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SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ LADULTE AU BURUNDI Pr. Théodore NIYONGABO.

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1 SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ LADULTE AU BURUNDI Pr. Théodore NIYONGABO

2 Principes des récommandations révisées Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés pour faciliter lamélioration de laccès aux traitements ARVs Basés sur des preuves scientifiques

3 Critères de mise sous traitement antirétroviral chez ladulte et ladolescent (2004) Patient informé et adhérent à la démarche : Si la numération des CD4 est possible: –Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 –Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 –Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200 Si la numération des CD4 est impossible: –Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes –Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

4 Critères de mise sous traitement antirétroviral chez ladulte et ladolescent (2007) Patient informé et adhérent à la démarche : Si la numération des CD4 est possible: –Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 –CD4 < 200 quel que soit le stade OMS –Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 avant que les CD4 ne soient < 200 Si la numération des CD4 est impossible: –Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes – Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

5 Considérations pour le choix des schémas thérapeutiques ARV Efficacité du traitement Faible Toxicité Facile à administrer –nombre de comprimés et de prises par jour Disponibilité des associations à dose fixe Conditions médicales co-existantes (ex. TB, grossesse, VHB, VHC) Coût, nécessité dune chaîne de froid Exigences de la surveillance biologique Maintien des options futures de traitement

6 Schémas thérapeutiques de 1 ère ligne chez ladulte & ladolescent (2004) NVP ou EFV ++ 3TC ++ AZTd4T

7 Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez ladulte & ladolescent (2007) EFV ou NVPNVP ou EFV ++ FTC3TC ++ TDFAZT TDF + FTC AZT + 3TC

8 Les différences entre les schémas de 1 ère ligne 2004 et 2007 Le retrait de la d4t –Effets toxiques importants : Acidose lactique Autres cypopathies mitochondiales Neuropathies périphériques Lipodystrophies Le persistance de la combinaison AZT + 3TC –Bonne efficacité –Effets secondaires moins importants (anémie,...) –Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie

9 Les différences entre les schémas de 1 ère ligne 2004 et 2007 Lintroduction de la combinaison TDF + FTC –Bonne efficacité –Effets secondaires moins importants (tubulopathie pour TDF,...) –Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie avec EFV –Efficacité sur le VHB Le confirmation de lassociation avec un INNRT –Bonne efficacité –Existence de formulation combinée en trithérapie avec le TDF + FTC et lEFV –Préservation des IP pour la 2 ème ligne

10 Les différences entre les schémas de 1 ère ligne 2004 et 2007 Même alternative thérapeutique –3INRT : AZT + 3TC + ABC ou AZT + 3TC + TDF Femmes enceintes avec plus de 250 CD4 Co-infection avec la TB Co-infection avec le VHB

11 Schémas thérapeutiques de 2 ème ligne chez ladulte & ladolescent (2004) IP/rNFV* ++ ddIddi ++ ABC * Utilisation possible du NFV si pas de chaîne de froid

12 Schémas thérapeutiques de 2 ème ligne chez ladulte & ladolescent (2007) IP/r (LPV/r) + ddi + ABC

13 Schémas thérapeutiques alternatifs de 1 ère ligne (2007) AZT ou d4T Toxicité rénale (tubulopathie) En cause : TDF anémie sévère, neutropénie ou intolérance gastro intestinale sévère En cause : AZT TDF ou d4T Effets toxiques majeurs Substitution proposée

14 Schémas thérapeutiques alternatifs de 1 ère ligne (2007) NVP ou TDF Toxicité sévère du SNC Tératogénicité potentielle En cause : EFV Acidose lactique En cause : AZT TDF Effets toxiques majeurs Substitution proposée

15 Schémas thérapeutiques alternatifs de 1 ère ligne (2007) Réactions dhypersensibilité, rash sévère (syndrome de Stevens-Johnson) En cause : NVP TDF Hépatite En cause : NVP EFV ou TDF Effets toxiques majeurs Substitution proposée

