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Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique.

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1 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives Dr Gilles RAGUIN, ESTHER

2 XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré navoir aucun conflit dintérêt. Déclaration conflit dintérêt

3 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ 3 ESTHER est présent dans 18 pays et >180 sites de traitement Asie Afrique Morocco Mali Maroc Senegal Liberia Cote dIvoire Ghana Burkina Faso Togo Benin Central African Republic Niger Cameroon Chad GabonBurundi Cambodia Laos Vietnam

4 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Pourquoi avons-nous besoin de plus de charge virale dans les pays à faibles ressources? Proportion de pays dAfrique subsaharienne avec un accès à la CV VIH en routine=6% (UNAIDS, 2009)

5 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Couverture ARV dans les pays à faibles ressources, décembre 2008 Geographical regionEstimated number of people receiving ARV therapy Estimated number of people needing ARV therapy Antiretroviral therapy coverage Sub-Saharan Africa % Latin America and the Caribbean % East, South and South-East Asia % Europe and Central Asia % North Africa and the Middle East % Total [3.7–4.4 million] [8.6–10 million] 42% [40–47%]

6 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Pourcentage cumulé de patients débutant un traitement de 2 nd ligne = échec 3 % par an

7 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ PARCE QUE..... Les critères cliniques et immunologiques déchec thérapeutique de lOMS ne sont pas bons, résultant en switch trop précoces ou trop tardifs de la première ligne vers la seconde ligne. AIDS 2009; 23: : Dans une étude récente, menée en South Africa, la sensibilité des critères immunologiques et cliniques pour détecter un échec virologique était de 21% et 15%, la spécificité de 95% et 88%. Mee P. AIDS 2008; 22: Selon les études, entre 30% et 50% des patients en échec immunologique ont une CV indétectable et sont switchés inutilement, TROP TOT. Van oosterhout JJ. Trop Med Int health 2009)( Hosseinipour MC, Curr HIV/AIDS Rep, May 2010 Inversement, 20-30% des patients sans critères déchec clinique ou immunologique sont en échec virologique et seront switchés TROP TARD, alors que les résistances se seront accumulées et rendront plus incertaine lefficacité dune seconde ligne. Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF cohort, Pujades, CROI 2010) La mesure de la CV augmente la survie et, dans la plupart des pays, est coût efficace ( kimmel, JAIDS, 2010;54:258)

8 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Les Recommendations OMS 2010 Phase of HIV managementRecommendésouhaitable Au diagnostic de HIVCD4HBsAg, ?HCV test Pre ARTCD4 (6 monthly)Charge Virale Au démarrage des ARVCD4 Hb pour AZT Tests Rénaux pour TDF Sous ARTCD4Charge Virale Lors dun échec cliniqueCD4Charge Virale Lors dun échec immunoCharge Virale Seuil de CV > 5000 copies /ml pour définir un échec virologique

9 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ tests de laboratoire Soins de santé Primaire District Niveau Régional ou central Dépistage HIV Test de confirmation HIV-+ Hémoglobine+ NFS- CD4 (nombre et %)- Test de grossesse+ ALAT- Biochimie-- Tests de diagnostic pour IO et co infections Ziehl pour TB, frottis paludisme+ Examen du LCR- Diagnostic HBV, HCV, cultures, PCP, autres IO, IST -+ Charge Virale?? Selon le niveau de pyramide sanitaire

10 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Technologies de CV et niveau de soins Niveau de pyramide sanitaireTechniques de charge virale Laboratoire tertiaire de référence Méthodes moléculaires basées sur la PCR Roche Amplicor Roche Taqman Abbott RealTime Nuclisens EASYQ (Siemens) Biomerieux Techniques maison (Biocentric) Exavir? (RT) Niveau SecondairePCR? Exavir? Niveau PrimaireTests de Point of care (POC)? Collection et transport sur DBS?

11 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plateformes commerciales de mesure de la Charge virale disponibles sur le marché Roche > 56% Abbott = 5% BioMerieux 18% Siemens 21%

12 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Techniques maison Ce sont des systèmes ouverts Ce sont des systèmes ouverts Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de machines Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de machines Basées sur une technologie en temps réel Basées sur une technologie en temps réel Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2) Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2) Adaptables à dautres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB) Adaptables à dautres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB) Moins chers (9-12 ) Moins chers (9-12 ) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès des bailleurs Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès des bailleurs Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR) Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)

13 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ DBS et tests de Point of care DBS pour les centres de PEC décentralisés? Ou technologies Point of Care? Cest rapide: Résultat en minutes Cest facile: peu de qualification, prélèvement au bout du doigt Cest une machine portable et autonome, pas besoin dun laboratoire spécialisé Stable et indépendant de la température Ce ne sera pas cher Mais: Ça ne peut pas faire de gros volumes La sensibilité est moins bonne ( copies/ml) Cela doit être validé et testé sur le terrain Cela nest pas encore disponible: 2011?

