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Cas cliniques Insuffisance veineuse Dr Christiaens Cardiologie CHU Poitiers.

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1 Cas cliniques Insuffisance veineuse Dr Christiaens Cardiologie CHU Poitiers

2 Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel dembolie pulmonaire. 1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ? 2. Que vous apporte lexamen clinique ? 3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez vous ? 4. quel traitement ?

3 Réponses cas n°1 1. insuffisance veineuse chronique (symptomatologie évocatrice, profession exposée, antécédent familiaux éventuels, chauffage par le sol ? oestro-progestatifs ?)

4 Principaux facteurs de risque des varices –lâge –le sexe féminin –une prédisposition familiale –le surpoids –la sédentarité –lexposition à la chaleur –le port de chaussures trop hautes ou trop plates ou de vêtements trop serrés –Les professions qui exigent de travailler longtemps en position debout (vendeuses, coiffeuses, infirmières, hôtesses de lair) augmentent aussi la probabilité de développer des varices

5 La fréquence des varices, qui est denviron 35 % chez les personnes en activité, sélève à 50 % à 60 % après la retraite Les données des enquêtes épidémiologiques laissent ainsi penser quune femme sur deux développera des varices au cours de sa vie contre seulement un homme sur quatre. Cette différence entre les deux sexes sexplique par linfluence favorisante quexercent à ce niveau les hormones féminines comme les estrogènes et la progestérone. La tonicité musculaire de la paroi veineuse est globalement moins bonne chez les femmes que chez les hommes, fréquence accrue de déséquilibre entre vitamine E et acides gras poly-insaturés.

6 Les phlébalgies sont des douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout, saphène ventrale ou antérieure, creux poplité. Ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse. Des sympathalgies veineuses sont décrites, pouvant prendre l'aspect d'élancement, de paresthésies sur un trajet veineux. Possibilité de crampes en cas dincontinence valvulaire. Syndrome des jambes sans repos dans lequel la stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire.

7 Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel dembolie pulmonaire. 1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ? 2. Que vous apporte lexamen clinique ? 3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez vous ? 4. quel traitement ?

8 Réponses cas n°1 2. discrets oedèmes vespéraux prémalléollaires, varices (saphène interne, saphène externe ou non systématisées, uni ou bilatérales). –Les oedèmes de varices essentielles sont modérés et intermittents : fin de journée, disparaissant après une nuit de repos. Ils peuvent représenter le signe isolé d'une IVC débutante. Ils s'accompagnent d'une sensation de gonflement et de tension.

9 Apport de lexamen clinique Recherche de pouls périphériques et des souffles vasculaires. Analyse de la statique plantaire Manœuvres cliniques : –Schwartz : patiente debout, une main tapote la veine et lautre main cherche à percevoir la propagation des tapotements sur le trajet de la veine en amont (plus bas) –Trendelenburg : patiente couchée, surélévation du mb inférieur pour le « vider », pose dun garrot moyennement serré sur la racine du membre puis la patiente se lève. Normalement les veines superficielles se replissent de bas en haut et la levée du garrot ne change rien. Si la levée du garrot entraîne un remplissage rapide des veines il existe une incontinence saphène interne –Manœuvre des garrots étagés : idem pour les incontinences veineuses segmentaires

10 Manœuvre de Schwartz

11 Manœuvre de Trendelenburg

12 Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel dembolie pulmonaire. 1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ? 2. Que vous apporte lexamen clinique ? 3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez vous ? 4. quel traitement ?

13 Réponses cas n°1 Echo Doppler veineux des membres inférieurs Recherche insuffisance veineuse profonde valvulaire (primitive ou séquelle de phlébite) ou rarement agénésie valvulaire

14 Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel dembolie pulmonaire. 1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ? 2. Que vous apporte lexamen clinique ? 3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez vous ? 4. quel traitement ?

15 Réponses cas n°1 rôle très discuté des veinotoniques, rôle ++ des règles hygiénodiététiques et de la contention veineuse La sclérothérapie : –Varice sur un tronc saphène, Sclérose des perforantes qui peuvent entretenir des récidives variqueuses. –Varices des collatérales des troncs saphènes, après s'être assuré que les varices ou reflux des systèmes ci-dessus aient été préalablement traités. –Veinules, varicosités, télangiectasies Le stripping, : –sous anesthésie locale ou générale, de la grande ou de la petite saphène + ligature des perforantes incontinentes Autres techniques : la phlébectomie ambulatoire, la cryochirurgie, la cryosclérose.

16 Cartographie veineuse avant stripping Sclérothérapie

17 Cas n°2 une femme de 60 ans vous consulte pour un prurit localisé de la jambe droite avec des troubles trophiques localisés avec rétraction cutanée en guêtre. Absence de douleurs à la marche ou de signe dinsuffisance cardiaque. Les pouls périphériques sont perçus. Notion de phlébite 30 ans auparavant alors quelle était enceinte. –1. arguments en faveur dune dermite ocre ? –2. conduite à tenir ? –3. quelques semaines plus tard apparaît un ulcère de jambe droite, quelle est votre conduite à tenir ? –4. Sur la jambe gauche il existe une volumineuse varice. En cas dhémorragie par traumatisme sur cette varice quelle est la conduite à tenir ? –5. quelle est la fréquence de survenue dune insuffisance veineuse chronique après une phlébite ?

18 Réponses cas n°2 1. antécédent de phlébite homolatérale et signes cliniques: ( La dermite ocre, purpurique et pigmentée est liée à l'extravasation sanguine avec dépôts pigmentaires. Elle débute à la partie inférieure et interne de la jambe. Elle peut être précédée de prurit ). pouls distaux perçus

19 Réponses cas n°2 2. bilan clinique : recherche dautres signes dinsuffisance veineuse, bilan écho-Doppler veineux. Privilégier le repos avec les jambes surélevées, port dune contention veineuse élastique, marche active, éviter la station debout prolongée.

20 Réponses cas n°2 3. vérifier SAT, VAT. Désinfection locale +/- détersion. Pansements locaux avec corps gras, vérifier labsence dartérite distale. 4. surélévation du membre, compression locale. Dans un deuxième temps, traitement chirurgical ou par sclérothérapie % 5 à 10 ans après une thrombose veineuse profonde

21 Télangiectasies Les télangiectasies correspondent à des dilatations permanentes de petits vaisseaux, capillaires, artérioles ou veinules. Elles dessinent de petites lignes rouges ou violettes sous la peau, de quelques millimètres à quelques centimètres de long, qui peuvent reproduire laspect dun réseau en étoile ou dune toile daraignée

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23 Insuffisance veineuse / classification de lANDEM Classification basée sur la sévérité clinique : Classe 0 : absence dIVC, membre inférieur ou sujet asymptomatique (+/- varices) IVC mineure (classe 1) avec des signes fonctionnels (varicosités malléolaires ou plantaires, œdème vespéral de cheville, piqueté de dermite à la cheville) IVC modérée ou sévère (classes 2 et 3) avec des troubles trophiques manifestes (dermohypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés)

24 Reflux veineux en Doppler

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