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PTME /PROTOCOLE Par : MARIE GORETH MUKERAMANA MARIE GORETH MUKERAMANA NDIMWIZINGA MARGUERITE NDIMWIZINGA MARGUERITE Jacqueline NDAYISABA Jacqueline NDAYISABA.

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1 PTME /PROTOCOLE Par : MARIE GORETH MUKERAMANA MARIE GORETH MUKERAMANA NDIMWIZINGA MARGUERITE NDIMWIZINGA MARGUERITE Jacqueline NDAYISABA Jacqueline NDAYISABA DIU Bujumbura, 10 Nov 2008

2 Objectifs du module A la fin de ce module, les participants devront être capable de: Citer les 4 temps de La PTME Expliquer le but principal de La PTME Citer les grands moments de la TME Expliquer les facteurs influençants la TME Expliquer les différentes strategies de prévention Enumérer les combinaisons possibles dARV pour la PTME

3 PLAN DE PRESENTATION 1.OBJECTIFS 2.INTRODUCTION 3. FRÉQUENCE DE LA TRANSMISSION 4. MOMENT DE LA TRANSMISSION 5. MECANISME DE LA TME 6. FACTEURS INFLUENÇANT LA TME 7. STRATEGIES DE PREVENTION/PROTOCOLE 8. RECOMMANDATIONS 9. CONCLUSION

4 INTRODUCTION La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH. La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement) Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles quen dehors de la Grossesse

5 INTRODUCTION (SUITE) Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV) Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque, le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.

6 INTRODUCTION(SUITE) Le but principal: prévenir le mieux possible la TME Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour lenfant Les causes déchec de la PTME: absence de dépistage, le manque daccès aux soins, un manque dobservance ou des complications médicales ou obstétricales.

7 INTRODUCTION(SUITE) SIDA: cause importante de mortalité infantile. La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine) TME: 1er mode dacquisition du VIH chez lenfant. La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

8 Fréquence de la transmission En 2006, EV VIH dans le monde En labsence de toute intervention La TME est de 15% à 30% dans les PD, 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante) Si prévention: Le taux peut passer de 20% à 2%(voire moins en pays développés) La TME post-natale reste parmi les défis les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)

9 Taux de la TME(suite) Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse. Principal élément :létat immuno- virologique de la mère: CV,CD4 La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie

10 La TME: Moment de la transmission La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse. Au moment de laccouchement Pendant la période post-natale/allaitement LA GROSSESSE NAGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte dentrée pour accéder aux soins.

11 Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant(SUITE) 0%20%40%60%80%100% Travail et accouchement 36 sem6 mois12 mois Ante Natale Post Natale Au moins 1/3 des infections en rapport avec lallaitement maternel

12 MECANISME DE LA TME Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse) Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite.

13 MECANISME DE LA TME( SUITE) Microtransfusions lors des contractions utérines Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique=TME au cours accouchement. Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA secrétions génitales,lait

14 Facteurs influençant la TME Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME infection récente: 35-40%(primo infection) Asymptomatique TME 10% Sida avéré TME 45% Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, CV< 1000copies: 0,6%de TME, CV< 50 copies/ml:0,3%de TME Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

15 Facteurs de TME(suite) Facteurs obstétricaux: RPM;AP; ChorioAmniotite; extractions instrumentales Tabagisme maternel(effets néfastes de la nicotine sur le placenta) Comportements sexuels à risque pendant la grossesse TME post-natale par lallaitement:10-15% (état immunoviro, durée de lallaitement, santé des seins:crevasses,mastites) Type de virus:VIH1:25%, VIH2:1%

16 Stratégies de prévention Dépistage du VIH chez la femme enceinte Réduire la charge virale par des traitements ARV Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale) Assurer le suivi du ttt ARV( intolérance, compliance) Encourager le comportement sexuels à moindres risque par lusage de préservatif. Diminuer lexposition en fin de grossesse et pendant le travail: césar programmée Supprimer lexposition post natal: AA

17 Suivi de la femme enceinte séro+ Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH) Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel) Soigner laccueil et lécoute Examen clinique classique, rechercher les facteurs de risques dAP. Détection et traitement des IST Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse, cerclage

18 Suivi de la femme enceinte séro+ Prévenir une réinfection: rapports protégés Rappeler lintérêt daccoucher en milieu médical Parler du mode daccouchement, et discuter des modalités de lallaitement. Donner RDV pour le début du traitement. Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

