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6 èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest Les 17 et 18 JUIN 2011 Hôtel Mercure Majestic LA BAULE SCA ST - Les.

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1 6 èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest Les 17 et 18 JUIN 2011 Hôtel Mercure Majestic LA BAULE SCA ST - Les recommandations européennes 2011 ont-elles ou vont-elles évoluer ? Hervé Le Breton Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique, CHU Rennes

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3 2007

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5 1) Stratégie invasive versus conservatrice

6 Table 4 Classe I Stratégie invasive versus conservative 1. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans lintention de proposer une revascularisation) est indiquée en cas dangor réfractaire, dinstabilité hémodynamique ou rythmique (sans co-morbidités sérieuses ou contre-indications à de telles procédures). (Level of Evidence: B) 2. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans lintention de proposer une revascularisation) est indiquée chez les patients stables à risque élevé dévénements cliniques. (Level of Evidence: A) ACC / AHA 2011

7 Recommandations européennes 2007 INVASIVE PRECOCE (<72 heures) Elevation de la troponine dynamic ST or T-waves changes (symptomatic or silent) ( 0,5 mm) Diabète Dysfonction rénale (DFG < 60ml/mn/1.73m2) FEVG < 40% Angor précoce post infarctus Antécédant dinfarctus du myocarde ATC < 6 mois ou pontage Score de risque GRACE intermédiaire ou élevé

8 Table 4 Classe IIa Stratégie invasive versus conservative Il est raisonnable de choisir une stratégie invasive précoce (dans les 12 à 24 heures suivant ladmission) plutôt quune stratégie invasive retardée chez de patients stables à haut risque. Chez les patients « pas à haut risque » une approche invasive retardée est aussi raisonnable (Level of Evidence: B) ACC / AHA 2011

9 Table 4 Classe III Stratégie invasive versus conservative 1. Une stratégie invasive précoce nest pas recommandée chez des patients avec des co-morbidités sévères (cancer, insuffisance respiratoire, hépatique…) chez les quels le risque de la revascularisation risque de dépasser le bénéfice attendu (Level of Evidence: C) 2. Une stratégie invasive précoce nest pas recommandée chez les patients avec douleur thoracique et une faible probabilité de SCA (Level of Evidence: C) 3. Une stratégie invasive précoce ne doit pas être proposée à un patient qui refusera tout geste de revascularisation au décours (Level of Evidence: C) ACC / AHA 2011

10 2) Traitement antiagrégant plaquettaire… moins « facile »…

11 Laspirine doit être administrée dès que possible après ladmission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à ladmission (A) Choix du second antiagrégant associé à laspirine: Recommandations européennes 2007 Une dose de charge de 300 mg de clopidogrel pour tous les patients suivie dune dose dentretien de 75 mg (I-A) Chez les patients chez lesquels on envisage une stratégie invasive / ATC, une dose de charge de 600 mg peut être utilisée pour obtenir une inhibition plus rapide de la fonction plaquettaire (IIa-B) Table 2 Classe 1 ACC / AHA 2011

12 Arrivée du Prasugrel EFIENT® Deuxième problème (merci Stephen…) The inclusion criteria for patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction were: ischemic symptoms lasting 10 minutes or more and occurring within 72 hours before randomization a TIMI risk score of 3 or more and either ST-segment deviation of 1 mm or more or elevated levels of a cardiac biomarker of necrosis. Les critères dinclusion de létude… Premier problème (merci Stephen…) Les patients devaient ne pas avoir reçu de Clopidogrel pour être randomisés…

13 Arrivée du Prasugrel EFIENT® Troisième problème (merci Stephen…) Une randomisation après la coronarographie … Since the protocol was designed as a trial of patients with acute coronary syndromes who were undergoing PCI, the coronary anatomy had to be known to be suitable for PCI before randomization in all patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction

14 Laspirine doit être administré dès que possible après ladmission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à ladmission (A) Choix du second antiagrégant associé à laspirine: - Avant langioplastie: Clopidogrel (B) Un anti GPIIbIIIa (A): Eptifibatide ou tirofiban à privilégier - Au temps de langioplastie Clopidogrel si non débuté avant langioplastie Prasugrel (B) Un anti GPIIbIIIa (A) Table 2 Classe 1 ACC / AHA 2011

15 Lutilisation des anti GPIIbIIIa en amont de la salle de cathétérisme peuvent être discutée chez les patients à haut risque, déjà sous aspirine – thyénopyridine, pour lesquels une stratégie invasive est décidée, tels que ceux avec une Tn élevée, un diabète, un sous décalage du ST et qui ne sont pas à risque élevé de saignement (B) Classe IIb ACC / AHA 2011 Utilisation des anti GPIIbIIIa ESC 2010

16 N Engl J Med 2009 (May 21); 360: EARLY ACS

17 9492 patients randomisés entre Mai 2004 et Aout 2008 (patients « à risque ») Administration précoce en routine deptifibatide (integrilin®) Administration différée après langiographie, avant lATC deptifibatide (integrilin®) si jugée necessaire Coronarographie « pas avant le jour suivant » (21,4 h après randomisation) n = 4722 n = 4684 (# 37% sous eptifibatide) EARLY ACS

