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Cas clinique n° 1 Un homme de 20 ans, épileptique depuis lenfance, sans crises, vous consulte pour la 1 ère fois, pour le renouvellement de son traitement.

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1 Cas clinique n° 1 Un homme de 20 ans, épileptique depuis lenfance, sans crises, vous consulte pour la 1 ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j.

2 Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ? Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)? Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat dapprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?

3 BIOLOGIE 1f/an, en raison des traitements DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases, TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na, BARBITURIQUES : calcémie, LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance, Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme

4 NEUROLOGUE Visite une fois par an, même en labsence de crises, Pour multiplier les sources dinformation, Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises, EEG tous les deux ans en labsence de crises.

5 Quelques chiffres !!! Seuls 6 à 12% déclarent leur E, 48 % nont jamais passé le permis, 6,6% ont arrêté toute conduite, 9 à 17% sont sans permis et conduisent…

6 Permis de conduire Devoir dinformation du médecin, Trace écrite de linformation donnée dans le dossier, le courrier, Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas » Permis de groupe I : A-B (+E), Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)

7 La déclaration Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture, Lors du questionnaire médical à lexamen de passage Devant lapparition dune E,

8 La Commission médicale 2 MG, Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant lexpiration de son incompatibilité, Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité » Compatibilité temporaire sous conditions, De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),

9 Estimation du risque Type de crises : prodromes, perte de contact, Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance, Réponses aux traitements, Personnalité du patient.

10 Assurances automobiles Pas de déclaration obligatoire mais, Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de lE Pas de surprimes, Pas de certificats, de visites médicales,

11 Médecin du travail MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande dinformation sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt), Peut ne pas suivre lavis favorable de la commission pour les permis du gr II,

12 Les vacances : avant de partir Du bon sens ! En parler à son médecin Eviter les circuits, les zones peu médicalisées, de conflit, laltitude extrême, les périodes de modifications de traitement, Les closes du contrat dassurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)

13 Du côté du médecin prévoir Les vaccinations, Lantipaludéen : malarone Les ordonnances en DCI, un certificat Les « stocks », Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement

14 Les vacances : sur place Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo » Prises médicamenteuses régulières, Lalcool très modérément, Limiter le cumul des facteurs de risque Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable

15 Le sport sans restriction Sports pour lesquels les conséquences dune perte de connaissance ou dune chute ne comportent pas de risque grave Sports de balle (tennis, football…) Épreuves dathlétisme Gymnastique, yoga (mieux être +++)

16 Avec précautions Sports aquatiques : la surveillance dun adulte prévenu de lépilepsie et sachant bien nager est indispensable, Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs, Escalade encordée (fonction de laltitude), Non praticable en cas de cumul de risques

17 Non praticables Tous les sports mécaniques : moto, auto, Les sports de combat, La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente

18 Le travail Devoir dinformation précoce, afin de ne pas laisser sengager dans un voie sans issue ! Trace dans le dossier, les courriers, Assouplissement progressif Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de lune à lautre demeure possible

19 Groupe A : 2/3 En dehors de la contrainte du traitement, dune hygiène de vie simple et dinterdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible, Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes

20 Groupe 2 : 2/10 Linsertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel, En raison de la persistance de crises, dautres difficultés dordre cognitif et psycho comportemental

21 Groupe C : 1/10 Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés

22 Cas clinique n°2 Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.

23 Elle évoque un désir de grossesse. La grossesse est-elle possible ? Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ? Faut-il instaurer un NAE ?

24 Elles est enceinte. Quelles informations allez-vous lui délivrer ? Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?

25 Epilepsie et grossesse Informations répétées dès ladolescence sur la contraception, la grossesse, Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, dune grossesse future, Consultation 6 mois avant larrêt des moyens de contraception,

26 Information sur les risques tératogènes à contrebalancer par linformation sur les risques de crises pendant la grossesse

27 Malformations fœtales 2 à 3 fois plus que la population normale, Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural, Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies, NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,

28 Prévention Programmation de la grossesse, Recherche dune dose optimale, Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?), Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE, Vit K discutée, pour les barbituriques,

29 Augmentation du risque de crises Diminution de labsorption gastro- intestinale, Augmentation du métabolisme rénal, hépatique, Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo), Hémodilution (Ht), Moindre observance en raison de la crainte dune malformation,

30 Prévention de linobservance Risque de lhypoxie et de lacidose métabolique pour le fœtus, Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité, Risque vital de létat de mal, Retentissement psychologique dune crise à lexpulsion (fréquente),

31 Dans « lurgence » Le cas demeure fréquent, Folates 10 mg/j pendant le 1 er trimestre, Allègement du traitement, Coordination avec lobstétricien, léchographiste, lanesthésiste, Rassurer de façon « éclairée », Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,


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