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Prise en charge des douleurs neuropathiques Christine Boisselier, Hélène Grosbety, Juliette Mielkarek, Frédéric Vertrez, Bruno Veys Fondation Hopale U.E.T.D.

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1 Prise en charge des douleurs neuropathiques Christine Boisselier, Hélène Grosbety, Juliette Mielkarek, Frédéric Vertrez, Bruno Veys Fondation Hopale U.E.T.D Berck/Mer

2 Une plainte complexe Le cas de Mr X.

3 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Mr X., la quarantaine bien sonnée, marié, ouvrier dentretien dans une usine, vient pour un bilan dune semaine dans lU.E.T.D., pour lombo-sciatalgie droite. Son comportement exprime la méfiance Mr X.: –Opéré il y a 1an dune hernie discale L5-S1 G.: soulagé pendant 3 mois puis… –Réapparition dune sciatalgie S1 G. + Lombalgies –IRM Lombaire de contrôle: RAS

4 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Sa venue est liée à un contrôle du médecin conseil de la Sécurité Sociale – Manifestement, Mr X. ne veut pas reprendre son travail ! – Conflit avec la hiérarchie intermédiaire

5 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Mr X. explose : –« Les traitements sont inefficaces, la rééducation déclenche les douleurs, les gestes dhygiène du rachis ne sont pas adaptés à la réalité quotidienne des personnes au travail » –le corps médical est incapable de le soigner

6 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Pourtant… Mr X. a de bonnes raisons davoir mal !

7 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Pourtant… Mr X. a de bonnes raisons davoir mal ! –Mr X. souffre dune inflammation des articulations inter-apophysaires postérieures. –Mr X. souffre dune douleur neuropathique clairement identifiée.

8 Une plainte complexe… lexemple de Mr X. Le comportement de Mr X. jusqualors inséré dans sa vie familiale, sociale et professionnelle sest progressivement modifié sous laction dune douleur envahissant les différentes composantes de sa personne (aspect physique, cognitif, psychologique, etc.) le conduisant à la désadaptation par rapport à son environnement.

9 Le cas de ce Monsieur, exemple dune personne souffrant dune douleur chronique, montre combien il est difficile dévaluer ce genre de patient et met en lumière les risques dextrapolation et dinterprétation dans lesquelles lévaluateur peut se laisser entraîner. Une plainte complexe… lexemple de Mr X.

10 « Douleurs résultant dun fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à lintégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie » Douleurs Neuropathiques BENNETT 1994

11 Douleurs Neuropathiques Individualisées dès le XIX e siècle : Douleurs associées aux cancers non soulagées par la morphine = « Douleurs Bénignes » ( ? ) Douleurs dites « dysesthésiques » : = Lésion Nerveuse = Désafférentation = Mécanisme physiopathologique unique et commun ??? Douleurs « Illégitimes », « Paradoxales » I.A.S.P. 1986: D. Neuropathiques= ensemble des douleurs liées à une lésion du système nerveux

12 Lésion du système nerveux au niveau : – périphérique : cicatrice cutanée, post-zostérienne, neuropathie périphérique, métabolique (diabète), toxique (alcool,médicaments) – tronculaire : amputation, lésion traumatique par plaie, contusion, écrasement, élongation, médian radiculaire : sciatalgie après hernie discale (opérée), plexulaire : avulsion, élongation plexus brachial, plexite postradique... – médullaire : paraplégie traumatique, lésion démyélénisante, compressive, ischémique – tronc cérébral – cérébral : AVC, tumeur, TC. DOULEURS NEUROPATHIQUES PHYSIOPATHOLOGIE

13 DOULEURS NEUROGENES DOULEURS NEVRALGIQUES : - Névralgie dentaire - Névralgie du trijumeau, glosso-pharyngien,... - Névralgie intercostale - Névralgie sciatique, crurale ENTRAPEMENTS: Syndromes Canalaires DOULEURS NEUROPATHIQUES par désafférentation sensitive NEVROMES

