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Le haut risque cardiovasculaire Comment lévaluer ? Quelles conséquences thérapeutiques? Dr Marcant Fossaert Avril 2010.

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Présentation au sujet: "Le haut risque cardiovasculaire Comment lévaluer ? Quelles conséquences thérapeutiques? Dr Marcant Fossaert Avril 2010."— Transcription de la présentation:

1 Le haut risque cardiovasculaire Comment lévaluer ? Quelles conséquences thérapeutiques? Dr Marcant Fossaert Avril 2010

2 Rappel historique: létude de Framingham Débutée en 1948, dans la ville de Framingham 5209 patients Suivi > 20 ans 2000 publications + 2 générations descendants (5124 et 4095 pts), +conjoints (103 pts), OMNI (506 pts), 1 cohorte ayant participé à une étude histologique cérébrale (600 pts) Élaboration dalgorithmes de prédiction du risque CV

3 Facteurs de risques CV selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) Tabac, (ou arrêt depuis - de 3 ans). Hérédité: infarctus ou mort subite chez un parent du 1 er degré <55 ans/H, < 65 ans/F LDL cholestérol > 1,6 g/l HDL < 0,40 g/l (HDL > 0,6 g/l = facteur protecteur) Diabète Tension artérielle >140/90 mmhg, ou HTA traitée <140/90 Homme > 50 ans, femme > 60 ans Si HTA ou Diabète2 : antc familliaux dAVC avant 45 ans ATCD personnel de pathologie vasculaire (prévention secondaire)

4 Autres paramètres selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) -Périmètre abdominal : ->102 cm / homme -> 88 cm/ femme -Obésité : IMC > 30 -Sédentarité -Alcool > 3 verres/homme, 2/femme

5 Atteinte dun organe cible selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007) -Hypertrophie ventriculaire -Microalbuminurie >30 mg/J -Proteinurie > 500 mg/J -Clearance rénale < 60 ml/min

6 Risque cardiovasculaire global Risque absolu: cest le risque, exprimé en %, pour un patient donné de présenter un événement cardiovasculaire dans une période de temps donnée (ex: les 10 ans à venir) Pb: Quand? Fourni un chiffre… absolu Risque relatif: Excès ou défaut de risque / individus de la même tranche dage Part attribuée aux facteurs modifiables

7 Remarque Tout cela na dintérêt quen prévention primaire: en prévention secondaire le patient est par définition à haut risque cardiovasculaire

8 Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM » Issue de létude de « framingham » Utilise une calculette « informatique » ou site Internet

9

10 Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculatorAtrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

11 Estimation du risque cardiovasculaire/ « Framingham » Faible RCV < 5% à 10 ans Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

12 Calcul du RCVG, selon « FRAMINGHAM » AVANTAGES : –Tient compte de la valeur réelle des items (pas ou peu deffet de seuil) –Apprécie la mortalité mais aussi la morbidité -INCONVENIENTS -Nécessite une « calculette » ou accès au site internet -Ignore certains facteurs de risque -Adapté à la population nord-américaine (risque X 1,5 à 2/ risque français) => score modifié de Laurier

13 « SCORE » Modèle européen (Systematic Coronary Risk Evaluation) conçu à partir des données collectées auprès de plus de européens de 11 nations (dont la France) indique le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans chez les individus âgés de 40 à 65 ans Prend en compte le sexe, cholestérol total, le tabagisme et la pression artérielle systolique. Son principal intérêt est davoir été calibré pour lEurope et de moduler le risque en fonction de la zone géographique. La France est classée dans les zones à faible risque cardiovasculaire comme lEspagne ou lItalie alors quil existe un gradient nord-sud national susceptible de modifier cette appréciation

14 Calcul du RCVG, selon «SCORE» attention, il ne sagit « que » de la mortalité

15 Faible RCV < 1% à 10 ans Modéré RCV entre 1 et 5 % à 10 ans Moyen RCV entre 5 et 9 % à 10 ans Elevé RCV > 10 % à 10 ans Estimation du risque cardiovasculaire/SCORE

