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Manifestations neurologiques au cours de linfection VIH DIU Bujumbura Médecins promotion 6 Session 1, 22 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes.

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1 Manifestations neurologiques au cours de linfection VIH DIU Bujumbura Médecins promotion 6 Session 1, 22 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

2 Plan 1. Sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement

3 Plan 1. Sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement

4 6 types de manifestations cliniques 1. Sémiologie neurologique

5 Syndrome méningé Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie Kernig, Brudzinski Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura 1. Sémiologie neurologique

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7 Troubles de conscience Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier labsence de signe de focalisation 1. Sémiologie neurologique Importance dune ponction lombaire

8 Déficit dun hémicorps Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel Liées à une atteinte cérébrale 1. Sémiologie neurologique

9 Signes neurologiques centraux Tomodensitométrie Normale Ponction lombaire Cryptococcose Tuberculose CMV Syphilis Lymphome … Anormale Avec prise de contraste VIH CMV Cryptoccoque Type abcès Toxoplasmose (lésions multiples) Lymphome (lésion unique) Autres abcès Sans prise de contraste LEMP Encéphalopathie VIH CMV

10 Déficit moteur des membres Paraplégie Tétraplégie Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++ Tuberculome Cryptocoque Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome 1. Sémiologie neurologique

11 Perte de sensibilité des pieds Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs Neuropathie périphérique 1. Sémiologie neurologique

12 Manifestations psychiatriques Par atteinte directe du cerveau 1. Sémiologie neurologique

13 Importance du diagnostic utile +++

14 Plan 1. Introduction à la sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement

15 Toxoplasmose cérébrale Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau Si CD4 < 100/mm 3 : Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%) 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

16 Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à linverse du lymphome

17 Si déficit moteur focal: Toxoplasmose Traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

18 Toxoplasmose cérébrale: traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement dattaque : 6 semaines

19 Cryptococcose neuro-méningée Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de létat général Si CD4 < 50/mm 3 : Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

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21 LCR, coloration à lencre de Chine

22 Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

23 Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Diagnostic LCR Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intra- crânienne

24 Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Traitement dattaque anti-infectieux Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation ± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement dattaque : 12 semaines Alternative Fluconazole à fortes doses 800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

25 Le traitement de lHTIC P LCR > 250 mm deau Une ponction évacuatrice de cm3/j Jusquà à 200 mm deau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

26 Cryptococcose neuro-méningée 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois Évolution sous traitement dentretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi Traitement ARV dès la fin du traitement dattaque

27 Tuberculose Trois types datteinte: Méningite tuberculeuse: Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

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29 Tuberculose Trois types datteinte: Méningite tuberculeuse: Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose Mal de Pott: Douleur dans le dos Fièvre Paraplégie 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

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31 Rétinite à CMV (Cytomégalovirus) Profonde immunodépression Réactivation du CMV Cécité par destruction des cellules de la rétine 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Fond dœil normal Rétinite à CMV

32 Autres infections opportunistes Beaucoup ++++ La plupart très difficilement traitable: Encéphalite CMV VZV: aciclovir IV Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau psychiatrique et déficitaire Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

33 Neuro-syphilis Sans doute plus fréquente quon ne le croit Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR Traitable Manifestations liées aux infections opportunistes

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37 Diagnostics utiles ? 2. Manifestations liées aux infections opportunistes

38 Plan 1. Introduction à la sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement

39 Atteinte centrale Encéphalite VIH Stade avancé de la maladie Syndrome démentiel progressif Traitement anti-rétroviral Risque de séquelles Manifestations liées au VIH lui-même

40 Atteinte périphérique Atteinte des nerfs par le virus Stade avancée de la maladie, charge virale élevée Favorisée par: Age avancé Dénutrition et carences Alcoolisme Risque de séquelles Manifestations liées au VIH lui-même

41 Stades avancés de la maladie Séquelles ARV Etat nutritionnel 3. Manifestations liées au VIH lui-même

42 Plan 1. Introduction à la sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement

43 Atteinte neuro-musculaire AZT (zidovudine) +++ Symptômes: Douleur musculaire Faiblesse musculaire Evolution chronique Arrêt AZT Manifestations liées au traitement

44 Atteinte nerfs périphériques (1) d4T (Stavudine) +++ AZT ddi (Didanosine) INH (isoniazide) Symptômes: Paresthésies (fourmillement dans les pieds) Bilatérales et symétriques Perte des réflexes 4. Manifestations liées au traitement

45 Atteinte nerfs périphériques (2) Facteurs favorisant: Alcoolisme Carence vitaminique Diabète Traitement: Arrêt des médicaments en cause Arrêt alcool Vitamines Antalgiques 4. Manifestations liées au traitement

46 Jouons un peu !

47 Alfred, 25 ans Diagnostic séropositivité VIH 1 il y a 2 ans à loccasion dune urétrite Le patient na pas cru au résultat positif et ne sest pas fait suivre Marié, 4 enfants Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal Hémiparésie gauche depuis deux semaines

48 Examens clinico-biologiques Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm 3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

49 Quelle est à votre avis lorigine de sa crise convulsive ? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments ulcération chronique = herpès génital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm 3, donc de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste sévère Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose…

50 Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi dun traitement dentretien Si non disponible: cotrimoxazole Traitement de lœdème cérébral si nécessaire;: corticoïdes en bolus Amélioration attendue en 7 à 10 jours

51 Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

52 Sidonie, 26 ans Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3 Pas dargent pour venir faire le suivi Est hospitalisée pour AEG (33 kg) Fièvre modérée Céphalées ++ Troubles du comportement

53 Sidonie, suite Que recherche t-on particulièrement à lexamen clinique ? En labsence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ? Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

54 Sidonie, suite Résultats de la PL 100 cellules/mm 3 Prédominance de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protéinorachie 0,90 g/L Coloration de Gram négative Que fait-on ?

55 Sidonie, suite Essayer dobtenir la coloration à lencre de Chine Débuter le traitement de la cryptococcose Amphotéricine 25 mg/j IV Mesure de la pression du LCR Ponction soustractive si > 250 mm H 2 O Modalités de surveillance PL Signes neurologiques Créatininémie

56 Sidonie, suite et fin Quand débuter le traitement ARV ? Quelles molécules proposer ?

57 René, 35 ans Séropositivité connue depuis 5 ans Pas de suivi Alcoolisme +++ Troubles de la mémoire qui sinstalle depuis 6 mois

58 Michel, 42 ans Séropositivité connue depuis 5 ans Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans) Alcoolisme, diabète mal équilibré Troubles de la mémoire qui sinstalle depuis 6 mois Fourmillement dans les deux pieds

59 Messages clés Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose Céphalées +++ et altération état général: cryptococcose Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH Fourmillement: ARV, VIH


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