14 Prévalence de la Douleur Neuropathique Pathologies Médicales: Zona: 10% (Helgasson 2000) Diabète: 10-20% (Schmader 2002 ) A.V.C.: 8% (Andersen 1995) Lésion Médullaire: 35-40% ( Finnerup 2004) S.E.P.: 25-30% (Osterberg 2005) Parkinson: 30% ? Postchirurgicales: Chirurgie Hernie Inguinale: 29% (Cunningham 1996) Cholécystectomie: 21% Laparoscopie < Laparotomie (Stiff 1994) Sternotomies: 28% (Kaslo 2001) Mastectomies: 25% (Wallace 1996) Amputations: 50% (Jensen 1993)

15 Prévalence de la Douleur Neuropathique Postchirurgicales: Hernies Discales: ? 1-5%... Chirurgies des Membres: S.D.R.C. I & II USA 1996: Arthroscopie du genou:……………….2,3-4% Chir. Canal carpien:……………………….2,1-5% Fracture de la cheville:………………….13,6% Arthroplastie totale du genou:…0,8-13% Fracture du poignet:………………………7-37% Chir. Dupuytren:…………………………..4,5-40% Post-traumatiques: ? Douleurs liées au cancer: 20 à 30%

16 Douleur NeuropathiquePrévalence Diabète Zona Médullaire Amputation Post-Stroke Trigémellaire L.Sciatalgie (post-opératoire) 22% 19% 4% 2% 1% 0,6% 78% Douleurs Neuropathiques en dehors du cancer BENNETT 1998

17 Absence de lésion tissulaire évolutive Absence de Stimulation Nociceptive (Evolutive) DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES H. MERSKEY, 1986, Pain

18 Absence de lésion tissulaire évolutive Intervalle Libre après lésion nerveuse: quelques Semaines à quelques Années Sans I.L.: Douleur Post-Opératoire DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES H. MERSKEY, 1986, Pain

19 Absence de lésion tissulaire évolutive Intervalle Libre après lésion nerveuse Topographie Douloureuse Systématisée: en rapport avec la lésion neurologique, concordant souvent avec un déficit partiel ou complet d'une modalité sensitive DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES H. MERSKEY, 1986, Pain

20 SENSATIONS DOULOUREUSES Spontanées Paroxystiques DOULEURS NEUROPATHIQUES Continues Stimulus nociceptifs Hyperalgésie Hyperpathie Provoquées Stimulus non nociceptifs Allodynies Hyperalgésie

21 FOND DOULOUREUX PERMANENT : - brûlure - arrachement, fourmillements, picotements, peau cartonnée, sensation d'écoulement de liquide… DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE Expression clinique souvent évocatrice :

22 FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES : - en éclair: élancements, coups de poignard, décharges électriques, crampes… - spontanés (inopinés) - provoqués: allodynie mécanique, statique ou dynamique allodynie thermique hyperpathie DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE Expression clinique souvent évocatrice :

23 Allodynie: Tactile: au contact léger: Statique Dynamique Mécanique: à la pression: Statique Dynamique Vibratoire Thermique à la chaleur non nociceptive (< 42°C) au froid non nociceptif (>1O°C) MODIFICATIONS de la PERCEPTION AUGMENTATION des SENSATIONS

24 FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE Expression clinique souvent évocatrice : Douleur Spontanée Permanente classiquement « supportable » le matin ( si sommeil réparateur !) qui saccentue progressivement durant la journée, avec un récurrence vespérale fréquente DouleurFatigue

25 Score D.N.4: /10: Douleur Neuropathique: 4/10 DOULEURS NEUROPATHIQUES Diagnostic Clinique: Questionnaire D.N. 4 D. Bouhassira & N. Attal 2004 OUINON Brûlure Sensation de Froid Douloureux Décharges Electriques Fourmillements Picotements Engourdissement Démangeaisons Hypoesthésie au Tact Hypoesthésie à la Piqûre Douleur provoquée ou augmentée par le frottement

26 FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: Parfois associées à des signes «réflexes» mettant en jeu le système nerveux sympathique : - Erythrocyanose (parfois extrême pâleur). - Gonflement - Transpiration Causalgie : Douleur de type brûlure associée à une allodynie et à une hyperpathie faisant suite à des lésions nerveuses traumatiques qui résultent en des troubles vasomoteurs (circulation sanguine) et trophiques (facteurs nourriciers du système nerveux) = S.D.R.C. de type II DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE Expression clinique souvent évocatrice :