16 SCORE: risque relatif

17 Calcul du RCVG, selon «SCORE» AVANTAGES : -Population européenne -Utilisation plus simple INCONVÉNIENTS -Surestime certains risques comme le diabète (qui est immédiatement à haut risque) -Ignore certains facteurs de risque -Néglige la morbidité

18 En pratique Quand évaluer le risque cardiovasculaire globale? - fumeur dâge moyen - un ou pls FDR connus - antdts familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou de FDR important - symptômes suggérant une atteinte cardiovasculaire ESC 2007

19 Quand ne pas utiliser les scores de risque? Maladie cardiovasculaire confirmée DNID ou DID avec protéinurie Diabète type autres FDR FDR isolé très élevé TA > 180 et/ou TA diastolique>110 HTA + 3 autres FDR Atteinte dun organe cible + +: –Hypertrophie myocardique –Microalbuminurie >30 mg/J –Protéinurie > 500mg/J –Insuffisance rénale : clairance <60 => ces patients ont déjà un risque cardiovasculaire élevé + + +

20 Exemple: Sylvie… Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite profession secrétaire Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à lâge de 60 ans Andts personnels: HTA traitée/ périndopril Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, Biologie: Créat 9, clairance à 72, Glycémie à jeun : 1,10 g/l Cholestérol total : 2,5 g/l HDL cholestérol : 0,38 g/l LDL cholestérol : 1,85 g/l = > Quels sont les FDR CV de Sylvie?

21 Mme SYLVIE, 61 ans, consulte pour une sinusite profession secrétaire Andts familiaux: décès/IDM chez 2 oncles à lage de 60 ans Andts personnels: HTA traitée/ périndopril Examen clinique: TA : 130/85 Poids 77 kg/ 1,60 m (BMI 30,1) Périmètre abdominal 122 cm, Biologie: Créat 9, clairance à 72, Glycémie à jeun : 1,10 g/l Cholestérol total : 2,5 g/l HDL cholestérol : 0,38 g/l LDL cholestérol : 1,85 g/l = > Quels sont les FDR CV de Sylvie?

22 = > Quels est son risque cardiovasculaire à 10 ans?

23 Résultats CORONAIRESAVC FraminghamLaurierFramingham Risque absolu du sujetp=12,56%p=6,93%p=1,75% Risque absolu idéalp=6,50%p=3,16%p=1,30% Risque relatif1,932,191,35 Excès de risque6,06%3,76%0,46% Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes : Pression artérielle systolique : 120 mmHg. Cholestérol total : 5,17 mmoles/l (2 g/l), HDL cholestérol : 1,19 mmoles/l (0,46 g/l), non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche. Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet/risque absolu idéal. L'excès de risque est la différence entre le risque absolu du sujet et le risque idéal. Cette expression du risque cardiovasculaire tempère l'influence de l'âge et du sexe. => risque cardiovasculaire à 10 ans avec échelle ajustée à la population française

24 Atrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculatorAtrial Fibrillation (AF) (10-year risk) and calculator Congestive Heart Failure Coronary Heart Disease (10-year risk) Coronary Heart Disease (2-year risk) General Cardiovascular Disease Hard Coronary Heart Disease and calculator (10-year risk) Intermittent Claudication Recurring Coronary Heart Disease Stroke Stroke after Atrial Fibrillation and calculator Stroke or Death after Atrial Fibrillation and calculator

25 Avec échelle de Framingham anglosaxone Adding up the points Age 8 pts LDL-C or Chol 2 pts HDL-C 2 pts Blood Pressure 0 pts Diabetes 0 pts Smoker 0 pts Point total 12 pts risque de 15 % à 10 ans Population de même âge à bas risque: 8% Risque relatif 1,85 Excès de risque 7%

26 Calcul du RCVG, selon «SCORE» Risque de mortalité cardiovasculaire 1 %, pas de sur risque

27 Intérêt de lévaluation du risque cardiovasculaire 1- Intérêt pédagogique 2 - Intérêt thérapeutique

28 Intérêt pédagogique Mettre un chiffre sur le risque cardiovasculaire du patient Utiliser le risque relatif Comparer ce chiffre au risque une fois les FDR maîtrisés

