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Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle, particularité des IO en pédiatrie Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura.

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1 Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle, particularité des IO en pédiatrie Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura juin 2011

2 Plan Le diagnostic précoce dinfection à VIH chez lenfant Les particularités pédiatriques de lhistoire naturelle chez lenfant Les différents modes évolutifs de linfection à VIH chez lenfant Les particularités des IO chez lenfant Prophylaxies et vaccinations 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20112

3 Objectifs pédagogiques Savoir faire un diagnostic précoce dinfection Savoir décrire les particularités de lhistoire naturelle de linfection à VIH Connaître les modes évolutifs de linfection à VIH et savoir les décrire Savoir décrire en détail facteurs faisant suspecter une forme grave Savoir reconnaître une forme grave 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20113

4 Objectifs pédagogiques Connaître les particularités des IO chez lenfant Savoir nommer les principales IO rencontrées chez lenfant Connaître le calendrier vaccinal 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20114

5 Le diagnostic précoce… 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20115

6 611/01/2014 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement

7 Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés DIU Bujumbura juin % % de mortalité 11/01/2014

8 DIU Bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à lenfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 11/01/2014

9 DIU Bujumbura juin Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l enfant Enfant non infecté 11/01/2014

10 DIU Bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - LADN VIH sur sang complet ou DBS - LARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité dau mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d au mois 98% 11/01/2014

11 Qui doit avoir ce test et quand ? Recommandation OMS Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 11/01/2014DIU Bujumbura juin

12 Quand rendre le résultat du test ? Recommandation OMS Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant, le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 11/01/2014DIU Bujumbura juin

13 Que faire en cas de test virologique non disponible ? Recommandation OMS Sassurer de lexposition de lenfant au VIH par une sérologie de la mère ou de lenfant Rechercher des signes présomptifs dinfection sévère 11/01/2014DIU Bujumbura juin

14 Critères présomptifs dinfection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur : 1. lenfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive Lenfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 11/01/2014DIU Bujumbura juin

15 Analyse des signes présomptifs dinfection sévère En cas de présence des signes présomptifs – Mettre en route le TARV – Confirmer le diagnostic dès que possible Sérologie à 9 mois Sérologie à 18 mois 11/01/2014DIU Bujumbura juin

16 DIU Bujumbura juin Principaux modes de transmission du VIH/sida chez lenfant Transmission mère – enfant ( dont lallaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages, scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 11/01/2014

17 Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* 11/01/2014DIU Bujumbura juin * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e

18 Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Années à partir de la randomisation Stade 2 Stade 3 Stade 4 Proportion de survinants 18DIU Bujumbura juin /01/2014

19 DIU Bujumbura juin 2011 Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez ladulte Primo Infection Stade II et III Stade IV Stade I CV CD4 1911/01/2014

20 DIU Bujumbura juin Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : Mois de vie Charge virale plasmatique 14 11/01/2014

21 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement 11/01/2014DIU Bujumbura juin % décès

22 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et de la CV chez les enfants sans traitement 11/01/2014DIU Bujumbura juin % décès

23 DIU Bujumbura juin Clinique : principaux modes évolutifs de lenfant La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 3 modes évolutifs principaux 11/01/2014

24 DIU Bujumbura juin Clinique : principaux modes évolutifs de lenfant 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant lâge de 1 an ( 5 à 15 %) 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis dune dégradation rapide de létat clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 11/01/2014

25 DIU Bujumbura juin Formes cliniques de lenfant VIH + Contamination intra utérine Délai dapparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai dapparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Progresseurs rapidesprogresseurs intemédiaires 11/01/2014

26 DIU Bujumbura juin Progresseurs rapides (Forme grave de lenfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de lenfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 11/01/2014

27 DIU Bujumbura juin Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : autour de laccouchement Existence dune forme clinique sévère (OMS 4) Taux bas de CD4 (< 200 / mm 3 ) (Antigénémie p24 positive) Charge virale élevée ( > copies/ml) 11/01/2014

28 DIU Bujumbura juin Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez lenfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) Lapparition précoce dune IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce ( < 25% ) Lexistence de certains sous type dont « o » 11/01/2014

29 DIU Bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de lencéphalopathie VIH 3.Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4.Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 11/01/2014

30 DIU Bujumbura juin Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de lenfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 11/01/2014

31 DIU Bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de lévolution, 2 ordres de manifestations vont sintriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 11/01/2014

32 DIU Bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de limmaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr, diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 11/01/2014

33 DIU Bujumbura juin Forme usuelle de lenfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 11/01/2014

34 DIU Bujumbura juin Forme usuelle de lenfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 5.Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 6.Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 7.Retard de croissance 8.Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 11/01/2014

35 Définition dune IO Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 11/01/2014DIU Bujumbura juin

36 DIU Bujumbura juin 2011 Différence entre les adultes et les enfants La survenue dune IO chez lenfant témoigne plus souvent dune primo infection que dune réactivation. LIO survient à une période où le système immunitaire est immature La présentation clinique est souvent différente de celle de ladulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez lenfant) 11/01/201436

37 DIU Bujumbura juin 2011 Difficultés diagnostiques chez lenfant Incapacité à décrire les symptômes Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 11/01/201437

38 DIU Bujumbura juin 2011 Principales infections opportunistes de lenfant Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies Candidose Varicelle/zona tuberculose Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Infection à Mycobactéries atypiques Toxoplasmose Cryptococcose CMV 11/01/201438

39 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIHEnfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an1 – 5 ans> 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

40 Posologies quotidiennes de SMX/TMP * Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml2 cp½ cp_ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml4 cp1 cp½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _2 cp1 cp En 1 prise par jour 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

41 DIU Bujumbura juin 2011 Vaccinations recommandées par lOMS vaccinasymptomatiquesymptomatiquedate BCGouinonnaissance DTPoui 6, 10, 14 semaines Polio oraloui 0, 6, 10, 14 semaines Rougeoleoui 6 et 9 mois Hépatite Boui Naissance, 1 et 6 mois Fièvre jauneouinon Faire si possible les vaccins anti pneumococciques et anti haemophilus B 11/01/201441

42 11/01/2014DIU Bujumbura juin


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