27 RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE FREQUENT: non reconnaissance (médicale, familiale...). vécu interprétatif : - ressentiment / acte chirurgical «raté» - récidive à facteur causal (canal carpien, hernie discale,...) - non guérison voir connotation évolutive péjorative (zona, cancer,..) douleurs rémanentes, permanentes, définitives: incrustation possible (légitime) de facteurs émotionnels, thymiques, motivationnels DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE

28 EXAMEN CLINIQUE: HYPOESTHESIE (ANESTHESIE): dans le territoire douloureux désafférenté: tactile fine profonde thermique douloureuse DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE

29 Sciatalgies S1- L5 Cruralgie L4

30 DOULEURS NEUROPATHIQUES DIAGNOSTIC ELECTROPHYSIOLOGIQUE L EMG et les PES ne font pas le diagnostic de Douleur Neuropatique mais de Lésion Nerveuse N. ATTAL

31 DOULEURS NEUROPATHIQUES ElectroMyoGramme Etude de la détection : Enregistrement de lactivité dun muscle à laide dune aiguille- électrodes au repos puis lors dune contraction volontaire maximale Lésion nerveuse = tracé neurogène périphérique Etude de la stimulo-détection : – Conduction Motrice : Latence Distale: Obstacle sur le trajet nerveux distal ? Amplitude des potentiels: Dégénérescence Axonale ou Bloc de Conduction ? – Conduction Sensitive : Etude de lAmplitude du potentiel

32 Précise les lésions périphériques: –Plexulaires –Radiculaires –Tronculaires Si elles concernent les fibres motrices ou sensitives de gros calibre Nexplore pas les fibres (fines) de la douleur DOULEURS NEUROPATHIQUES E.M.G.

33 DOULEURS NEUROPATHIQUES Potentiels Evoqués Somesthésiques Principe : enregistrer des activités électriques provoquées par le stimulation des récepteurs sensoriels Voie explorée: voie Lemniscale : -Fibres myélinisées de gros calibre –Sensibilités Tactile Superficielle et Profonde –3 neurones successifs: neurone ganglionnaire (spinal) neurone des noyaux cervico-bulbaires neurone thalamique VPL Les afférences dun hémicorps aboutissent au cortex opposé

34 DOULEURS NEUROPATHIQUES P.E.S. Buts : - Evaluer les Voies Somesthésiques sur le plan fonctionnel, sur lensemble de leur trajet -Différencier une atteinte Périphérique dune atteinte Centrale en précisant le niveau de latteinte -Lappréciation de la sévérité de la souffrance lémniscale permettrait de prédire la faisabilité et surtout lefficacité potentielle de la stimulation médullaire: cordons postérieurs fonctionnels degré de dégénérescence rétrograde des fibres médullaires

35 DOULEURS NEUROPATHIQUES P.E.S. Limites : -Examen long -Nécessite un patient bien détendu -Dépendant du fonctionnement du système nerveux périphérique:Nécessite labsence de neuropathie périphérique, afin de pouvoir évaluer la perméabilité des étages sus-jacents

36 Cas Clinique 2 74ans - ATCD: Tabagisme, Ins. Resp. Chronique AdénoCarcinome T1 N0 Lobe Pulmonaire Sup. dt opéré en Janv Juillet 2003: Douleur Basi-thoracique dte: I.K.: 80-90% PET SCAN.: Adps médiastinales fixantes Lésion osseuse 2aire 11 ème côte dte CRP= 24 mg/l, ACE=27, NFS: GB, γ GT=250 Irradiation de larc postérieur de la 11 ème côte dte (20 Gy en 5 séances) Octobre 2003: très nette diminution de la symptomatologie douloureuse

37 Novembre 2003 : Récurrence Douloureuse: Douleur basi-thoracique latérale dte irradiant vers la région abdominale Dyspnée: corticothérapie par Solupred à dose minima Scanner Thoracique: Condensation parenchymateuse basale dte Condensation hétérogène de larc postérieur des 7 ème et 8 ème côtes dtes Radiothérapie Complémentaire Aucune modification des douleurs…… Cas Clinique 2

