La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC Cardiologie Journées régionales de Cardiologie 19 septembre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC Cardiologie Journées régionales de Cardiologie 19 septembre."— Transcription de la présentation:

1 Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC Cardiologie Journées régionales de Cardiologie 19 septembre 2009

2 Echocardiographie à lexercice (EE) Méthode Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche) Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche) Protocole: Paliers de 2 à 3 min Protocole: Paliers de 2 à 3 min 10 à 40W par palier 10 à 40W par palier Critères darrêt et CI: identiques à lépreuve deffort Critères darrêt et CI: identiques à lépreuve deffort Complications: Complications: 1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000) Courbe dapprentissage: 50 examens Courbe dapprentissage: 50 examens Stress physiologique et sûr Stress physiologique et sûr (dobutamine: arythmogène, inotrope positif, précharge)

3

4 Échocardiographie à lexercice: Evaluation des valvulopathies

5 Corrélation cliniqueCorrélation clinique Leurent, EJE, 2009: FEVG< 40% (N= 49) EE positives (26): Sao < (-0.04 vs cm2, p= 0.015) Sao < (-0.04 vs cm2, p= 0.015) IC et VES < IC et VES < Lancellotti, EJE, 2008: FEVG> 55% (N= 128) EE positives (60, ischémiques exclus): Gdt moyen: >17 mm Hg Gdt moyen: >17 mm Hg Réserve contractile (ΔFEVG) Réserve contractile (ΔFEVG) Rétrécissement aortique: Rao serré asymptomatique (1)

6 Valeur pronostiqueValeur pronostique Lancellotti, Circulation, 2005: FEVG nle (N= 69,15 mois) Gdt moyen > 18 mm Hg : évènements CV Gdt moyen > 18 mm Hg : évènements CV Maréchaux, Echocardiogr., 2007: FEVG> 50% (N= 50,11 mois) ΔFEVG< 0 : évènements CV ΔFEVG< 0 : évènements CV Évaluation diagnostique et pronostique Rao peu / asymptomatiques (Recos ESC 2007) Rétrécissement aortique: Rao serré asymptomatique (2)

7 Copyright ©2005 American Heart Association Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382 Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)

8 Rao asymptomatique: Evaluation à lexercice Gdt moyen= 36 mm HgGdt moyen= 63 mm Hg

9 Ennezat, Echocardiography, 2007: Rao serrés gradient bas FEVG altérée (N= 17) Dobutamine: ITV S/Ao, FEVG Dobutamine: ITV S/Ao, FEVG Exercice: FEVG, ITV S/Ao= Exercice: FEVG, ITV S/Ao= MAIS: PAS à lexercice (pas sous dobutamine) de post charge de post charge contrainte myocardique contrainte myocardique Evaluation réserve contractile Rao: EE non adéquate? Rétrécissement aortique: Rao « Low flow-Low gradient »

10 Valeur pronostique Valeur pronostique Evaluation de la réserve contractile: Evaluation de la réserve contractile: Post-effort: Lee, Heart, 2005: IM sévères asymptomatiques Δ FEVG : Facteur pronostique dysfonction VG post op Δ FEVG : Facteur pronostique dysfonction VG post op A lexercice: Lancellotti, JASE, 2008: IM 3, FEVG> 60% Δ FEVG Δ FEVG Δ pic systolique DTI Δ pic systolique DTI Δ 2D strain longitudinal Δ 2D strain longitudinal Insuffisance mitrale organique vs. sujets sains vs. sujets sains Corrélés à FEVG (post op/ lors du suivi si ttt med) Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)

11 IM organique: Evaluation à lexercice SOR= 0.21 cm2 SOR= 0.28 cm2

12 Capacités fonctionnelles corrélées à: PAPS au pic PAPS au pic Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000) Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000) du VES (Dahan, JACC, 1993) du VES (Dahan, JACC, 1993) Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997) Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997) Evaluation RM sévères peu / asymptomatiques (Recos ESC 2007) Rétrécissement mitral Corrélation clinique Corrélation clinique

13 Valeur pronostique Valeur pronostique Evaluation de la réserve contractile: Evaluation de la réserve contractile: Wahi, Heart, 2000: IAo sévères asymptomatiques Δ FEVG : Facteur pronostique dysfonction VG Δ FEVG : Facteur pronostique dysfonction VG < 4%: Se et Sp= 77% < 4%: Se et Sp= 77% Insuffisance aortique Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)