18 p=0,079 Evènements à 30 jours p=0,46 p=0,073 p=0,065 p=0,015 EARLY ACS

19 ESC 2011 ???? Laspirine doit être administrée dès que possible après ladmission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à ladmission (A) Choix du second antiagrégant associé à laspirine: Patient à faible risque hémorragique ( 60 kg, pas dATCD dAVC, pas daffection à risque hémorragique, pas dAVK, score de risque hémorragique faible) Prasugrel 60 mg per os puis 10 mg / jour Patient à risque hémorragique élevé : Clopidogrel dose de charge dau moins 300 mg (300 mg supplémentaire en salle de coro si patient dilaté)

20 Prasugrel 60 mg peut être considéré pour une administration précoce dès la présentation si une angioplastie est planifiée, avant que lanatomie coronaire ne soit connue, si le risque hémorragique est faible et le pontage peu probable (C) Classe IIb ACC / AHA 2011 Administration « précoce » du prasugrel pour les américains…

21 ACCOAST

22 Prise en charge des patients classés à « bas risque » à ladmission et « secondairement » classés à « haut risque » ??? (Tn élevée lors du 2 ème dosage) ? Les laisser sous Clopidogrel et leur faire un test VASP… Switcher au prasugrel avec ou sans dose de charge ? Autre proposition ?

23 Chez les patients avec antécédent dAVC ou dAIT chez lesquels une angioplastie est programmée, le prasugrel est potentiellement dangereux (B) Table 2 Classe III: harm Thiénopyridine et ATCD dAVC ou dAIT ?

24 Chez les patients dilatés dans le cadre dune stratégie invasive, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel suivie dune dose dentretien de 150 mg pendant 6 jours, puis 75 mg / j, peut être raisonnable chez des patients non considérés comme à risque hémorragique élevé (B) Table 2 Classe IIb ACC / AHA 2011 Quelles doses de clopidogrel ?

25 La durée et la dose dentretien de thyénopyridine ? Chez les patients dilatés, clopidogrel 75 mg / j ou Prasugrel 10mg/j pendant au moins 12 mois (B) Si le risque de saignement dépasse le bénéfice attendu, un arrêt plus précoce doit être discuté © Table 2 Classe 1

26 Table 3 Classe IIa 1. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de langiographie, il est raisonnable dadministrer un anti GPIIbIIIa (abciximab, eptifibatide, ou tirofiban) si celui-ci na pas été administré avant langiographie, Particulièrement chez les patients à Tn élevée ou chez les autres patients à risque élevé (Level of Evidence: A) 2. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de langiographie, il est raisonnable domettre lutilisation IV dun anti GP IIb/IIIa si la bivalirudine a été choisie comme anticoagulant et si le patients a reçu au moins 300 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant le (Level of Evidence: B) Utilisation des anti GPIIbIIIa chez les patients dilatés (1)

27 Pour les patients pour lesquels une stratégie « conservatrice » est décidée, le clopidogrel (dose de charge puis dose dentretien) doit être associée à laspirine et au traitement anticogulant dès que possible après ladmission, maintenu pendant au moins un mois (B) et idéalement jusquà un an. Table 2Classe 1 ACC / AHA 2011 Gestion des patients à « bas risque » stratégie non invasive

28 Patients pour les quels une stratégie « conservatrice » initiale a été décidée, sans récidive ischémique, insuffisance cardiaque, arythmie « sérieuse », un « strest test » doit être réalisé (B) a. Si après le stress test, le patient nest pas classé comme bas risque, une angiographie doit être réalisée (Level of Evidence: A) b. Si après le stress test, le patient est classé comme bas risque 1. Continuer ASA indéfiniment (Level of Evidence: A) 2. Continuer clopidogrel pour au moins un mois et idalement 1 an (Level of Evidence: B) 3. Arrêter lanti GP IIb/IIIa inhibitor iv si avait été débuté (Level of Evidence: A) 4. Continuer lHNF 48 heures (Level of Evidence: A) ou administrer de lenoxaparine (Level of Evidence: A) or du fondaparinux (Level of Evidence: B) pour la durée de lhospitalisation / jusquà 8 jours. Gestion des patients à bas risque – stratégie non invasive Table 3 Classe I

29 2) Traitement anticoagulant

30 Patients dilatés Arrêter lanticoagulant après langioplastie dans les cas non compliqués (Level of Evidence: B) Table 3 Classe I

31 En conclusion Stratification du risque : peu de changements Gestion du traitement plaquettaire oral: difficile si respect des protocoles validés (et je nai pas parlé du Ticagrelor, Brilinque®). Gestion des anti GPIIbIIIa : surtout en salle de cathétérisme Gestion des anticoagulants : 4 molécules à votre disposition… Mieux vaut ne pas être un expert européen…

32 Merci !


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