38 Septembre 2004: Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques Cas Clinique 2

39 Septembre 2004: Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques Examen clinique: Douleurs lors de la pression de larc postérieur des dernières côtes Hypoesthésie tactile fine et douloureuse dans le territoire des douleurs habituelles Scanner thoraco-abdominal: Multiples adénopathies médiastinales Condensation parenchymateuse basale dte avec lyse costale en regard Petite réaction pleurale bilatérale Traitement par Skenan (30mgX2) puis Oxycontin (10mgX2): pas de soulagement et effets 2aires (sédation, nausées) Cas Clinique 2

40 Diagnostic: Traitements: Cas Clinique 2

41 Diagnostic: Douleurs Mixtes: 1.Douleurs Neuropathiques: Douleurs spontanées, permanentes, à type de brûlure Hypoesthésie dans le territoire douloureux Douleurs peu sensible au traitement morphinique 2.Douleurs Nociceptives: au 2 ème plan Cas Clinique 2

42 Traitements: Cas Clinique 2

43 Physiopathogénie de la Douleur Neuropathique

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45 Multiplicité des mécanismes physiopathologiques Mise au point dun traitement médicamenteux « universel » des douleurs neuropathiques peu probable

46 Traitements: Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques Cas Clinique 2

47 Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pas de consensus Essais cliniques : Algie post-zostérienne Neuropathie Diabétique Réponses thérapeutiques : Aléatoires Partielles Parfois transitoires Observance Thérapeutique : Liée au rapport: Soulagement Effets indésirables

48 Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique OBJECTIFS THERAPEUTIQUES Soulagement Suffisant > 50% Soulagement ( «3O à 75%) sans Guérison Bonne Tolérance Qualité du Sommeil Qualité de Vie Evaluation Prospective du résultat Soulagement Effets indésirables

49 Mécanismes dAction: –Activité Bloquante des canaux sodiques (Oxcarbazepine) et réduction de la libération de Glutamate (Lamotrigine) –Action sur les récepteurs au GABA de type A (Clonazepam) –Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les canaux calciques (Gabapentine) TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE ANTIEPILEPTIQUES

50 CLONAZEPAMRIVOTRIL ® Spécialités Comprimés: 2 mg Gouttes Buvables: 0,25% Actions Antiépileptique Anxiolytique, Sédatif, Myorelaxant Action sur les récepteurs au GABA de type A Posologie Début: 0 à 3 gouttes matin,midi,coucher Maxi: 7 gouttes matin,midi; 20 gouttes au coucher Tolérance Somnolence, Hypotonie, Sensation Ebrieuse Amnésie Antérograde Interactions Médicamenteuses Alcool, Dépresseurs du SNC C.I. Hypersensibilité aux Benzodiazépines Insuffisance Respiratoire, Apnée du Sommeil, Myasthénie Conseils Prudence chez Personnes Agées et Ins. Resp. Eviter si grossesse ou allaitement Pas darrêt brutal du traitement

51 GABAPENTINENEURONTIN ® SpécialitésGélules: 100, 300, 400, 600, 800 mg Actions Antiépileptique Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les canaux calciques Posologie Début: 300 à 600 mg augmenté chaque semaine Posologie Minimale Efficace: 1200mg Maxi:3600mg/jour Tolérance Ataxie, Vertiges, Somnolence (titration) Asthénie, Céphalées, Nausées, Vomissements,…, γGT Interactions Médicamenteuses C.I. Hypersensibilité au produit Enfant < 15 ans Conseils Posologie Progressive Eviter si grossesse ou allaitement Pas darrêt brutal du traitement

52 LAMOTRIGINELAMICTAL ® SpécialitésComprimés 25, 50mg Actions Antiépileptique Activité Bloquante des canaux sodiques et réduction de la libération de Glutamate Posologie Début: 25 à 50mg augmenté par palier de 25mg toutes les 2 semaines Posologie Minimale Efficace:100mg Maxi:200mg Tolérance Complications Cutanées Sévères, Hypersensibilité généralisée,Leucopénie, Céphalées, Sensations Vertigineuses,Somnolence ou Insomnie Agitation, irritabilité Interactions Médicamenteuses Acide Valproique: Dépakine ®, Dépamide ® Autres antiépileptiques inducteurs enzymatiques C.I. Hypersensibilité au produit Enfant < 15 ans Conseils Posologie Progressive Eviter si grossesse ou allaitement Pas darrêt brutal du traitement