14 Échocardiographie à lexercice: Cardiopathies ischémiques

15 Historique Protocole: Protocole: ETT post effort: bicyclette, tapis roulant ETT post effort: bicyclette, tapis roulant Effort maximal ETT (le + rapidement possible…) dès 1992 dès 1992 Echocardiographie « deffort »: Echocardiographie « deffort »: Table spécifique ETT per effort au pic Utilisation récente Utilisation récente Progrès techniques: Progrès techniques: Imagerie de seconde harmonique Imagerie de seconde harmonique Agents de contraste Agents de contraste Avenir: déformation myocardique régionale: strain 2D Avenir: déformation myocardique régionale: strain 2D

16 ETT post effort vs. scintigraphie ETT post effort vs. scintigraphie Metz, JACC, 2007 : Méta analyse (3021 EE / 8008 scinti.) IDM / Décès CV: VPN= 98.4% vs. 98.8% IDM / Décès CV: VPN= 98.4% vs. 98.8% ETT post effort vs. scintigraphie vs. dobutamine: ETT post effort vs. scintigraphie vs. dobutamine: Nedeljkovic, Cardiovasc Ultrasound, 2006: N= 117 Sténose(s)> 50%: Se= 90% vs. 93% et 96% Sténose(s)> 50%: Se= 90% vs. 93% et 96% (Sp= 87% vs. 92%) (Sp= 87% vs. 92%) Beleslin, Circulation, 1994: N= 136 Sténose(s)> 50%: Se= 88% vs. 74% et 82% Sténose(s)> 50%: Se= 88% vs. 74% et 82% (Sp= 82% vs. 94% et 77%) (Sp= 82% vs. 94% et 77%) Cardiopathies ischémiques (1) Valeur diagnostique et pronostique

17 Tests ischémiques: Valeur diagnostique Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006 Sensibilité(%)Spécificité(%) Epreuve deffort 6877 ETT deffort Scintigraphie de perfusion ETT dobutamine ETT+vasodilatateur Scintigraphie+vasodilatateur Méthode de stress validée (Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)

18 EE vs ETT post effort: EE vs ETT post effort: Peteiro, Eur J Echocardiography, 2003: N= 335 CAD multi tronculaire: Se 79% vs.55% VPN 78% vs.66% CAD multi tronculaire: Se 79% vs.55% VPN 78% vs.66% Peteiro, JASE, 2004: N= 312 CAD: Se 92% vs. 77% (Sp: 78% vs. 87%) CAD: Se 92% vs. 77% (Sp: 78% vs. 87%) Shamim, JACC, 1999: EE + ETT post effort Patients et opérateurs préfèrent lEE Patients et opérateurs préfèrent lEE Cardiopathies ischémiques (2)

19 ETT au pic:ETT au pic: Garrido, Am J Cardiol, 2005: Valeur pronostique chez le diabétique (N= 214, 44 mois) EE+ RR évènement CV= 2.51 Bouzas-Mosquera, JACC, 2009: Test deffort négatif (N= 4004, 4.5 ans) EE+ RR évènement CV= 2.73 Stratification du risque sujets à risque CV? Cardiopathies ischémiques (3)

20 Cardiopathies ischémiques (4) Evaluation de la viabilité myocardique Hoffer, JACC,1999: 52 IDM (J5): EE vs. Dobu faible dose Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86% Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86% Exercice: Se 81% Sp 92% Exercice: Se 81% Sp 92% Lancellotti, JACC, 2003: 114 IDM (J6): EE + coro Détection sténoses résiduelles: Se 75% Sp 76% Détection sténoses résiduelles: Se 75% Sp 76% Se Réponse biphasique > Détérioration cinétique Viabilité (ETT M1): Viabilité (ETT M1): Réponse biphasique > réponse soutenue

21 Échocardiographie à lexercice: Insuffisance cardiaque

22 Elévation PAPS à lexercice: Bidart, JASE, 2007 Elévation PAPS à lexercice: Bidart, JASE, 2007 Résistances artérielles pulmonaires Résistances artérielles pulmonaires Débit pulmonaire ( Fonction systolique VD) Débit pulmonaire ( Fonction systolique VD) Pression OG Pression OG Sujet sain: PAPS minime ( athlètes): Bossone, JACC, 1999 Sujet sain: PAPS minime ( athlètes): Bossone, JACC, 1999 Pression artérielle pulmonaire (1)