29 Arrêt tabac Perte de pds si IMC > 25 kg/m2 Pas de prise de pds supplémentaire si périmètre abdo >88 cm/fe, 102 cm/ho 30 min exercice plusieurs fois/sem Alimentation saine RHD (ESC 2007) RHD pour maintenir le risque le plus bas possible Réévaluation régulière du risque Risque CV élevé ou « SCORE » >5% ou « Framingham » > 20% « SCORE » < 5% ou « Framingham » <20%

30 Intérêt thérapeutique: les dyslipidémies (AFSAPS Mars 2005) Facteurs de risque cardiovasculaires devant être pris en compte pour le choix de lobjectif thérapeutique (C-LDL) - Age: homme > 50 ans, femme > 60 ans - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - infarctus du myocarde ou mort subite < 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - infarctus du myocarde ou mort subite < 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin. - Tabagisme actuel ou arrêté depuis < 3 ans - Hypertension artérielle permanente traitée ou non - Diabète de type 2 traité ou non - HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe Facteur protecteur: HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque

31 OBJECTIF THERAPEUTIQUE: -en labsence de FDR: C-LDL < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) -en présence d1 FDR: C-LDL < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) -en présence de 2 FDR: C-LDL < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) -en présence de > 2 FDR: C-LDL < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) Intérêt thérapeutique: les dyslipémies (AFSAPS Mars 2005, ESC 2007)

32 3 catégories de patients à HAUT RISQUE CV +++ pour lesquels le C-LDL doit être < 1 g/l (2,59 mmol/l) (voir 0,8g/l /ESC 2007) 1/ Les patients en prévention secondaire 2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par - une atteinte rénale, - microalbuminurie (> 30 mg/24 heures) - au moins deux FDR associés 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans selon « Framingham » (AFSAPS 2005), > 5% selon SCORE (ESC 2007)

33 Intérêt thérapeutique: la TA (ESH/ESC 2003) PA normale haute ( /85-89 mmHg) : Traitement médicamenteux immédiat si - antécédents dAVC, maladie coronarienne, diabète - ou patients à risque CV élevé (F:20-30 % à 10 ans) ou très élevé (F: > 30 % à 10 ans) HTA grade 1 ou 2 ( / mmHg) : traitement médicamenteux si - risque CV élevé (F: % à 10 ans) ou très élevé (F: > 30 % à 10 ans) - après au moins 3 mois dobservation si risque modéré (F:15 à 20 % à 10 ans) - Si après 3 mois de surveillance, persistance dune HTA grade 1 ( /90-99 mmHg) et si risque faible (F < 15 % à 10 ans) : traitement en concertation avec le patient. HTA grade 3 (> 180/110 mmHg) : traitement immédiat.

34 « SCORE », « FRAMINGHAM » PA norm < PA norm hte /85-89 HTA grade /90-99 HTA grade / HTA grade 3 > 180/110 Bas < 1%, <15% RHD TT si persistanceTT Modéré [1-4%], [10-20%] RHD +/- TT TT si persistance TT Élevé [5-9%], [20-30%] RHD +/- TT RHD +/- TT TT Très élevé > 10%, > 30% RHD +/- TT TT Prise en charge de lHTA ESC 2003 et 2007

35 Choix du TT antihypertenseur 4 classes ont prouvé une réduction équivalente de la morbimortalité –Diurétique thiazidique –Béta-bloquant –Agoniste calciques –IEC En fonction dune pathologie associée et des contre-indications de chaque produit - Diabète: IEC - Insuffisance cardiaque : IEC, ßbloquants, diurétique - Insuffisance rénale : IEC

36 et laspirine ? -Prévention secondaire -Prévention primaire - « SCORE » > 10% (ESC 2007) - « Framingham » > 10% (ACCP 2008)

37 CONCLUSION « Les prévisions sont difficiles, surtout lorsquelles concernent lavenir » Pierre Dac


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