53 OXCARBAZEPINE TRILEPTAL ® Spécialités Comprimés pelliculés à 150, 300mg Suspension buvable à 60 mg/ml Actions Antiépileptique Activité Bloquante des canaux sodiques voltage-dépendants Posologie Début: 150mg X 2/J augmenté par palier de 150mg/J chaque semaine Posologie Minimale Efficace: 300mg X 2/J Maxi: 600mg X 2/J Tolérance Début: Asthénie, Somnolence, Céphalées, Vertiges, Diplopie, Nausées, Vomissements, Hypersensibilité généralisée, Hyponatrémie, Rash: rare Pas de surveillance plasmatique, hépatique ni hémato. Interactions Médicamenteuses Induction enzymatique limitée (CYP3A4, CYP3A5) Associations possibles: dextropropoxyphène, antidépresseurs tricycliques, autres antiépileptiques C.I. Hypersensibilité au produit, C.O., Alcool Enfant < 6 ans Conseils Posologie Progressive, Pas darrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Troubles de la conduction cardiaque: surveillance

54 prégabaline réduction des influx calciques au niveau des terminaisons présynaptiques des neurones hyperexcités réduction secondaire de la libération de neurotransmetteurs excitateurs

55 PREGABALINE LYRICA ® SpécialitésGélules à 25, 50, 75, 150, 300mg Actions Antiépileptique Se lie à une sous-unité des canaux calciques (protéine 2- ), réduit lhyperexcitabilité neuronale Posologie 75 mg X 2/J pendant (3 à) 7 jours puis 150 mg X 2/J maxi: 300mg X 2/J après un intervalle de 7 jours Tolérance Somnolence (titration), Etourdissements, Ataxie, Vertiges Tr. de lattention, de la coordination, de la mémoire, tremblements, dysarthrie, paresthésie, diplopie, asthénie Euphorie, confusion, libido, irritabilité appétit, bouche sèche, constipation Interactions Médicamenteuses C.I. Hypersensibilité au produit, C.O., Alcool Enfant < 6 ans Conseils Posologie Progressive, Pas darrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement

56 Action antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique Mécanismes dAction: –Hypothèse MONOAMINERGIQUE, par inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices de la transmission du message nociceptif au niveau de la corne postérieure de la moelle –Autres hypothèses: Interaction avec les systèmes Monoaminergiques Effets vis à vis des AAE Effets vis à vis de la Substance P Aptitude à inhiber les canaux sodiques TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE THYMO-ANALEPTIQUES

57 Stimulation Médullaire

58 CLOMIPRAMINEANAFRANIL ® Spécialités Comprimés: 10, 25, 75 mg Anpoules Injectables: 25mg/2ml Actions Antidépresseur Imipraminique Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo- spinales descendantes inhibitrices Posologie Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine Per Os: Posologie Maximale Efficace: 50mg Perfusion IV: 25/50/75mg (3heures) Tolérance Effets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,.. Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,.. Interactions Médicamenteuses IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine C.I. Hypersensibilité au produit Glaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire Conseils Posologie Progressive, Pas darrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Associer SULFARLEM S25 ®

59 AMITRIPTYLINELAROXYL ® Spécialités Comprimés: 25, 50 mg Gouttes buvables 4%: 1goutte = 1mg Anpoules Injectables: 5Omg/2ml Actions Antidépresseur Imipraminique Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo- spinales descendantes inhibitrices Posologie Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine Per Os: Posologie Maximale Efficace: 75mg Perfusion IV: 5O/75/100mg (3heures) Tolérance Effets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,.. Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,.. Interactions Médicamenteuses IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine C.I. Hypersensibilité au produit Glaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire Conseils Posologie Progressive, Pas darrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Associer SULFARLEM S25 ®

60 Traitements: Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques Neurostimulation Transcutanée Cas Clinique 2

61 Importantes conséquences cliniques: physiopathologiques (douleur par défaut d'inhibition) thérapeutiques (neurostimulation) R. MELZACKP. WALL Théorie du Gate Control 1965

62 Etat Basal : Absence de Douleur Petites Fibres Nociceptives Douleur = 0 Tact Grosses Fibres Système Excitateur < Système Inhibiteur