16 Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation clinique de base avant de commencer le traitement ARV: –Stade de la maladie –Conditions médicales concomitantes (TB, grossesse, VHB, VHC) –Médicaments concomitants (surtout la rifampicine) –Poids –Consultations dobservance pré - thérapeutiques –Évaluation de ladhésion au traitement

17 Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation une fois le traitement ARV commencé: –Évaluation des signes/symptômes des effets toxiques des médicaments –Poids –Évaluation de la réponse au traitement –Évaluation de ladhésion au traitement et séances de renforcement de lobservance –Analyse biologique selon lévaluation clinique et selon le traitement ARV –Évaluation immunologique ou virologique selon lévaluation clinique et biologique

18 Surveillance biologique SchémaÉvaluation pré - traitement Bilan de suivi* AZT/3TC/NVPHgb, NFS : Recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans AZT/3TC/EFVHgb, NFS : Recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Test de grossesse: recommandé Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

19 Surveillance biologique SchémaÉvaluation pré - traitement Bilan de suivi* TDF/FTC/EFZ Urée, créatinine Test de grossesse: recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans TDF/FTC/NVP Urée, créatinine CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes: urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

20 Définition des critères cliniques et biologiques de léchec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères cliniques Critères biologiques: CD4 Apparition dune nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV Retour de CD4 à la valeur davant le traitement (sans autre explication) Récidive de certaines infections classant stade III de lOMS Chute de >50% du niveau pique de CD4 (sans autre explication) Taux de CD4 restant < 100/mm 3 * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; lévaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

21 Définition des critères virologique de léchec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères virologiques : CV Absence dindétéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV le changement de traitement pour une 2 ème ligne est proposé en cas déchec thérapeutique Charge virale redevenant détectable après une période dindétéctabilité

22 Considérations spéciales chez les femmes enceintes ou en âge de procréer Même Schéma de 1ère intention: AZT + 3TC + NVP NVP toxicité hépatique et cutanée plus commune chez les femmes avec des CD4 élevés: –NVP utile en cas de PTME pour les femmes qui nécessite pas de traitement ARV. Si enceinte, commencer le traitement après le 1 er trimestre mais si la patiente est sévèrement malade, commencer quand même. En labsence dindication ARV propre à la femme enceinte –Faire seulement le protocole PTME

23 Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Attention spéciale aux éléments suivants: –Interactions entre la rifampicine et la NVP et les IP –Nombre de comprimés –Adhésion –Toxicité Traitement de 1 ère ligne recommandé : –AZT + 3TC + EFV 800 mg/jour si plus de 60 kg 600 mg/jour si moins de 60 kg –AZT/3TC/ABC est une autre alternative Surtout si le taux de CD4 > 250 Chez la femme enceinte ou en âge de procréer Chez lenfant –AZT/3TC/TDF est une autre alternative surtout en cas de co-infection avec le VHB.

24 Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Traitement de 2 ème ligne recommandé : –Substituer avec ou continuer un régime contenant LPV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour –Surveillance attentive du bilan hépatique ou SQV/r : 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour –Autre alternative

25 Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Le moment optimal pour commencer le traitement ARV chez les patients ayant la TB : –CD4 <200: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB). –CD : débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé après 2 mois de traitement anti TB –CD4 >350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV à différer. Réévaluation du patient à 2 mois du traitement et après traitement anti TB –CD4 non disponible: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

26 Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/VHB EFV ou NVP + 3TC ou FTC + TDF

27 Associations dARVs disponibles en combinaisons fixes Associations fixes de 3 ARVs AZT + 3TC + ABC (co-formulation et co-blister) AZT + 3TC + NVP (co-formulation et co-blister) TDF + FTC + EFV (co-formulation) d4T + 3TC + NVP (co-formulation) AZT + 3TC + EFV (co-blister)

28 Associations dARVs disponibles en combinaisons fixes Associations fixes de 2 ARVs AZT + 3TC (co-formulation) ABC + 3TC (co-formulation) d4T + 3TC (co-formulation) TDF + FTC (co-formulation LPV/r (co-formulation)

29 Je vous remercie pour votre attention


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