disponible A utiliser avec précaution

7 Suivi prospectif de 383 co-infectés VIH- VHC inclus dans lessai RIBAVIC Suivi médian de 60 mois Analyse de la survenue dune atteinte hépatique terminale (décompensation cirrhotique, carcinome hépatocellulaire, transplantation hépatique, décès lié au foie) Répondeurs p = 0,02 1 0,90 0,85 0,95 Non répondeurs Bani-Sadr F et al, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:768–774 Berenguer JR et al. hepatitis C virus.Hepatology Problématique: il faut aussi traiter le VHC !

8 Labarga et al, JID 2007 Etude rétrospective, 132 pts, RVS 35% Traitements impliqués dans les événements hépatiques : Stavudine, didanosine (40%), Nevirapine 30%, Efavirenz 11%.IP 8%. p<0,001 Incidence/an, selon SVR Incidence Annuelle « Hépatotoxicité » p=0,003 Problématique: il faut aussi traiter le VHC !

9 Kasserra C, CROI 2011, Abs. 118 Effets du BOC sur composés associés Effets des composés associés sur BOC MDZ PEG-IFN TFV EFV KCZ RTV qd RTV bid PEG-IFN TFV EFV 277 % 530 % 99 % 132 % 105 % 120 % 111 % 141 % 231 % 73 % 81 % 82 % 66 % 100 % 88 % 108 % 105 % 92 % 81 % % Comparaison des rapports estimés de C max et ASC à létat déquilibre/référence + BOC ou + composé susceptible dinteragir 216 BOCEPREVIR: interactions PK réciproques avec certains ARV Problématique: antirétroviraux et traitements anti-VHC

10 Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119 Comparaison des rapports estimés de C min C max et ASC à létat déquilibre/référence + TVR ou + composé susceptible dinteragir (Etude C134) Effets du TVR sur composés associés Effets des composés associés sur TVR Etude EFV + EFV + TFV + TFV + EFV + TDF TVR x 3/j TVR x 2/j TVR x 3/j TVR x 2/j 82 % 90 % 76% 85 % 89 % 80% 110 % 117 % 122 % 110 % 106 % 124 % 53 % 100 % 80 % % 219 TELAPREVIR: interactions PK réciproques avec certains ARV Problématique: antirétroviraux et traitements anti-VHC

11 Hulskotte E, CROI 2012, Abs. 771LB ; Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119 Synthèse des interactions PK réciproques entre IP/r anti-VIH et IP anti- VHC A titre indicatif, TVR majore de 85 % les C min dATV alors que DRV/r baisse de 35 % les C min de BOC et de 32 % les C min de TVR Effets du BOC ou TVR sur les C min des IP/r associés Effets des IP/r associés sur les C min de BOC ou TVR % 58 % 44 % 114 % 68 % 70 % 48 % ATV/rDRV/rAPV/rLPV/rAPV/rATV/rDRV/rLPV/r 51 % 41 % 57 % 82 % 65 % 43 % Sens de linteraction % 165 Problématique: antirétroviraux et traitements anti-VHC

12 Antiretroviral drugsTelaprevir based triple therapy Boceprevir based triple therapy Nucleos(t)idic inhibitors of the HIV reverse transcriptase (NTI) Zidovudine aa Stavudine bb Didanosine bb Lamivudine Emtricitabine Abacavir cc Tenofovir Non nucleosidic inhibitors of the HIV reverse transcriptase (NNTI) Nevirapine?? Efavirenz d ? e Etravirine?? Boosted HIV Protease Inhibitors (PI/r) Lopinavir Fosamprenavir Atazanavir Darunavir Integrase Inhibitors (II) Raltegravir Entry Inhibitors Maraviroc?? Possible association Possible association under reserves Discouraged or contra-indicated association aincreased risk of anemia brisk of lactic acidosis enhanced by ribavirin association csuspected interaction with ribavirin, even though still debated – does not preclude its use if needed dneed to increase telaprevir dosage to 1125 mg tid eslight reduction of boceprevir AUC and Cmax, but 44% decrease of its Cmin, with unclear clinical implications - avoid Limitations des possibilités thérapeutiques et/ou Impact potentiel en termes de sélection de résistances du VIH ou du VHC? + le problème des traitements de substitution Problématique: antirétroviraux et traitements anti-VHC

13 Antiretroviral drugsXX based triple therapy XX based triple therapy Nucleos(t)idic inhibitors of the HIV reverse transcriptase (NTI) Zidovudine Stavudine Didanosine Lamivudine Emtricitabine Abacavir cc Tenofovir Non nucleosidic inhibitors of the HIV reverse transcriptase (NNTI) Nevirapine?? Efavirenz d ? e Etravirine?? Boosted HIV Protease Inhibitors (PI/r) Lopinavir Fosamprenavir Atazanavir Darunavir Integrase Inhibitors (II) Raltegravir Entry Inhibitors Maraviroc?? Possible association Possible association under reserves Discouraged or contra-indicated association aincreased risk of anemia brisk of lactic acidosis enhanced by ribavirin association csuspected interaction with ribavirin, even though still debated – does not preclude its use if needed dneed to increase telaprevir dosage to 1125 mg tid eslight reduction of boceprevir AUC and Cmax, but 44% decrease of its Cmin, with unclear clinical implications - avoid Perspectives de traitement sans la bithérapie interféron pégylé – ribavirine? Problématique: antirétroviraux et traitements anti-VHC

14 + HAART Pas de HAART / HAART « cool » Le paradigme Impact favorable du contrôle de le réplication VIH sur la maladie VHC Traitement anti-VHC long – risque viroclinique Efficacité incertaine (<40% génotypes 1-4) Interactions médicamenteuses limitées Patients anciennement infectés avec plusieurs lignes thérapeutiques antirétrovirales Traitement anti-VHC et ….

15 La réalité épidémiologique Ruppik M et al. 18th CROI; 2011: Abst 789. Cohorte Suisse: causes de mortalité

16 + Pas de HAART / HAART « cool » HAART Faire évoluer le paradigme? risque VHC > VIH (?) chez patients régulièrement suivis traitement anti-VHC « court » plus grande efficacité des nvx traitements Interactions médicamenteuses nombreuses nouveaux patients à venir « naïfs » avec plus de solutions thérapeutiques Traitement anti-VHC et ….

17 + Pas de HAART / HAART « cool » HAART Faire évoluer le paradigme? risque VHC > VIH (?) chez patients régulièrement suivis traitement anti-VHC « court » plus grande efficacité des nvx traitements Interactions médicamenteuses nombreuses nouveaux patients à venir « naïfs » avec plus de solutions thérapeutiques Traitement anti-VHC et …. Risque de moindre efficacité du traitement anti-VHC?

18 No HAART Efavirenz- tenofovir- emtricitabine Boosted atazanavir- tenofovir-emtricitabine or lamidudine 5/7 11/1611/ PEGIFN-Ribavirin 74 27/37 Total 4/8 2/ /22 Total RVS 12 semaines après la fin du traitement % Telaprevir + PEGIFN-Ribavirin Dieterich D et al, CROI 2012 TELAPREVIR Etude 110 (patients naïfs) Faire évoluer le paradigme?

19 Recommandations rapport experts 2010 Faire évoluer le paradigme? Recommandations rapport experts 201…. Possibilité selon les cas de traitements antirétroviraux suboptimaux « de couverture » permettant un traitement optimal anti-VHC Permettant lui-même ensuite un traitement optimal de linfection VIH A évaluer - réévaluer


Télécharger ppt "Les Antirétroviraux chez le Co- infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques Point de vue du clinicien."

Présentations similaires


Annonces Google