14 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ la charge virale HIV est faisable sur papier buvard (DBS) DBS 50 l ARN Extraction MiniMAG Amplification/Quantification kit Biocentric /MiniOpticon Exemple avec le kit Biocentric Limite: extraction longue et sensibilité inférieure (seuil à copies/ml)

15 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

16 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Nouvelles technologies de CV: Exemples en développement NIH funded Benson/Schooley Cepheid, SAMBA, Alere, CIGHT, Iquum Liat, Micronics DxBox, Wave 80 ESCAPE-20 La plupart sont au stade de preuve de concept Pas encore testés sur le terrain

17 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Les conditions de mise en place de la mesure de CV Un choix technique approprié au contexte Une méthodologie de validation et de contrôle de qualité appropriée Un programme dAssurance Qualité approprié (EQA) Un contrôle de la qualité du rendu des données Une maîtrise de linterprétation et de son usage aux sites cliniques de PEC Une homologation et une éligibilité auprès des bailleurs et des autorités nationales

18 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Les difficultés de mise en place dans les pays à faibles ressources Les contextes varient au sein des pays Les ressources manquent: fonds, laboratoires, équipements et staff qualifié Autres difficultés: Coupures de courant, Circuits logistiques inefficients Sites périphériques non équipés du minimum Déficit de formation aux bonnes pratiques de laboratoire et à la gestion de laboratoire Faible présence des distributeurs et difficultés de maintenance Faible disponibilité et coût élevé de lEQA

19 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ 1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! mais 19 Site Type de machine à CV Commentaires Hôpital laquintinie de DoualaABBOT m2000RT0Non fonctionnel car pas de réactif Hôpital Régional de LIMBE MASTER CYCLEUR EPPENDORF PCR des infections opportunistes, peut évoluer vers CV classiques de suivi des PVVIH, en cours dinstallation. Hôpital Général de DoualaCA ROCHE En installation des accessoires depuis…1an et 1/2 Hôpital Régional De GarouabDNA ROCHEInutilisé faute de demande Centre Hospitalier ESSOS YaoundéABBOT m2000RT0 livrée fin avril 2010, non installée Hôpital Régional de BertouaCA ROCHE Neuf, jamais mis en service depuis 1an Hôpital Régional de BafoussamCA ROCHE AUCUNE DES 7 MACHINES DISPONIBLES NEST FONCTIONELLE Mais 4 machines opérationnelles dans les labo de recherche!

20 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Comparison des prix des ARV de 1ère, 2ème et 3ème ligne, Juillet 2010 (source:,

21 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ PROJET PASCAL PASCA L PA rtnership for SC aling up A ccess to viral Load testing in resource-constrained settings

22 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Conformément à la mission dUNITAID : Réduire le coût des équipements et tests de CV en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts) Réduire le coût des équipements et tests de CV en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts) Favoriser linnovation Favoriser linnovation Améliorer laccès, en volume et en qualité, et le bon usage de la CV dans les pays à faibles ressources Améliorer laccès, en volume et en qualité, et le bon usage de la CV dans les pays à faibles ressources Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référence Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référence Objectifs du projet PASCAL

23 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Systèmes Ouverts Réactifs+ConsommablesRéactifs+ConsommablesEquipements pour NA extraction Equipements Equipements pour Amplification et Détection Différents types de distributeurs organisés en réseaux Formation Maintenance Hot-line Formation Maintenance Hot-line Qualité controle Exemple : H1N1

24 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Conclusions La mesure de la CV permet de détecter tôt la mauvaise observance et les echecs thérapeutiques, donc de préserver les options thérpeutiques ultérieures Le nbre de patients en échec de traitement est grossièrement surestimé en absence de CV Laccès à la CV améliore la rétention et la survie Des technologies alternatives de mesure de la CV sont nécessaires pour les PFR : adaptées à la décentralisation, faciles dutilisation, moins coûteuses, robustes, modulaires


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