23 IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007 IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007 PAPS indépendante PAPS de repos Dyspnée deffort Dyspnée deffort FEVG au pic (réserve contractile) FEVG au pic (réserve contractile) IM (ΔVR) au pic IM (ΔVR) au pic IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009 IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009 Age, Sexe féminin Age, Sexe féminin Limitation fonctionnelle Limitation fonctionnelle PAS PAS Vmax IT au repos Vmax IT au repos E/Ea E/Ea Pression artérielle pulmonaire (2) Corrélées à la PAPS au pic (> 60 mm Hg) Corrélées à une PAPS > 50 mm Hg à 50W

24 HTAP: Recherche HTAP à lexercice: HTAP: Recherche HTAP à lexercice: Cardiopathies congénitales Cardiopathies congénitales CIA (Oelberg,Chest, 1998) TGV, Fallot, Ebstein (Kaplan, Am Heart, 1994) BPCO (Himelman, Circulation, 1989) BPCO (Himelman, Circulation, 1989) Sclérodermie et dysimmunités (Collins, EJE, 2006) Sclérodermie et dysimmunités (Collins, EJE, 2006) Sujets à risque: Apparentés HTAP I ive Sujets à risque: Apparentés HTAP I ive Pression artérielle pulmonaire (3) PAPS > témoins PAPS > témoins Corrélation capacités fonctionnelles Intérêt diagnostique évident Intérêt diagnostique évident Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique? Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique?

25 PAPS: Evaluation à lexercice

26 Profil restrictif: Peteiro, JASE, 2007 Profil restrictif: Peteiro, JASE, 2007 Capacités fonctionnelles Capacités fonctionnelles Réserve contractile Réserve contractile E/ Ea: Burgess, JACC, 2006 E/ Ea: Burgess, JACC, 2006 Corrélé aux pressions de remplissage invasives Corrélé aux pressions de remplissage invasives E/Ea > 13: Pressions : Se 73% Sp 96% E/Ea > 13: Pressions : Se 73% Sp 96% E/A vs. E/ Ea post effort: Peteiro, JASE, 2008 E/A vs. E/ Ea post effort: Peteiro, JASE, 2008 Corrélation aux SF et capacités fonctionnelles Corrélation aux SF et capacités fonctionnelles Sp > Sp > Variabilité < Variabilité < Fonction diastolique Persistant / de novo E/A E/A

27 E/Ea à lexercice vs. Pressions invasives Daprès Burgess et al., JACC, 2006

28 Incompétence valvulaire Pas danomalies structurelles Incompétence valvulaire Pas danomalies structurelles Modifications géométriques VG et anneau mitral Modifications géométriques VG et anneau mitral Déséquilibre force de fermeture/ tenting des feuillets Déséquilibre force de fermeture/ tenting des feuillets Mécanisme dynamique Mécanisme dynamique Variation à lexercice indépendante sévérité au repos Variation à lexercice indépendante sévérité au repos Ennezat, Eur Heart J, 2006 Giga, Eur Heart J, 2005 Insuffisance mitrale fonctionnelle

29 Evaluation à lexercice: Fiable et reproductible Bonne corrélation débitmétrie /PISA Variations du SOR/VR: Variations du SOR/VR: Modifications géométrie VG/appareil mitral Modifications géométrie VG/appareil mitral Distance de coaptation, surface tenting, Ø anneau mitral Distance de coaptation, surface tenting, Ø anneau mitral Index sphéricité télésystolique Index sphéricité télésystolique WMS WMS Limitation réserve contractile Limitation réserve contractile FEVG Lancellotti, JACC, 2003 FEVG Lancellotti, JACC, 2003 Pic syst. moyen DTI Kang et al., Echocardiography, 2008 Pic syst. moyen DTI Kang et al., Echocardiography, 2008 Asynchronisme VG Asynchronisme VG Insuffisance mitrale fonctionnelle (2) Giga, Eur Heart J, 2005 Lebrun, JACC, 2001 DAndrea, Eur Heart J, 2007 Lancellotti, Am J Cardiol, 2005 Lancellotti, Am J Cardiol, 2005