63 Activité Somesthésique de Base par le Système Lemniscal dans lélaboration du « Schéma Corporel » au sens dune saisie continuelle (tonique) et globale dinformations relative à lintégrité corporelle

64 Douleur par Excès de Nociception Douleur Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

65 Douleur Neuropathique Douleur Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse

66 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur NSTC NSTC / Douleur Neuropathique Lésion Nerveuse Douleur

67 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur NSTC NSTC / Douleur Neuropathique Lésion Nerveuse Renforcement du Potentiel Inhibiteur des Interneurones de la S. G. de Rolando: « refermer la porte » Douleur

68 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur SM SM / Douleur Neuropathique Bruit de Fond Somesthésique Lésion Nerveuse Douleur

69 La Douleur en Oncologie Douleur Aiguë Evaluation Clinique Rigoureuse Mécanisme(s) de la Douleur Lien de Causalité avec le Cancer Examen NeurologiqueE.V.A. ou E.N. Douleur Chronique

70 Cas Clinique 3 Mr Philippe S., 41 ans, Conducteur dengin C.G.E. ATCD: –Tabac; 130 kgs / 1,75m; Varices HDM: AVP moto le 26 novembre 1998 (AT): Traumatisme de la Jambe dte: –Plaies multiples au niveau de la jambe, surtout face externe; –Zones de contusions antérieures du tibia; –Fracture communiquant avec la plaie du tiers moyen du tibia avec 3 ème fragment; –Fracture divergente de la cheville dte avec déchirure complète du ligament tibio-péronier, associé à une fracture des deux malléoles. Enclouage centro-médullaire du tibia, associé à une ostéo-synthèse du péroné par plaque vissée et une ostéosynthèse par haubanage de la malléole interne. Vis de syndesmose mise en place entre le péroné et le tibia. 32 Interventions chirurgicales pseudarthrose, arthrolyse, sepsis, greffes cutanées; 10 septembre 2001: Libération SPE & Xème greffe cutanée…… Douleurs face antérieure de cheville mixtes nociceptives mécaniques & neuropathiques

71 Cas Clinique 3 Evaluation Pluridisciplinaire ( juillet 2002 ): –Douleurs permanentes (picotements) et paroxystiques spontanées (décharges électriques), sans réelle allodynie –Hypoesthésie à tous les modes dans le territoire du nerf musculo-cutané –Marche: boiterie g. +++ (crampes mollet); 2 C.A. –Entretien psychologique: R.A.S.; pas de syndrome dépressif ! Prise en charge initiale: –NSTC:soulagement de 5O% –Traitement médicamenteux: RIVOTRIL * : X gouttes le soir au coucher ANAFRANIL * : 37,5 mg le soir vers 19h TRAMADOL 200mgLP X 2 –Troubles du sommeil +++ (Tranxène,….) –Marche non améliorée

72 Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique ?:

73 Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique: –Poursuite au long cours de la NSTC –Test de SM –Mise en route dun traitement par NEURONTIN * –Mise en route dun traitement par Opioïdes III –Ablation de matériel et Nettoyage articulaire –Greffe de peau mince au niveau de la cheville –Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané –Neurolyse du nerf musculo-cutané –Arthrodèse de cheville –Amputation

74 Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique: –Poursuite au long cours de la NSTC 3.Test de SM –Mise en route dun traitement par NEURONTIN * –Mise en route dun traitement par Opioïdes III 1.Ablation de matériel et Nettoyage articulaire 2.Greffe de peau mince au niveau de la cheville –Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané –Neurolyse du nerf musculo-cutané –Arthrodèse de cheville –Amputation

75 Implantation épidurale dune électrode quadripolaire (Resume® ou Symmix®) en regard des cordons postérieurs de la moelle (C5-C7 ou D10- D12) paresthésies dans le territoire douloureux

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77 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur SM SM / Douleur Neuropathique Bruit de Fond Somesthésique Lésion Nerveuse Douleur