19 Conférence francophone sur le VIH/ SIDA Paris 2007

20 La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à lenfant

21 La PTME comporte 4 temps T1 Eviter la contamination a.Prévention Primaire et b.Planning familial T2 In utéro T3 Per partum T4 Post partum après la contaminationavant la contamination

22 Avancées dans la PTME * Depuis 1998, plusieurs essais TPques * Efficacité démontrée, même les plus simples possibles NVP, AZT, AZT+3TC La trithérapie AZT/3TC/NVP:OMS 2006 En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus lefficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante

23 Moyens de la PTME Réduire la CV maternelle :ARV chez la mère Diminuer lexposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à laccouchement, césarienne programmée Réaliser une PEP chez le foetus:ARV chez la mère et chez le nouveau né Supprimer lexposition post-natal: AA

24 Objectifs de suivi de la grossesse : PTME Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV) Assurer un ttt optimal si mère en indication Prévenir le risque de résistance aux ARV ultérieurement(mère et enfant si infecté) Assurer une prophylaxie post exposition:ARV chez lenft Limiter le risque de toxicité pour la M et E

25 PROTOCOLE PTME (prévention secondaire) 3 Situations possibles: Femmes en indications de traitement Femmes sans indications(vraie PTME) Femmes sous ARV démarrant une grossesse

26 Recommandations OMS,2006 Les femmes en indications doivent être traitées au plus tôt: TME via diminution CV Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3TC+NVP Nouveau-né:ZDV pendant 7jrs à 4semaines Traitement à continuer pour la mère

27 PTME: QUELS ARV Large consensus pour la multithérapie quelque soit létat immuno-virologique de la femme Cependant des essaies cliniques ont montré lefficacité des régimes court dantirétroviraux ( Afrique et Thaïlande) Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus lefficacité en terme de TME était importante

28 PTME: QUELS ARV( suite) Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est lassociation(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés est NVP monodose dans 72H suivant la naissance AZT pendant 7 jours ou 1 mois

29 Absence dindications maternelles pour ARV chez la femme enceinte. Lorsque la femme est vue tôt Appliquer une trithérapie à partir de la 28ème semaine : –AZT/3TC/NVP – AZT : 300mg toutes les 12 heures – 3 TC : 150mg toutes les 12 heures – Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusquà laccouchement. A la 36ème semaine Si la charge virale est possible : charge virale détectable effectuer une césarienne

30 Absence dindications /PTME Après laccouchement – AZT +3TC même dose à continuer pendant 10 jours, pour la mère. Si pas dallaitement –Si AM, ARV à continuer pendant la période – Pour le nouveau-né, administrer AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant laccouchement.

31 Absence dindications/PTME Si la femme est vue tardivement cest à dire après la 36ème semaine Appliquer une trithérapie : AZT/3TC/NVP –AZT : 300mg toutes les 12 heures –3 TC : 150mg toutes les 12 heures –Nivérapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de 200mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusquà laccouchement. - Césarienne à 38semaines, -Au moment de laccouchement( vue en travail) Administrer de lAZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d1 comprimé au début du travail.

32 Sans indications/PTME –Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement administrer AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant laccouchement.

33 Femmes sous traitement Femme sous ARV démarrant une grossesse Remplacer EFV par NVP Changer si schéma non efficace Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

34 Place de la césarienne César programmée si monothérapie César contestée si trithérapie avec CV indet Si début de W/RPM alors que césar programmée, maintenir lindication sauf si le travail est très avancé. Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales. Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

35 Après accouchement Traitement post exposition pour lenfant Allaitement artificiel souhaitable si possible Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois. Trithérapie pendant la période dallaitement(efficacité prouvée:AMATA)

36 Stratégies pour prévenir la TME durant lallaitement maternel Prophylaxie de lenfant durant les premières 6 semaines à 6 mois dallaitement maternel HAART chez la mère durant le 3 ème trimestre jusquà 4-6 mois dallaitement maternel Combinaisons de plusieurs molécules potentiellement efficaces

37 CONCLUSION PTME est un ensemble dinterventions pour minimiser le risque de transmission et dévolution de la maladie chez la mère et lenfant; LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ LENFANT BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURDHUI. Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute lhumanité.

38 CONCLUSION (suite) PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de lanonymat et permettre une forte implication de la communauté

39 CONCLUSION(suite) PTME nest pas seulement une affaire du Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais dun ensemble de partenaires, tous très engagés Cest un véritable problème de santé publique Nous remercions tous ceux qui sengagent en faveur de la survie de lenfant et de ses parents.

40 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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