30 IM fonctionnelle: Evaluation à lexercice SOR= 0.19 cm2 SOR= 0.40 cm2

31 Corrélation cliniqueCorrélation clinique Limitation des capacités fonctionnelle Apparition de la dyspnée Valeur pronostique Valeur pronostique Lancellotti, Circulation, 2003: 98 CMI (19 mois) SOR 13 mm 2 = Mortalité SOR 13 mm 2 = Mortalité Ennezat, Am Heart J, 2008: 104 CMD (CMI= 54%, 20 mois) Pas de valeur pronostique Pas de valeur pronostique ? : Qualité du traitement médical (IEC, β - ) 46% CMD non ischémiques 46% CMD non ischémiques Insuffisance mitrale fonctionnelle (3) (Lebrun, JACC, 2001 Lapu-Bula, Circulation, 2002)

32 Copyright ©2003 American Heart Association Lancellotti, P. et al. Circulation 2003;108: Survival curves according to severity of MR at rest and during exercise

33 Evaluation du gradient dobstruction dynamique: Evaluation du gradient dobstruction dynamique: Maron, Circulation, 2006 : Gdt max< 50 mm Hg au repos: NYHA 2 60% gdt> 50 mm Hg post effort NYHA 2 60% gdt> 50 mm Hg post effort Evaluation de la fonction diastolique: Evaluation de la fonction diastolique: Le, Am Heart J, 2009 : Ea Ea V OG indexé V OG indexé Evaluation PAPS Evaluation PAPS Cardiomyopathies hypertrophiques Corrélés à la Pic VO 2

34 Copyright ©2006 American Heart Association Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114: Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-wave Doppler velocity through the LV outflow tract (C)

35 Démarche diagnostique classique: explorations au repos Dyspnée deffort non élucidée Dyspnée deffort non élucidée EE = Evaluation dynamique EE = Evaluation dynamique Dysfonction diastolique Dysfonction diastolique IM IM HTAP HTAP Obstruction Obstruction Dyspnée deffort: Valeur diagnostique

36 Échocardiographie à lexercice: Voies de recherche actuelles

37 Resynchronisation 30% de « non répondeurs » Réserve contractile: Réserve contractile: Lancellotti, EJE, 2009: EE pré implantation (N= 51): Corrélation VTS post CRT (-15%) / Réserve contractile Globale: FEVG 6.5%: Sp= 85.7% Se= 90% Globale: FEVG 6.5%: Sp= 85.7% Se= 90% Régionale: Δ 2D strain > 2%: Sp= 81% Se= 86.7% Régionale: Δ 2D strain > 2%: Sp= 81% Se= 86.7% IM fonctionnelle: IM fonctionnelle: Ennezat, Heart, 2006: EE post implantation: IM IM Réponse à la resynchronisation

38 Fonction diastolique: Fonction diastolique: Détorsion VG à lexercice : Tan, JACC, 2009 IC-FSP Réduite et retardée Corrélés au pic de VO 2 vs. Témoins Corrélés au pic de VO 2 vs. Témoins Couplage ventriculo artériel et élastance ventriculaire: Couplage ventriculo artériel et élastance ventriculaire: Her, Circ J., 2009: CMD vs. HTA vs. marathoniens Elastance VG/index de rigidité corrélés aux capacités fonct° Fonction ventriculaire gauche

39 Conclusion EE à proposer pour lévaluation systématique: EE à proposer pour lévaluation systématique: Rao serré asymptomatique Rao serré asymptomatique IM fonctionnelle IM fonctionnelle CMH non obstructive + SF à leffort CMH non obstructive + SF à leffort Réserve contractile et valvulopathies Réserve contractile et valvulopathies Dysfonction VG latente révélée à lexercice Dysfonction VG latente révélée à lexercice Dyspnée deffort non élucidée Dyspnée deffort non élucidée Dysfonction diastolique et HTAP dynamiques Dysfonction diastolique et HTAP dynamiques EE et cardiopathie ischémique? EE et cardiopathie ischémique? Alternative valable au stress pharmacologique Sélection stricte des sujets: niveau deffort, échogénicité Validation nécessaire de lETT per effort Validation nécessaire de lETT per effort Sévéritédynamique


Télécharger ppt "Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC Cardiologie Journées régionales de Cardiologie 19 septembre."

Présentations similaires


Annonces Google