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79 Programme Thérapeutique: – : Ablation de matériel et Nettoyage articulaire – : Greffe de peau mince au niveau de la cheville – : Test de SM – : Repositionnement pace-maker neurologique SOUS-SCORES AVANT S.M. BRULURES (Douleurs spontanées superficielles): Q1= 0 /10 CONSTRICTION (Douleurs spontanées profondes): (Q2+Q3)/ 2 = 7,5 /10 DOULEURS PAROXYSTIQUES: (Q5+ Q6)/ 2 = 8,5 /10 DOULEURS EVOQUEES: (Q8+Q9+Q10) /3= 5,5 /10 PARESTHESIES/DYSESTHESIES: (Q11+Q12)/2 = 6 /10 SOUS-SCORES APRES S.M. BRULURES (Douleurs spontanées superficielles): Q1= 0 /10 CONSTRICTION (Douleurs spontanées profondes): (Q2+Q3)/ 2 = 1 /10 DOULEURS PAROXYSTIQUES: (Q5+ Q6)/ 2 = 2,5 /10 DOULEURS EVOQUEES: (Q8+Q9+Q10) /3= 2 /10 PARESTHESIES/DYSESTHESIES: (Q11+Q12)/2 = 1,5 /10 Arrêt de tous les médicaments Reprise dune marche autonome, avec discrète boiterie Reprise du travail début avril 05

80 Monothérapie Antiépileptiques: Gabapentine ( mg/j) Prégabaline ( mg/j) Antidépresseurs: amitriptyline imipramine mg/j domipramine OU Attal N. et al.: EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006 Contre-indications Effets Indésirables Inefficacité Antidépresseurs: Venlafaxine ( mg/j) Duloxétine ( mg/j) Antiépileptiques: Lamotrigine ( mg/j) Carbamazépine ( mg/j) Opioïdes Mononeuropathie Lidocaïne 5% (topique) 1-4 patchs/j Efficacité partielle Bithérapie Contre-indications Effets Indésirables Inefficacité

81 Echelle de lO.M.S. (1986) Douleurs NOCICEPTIVES Douleurs Légères Antalgiques Non-Opioides Douleurs Moyennes Antalgiques Opioides Faibles Douleurs Sévères Antalgiques Opioides Forts Per-Os ou T.D. S.C. I.V. I.T. I.C.V. Evaluation CoAnalgésiques ? Palier IPalier IIPalier III

82 Prise en charge des douleurs neuropathiques Intensité Sévérité Traitements Retentissement Psychologique D.N. Modérées Fond Doul. Peu de Parox. Doul. Pathol. Médicales Pas de Doul. Nocic. Monothérapie M.G. ou M. Sp. D.N. Moyennes Par. Doul. > Fond Doul. Tr. du Sommeil + Ret. Fonct., Prof. Post-Traumatiques S.D.R.C. II Monothérapie inefficace D.N. Sévères Par. Doul. > Fond Doul. Tr. du Sommeil +++ Ret. Fonct. Incapacité Prof. Post-Traumatiques + Doul. Nociceptives S.D.R.C. II Bithérapie inefficace N.S.T.C. ins. efficace Bithérapie Cons. E.T.D. N.S.T.C. Pr. en C. Globale Bithérapie U. ou C. E.T.D. Neuro. Fonct. Pr. en C. Globale Facteur TEMPS

83 Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Opioïdes et apparentés: Efficacité / Douleurs Neuropathiques: ?? Oxycodone = OXYCONTIN ®: Prudence +++ Méthadone / Douleurs des paraplégiques: USA

84 Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pharmacothérapie Intra-Thécale

85 Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pharmacothérapie Intra-Thécale Baclofène = LIORESAL ® Chl. de Morphine Clonidine = CATAPRESSAN ® Ziconitide = PRIALT ® Kétamine ?

86 Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion médullaire Chirurgie Lésionnelle: DREZotomie Microchirurgicale: microcoagulations effectuées au niveau de la zone dentrée des racines dorsales de la M.E. correspondant à la métamérie douloureuse (Sindou 1972) permettrait de réorienter les structures de régulations du tonus et/ou de la nociception vers linhibition Indications: douleurs neuropathiques lésionnelles, radiculo- métamériques, avec paroxysmes hyperalgiques spontanés ou provoqués

87 Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion médullaire Chirurgie Neuromodulatrice: Stimulation Médullaire: Stimulation du Gyrus précentral

88 Prise en charge des douleurs neuropathiques Interroger: = anamnèse évocatrice dune lésion nerveuse = D.N.4 Examiner: hypoesthésie Evaluer le syndrome douloureux chronique Proposer la solution thérapeutique la plus adaptée


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