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Syndrome du canal carpien Jeudi 22Mai 2008 Rhumato-cercleDrome-Ardeche.

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1 Syndrome du canal carpien Jeudi 22Mai 2008 Rhumato-cercleDrome-Ardeche

2 Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent et le plus répandu des syndrome canalaires au membre sup. 0.1 à 0.3% de la population( interventions/an,source 2004) le Dg est évoqué devant une sémiologie clinique très suggestiveLe syndrome du canal carpien est le plus fréquent et le plus répandu des syndrome canalaires au membre sup. 0.1 à 0.3% de la population( interventions/an,source 2004) le Dg est évoqué devant une sémiologie clinique très suggestive

3 RAPPEL DES SIGNES CLINIQUES Stevens et al 1988 sur 1600 mains de la MAYO clinique: Stevens et al 1988 sur 1600 mains de la MAYO clinique: Engourdissement et ou des paresthésies de la main(territoire médian ) Parfois un seul doigt dans tous les cas. Engourdissement et ou des paresthésies de la main(territoire médian ) Parfois un seul doigt dans tous les cas. Souvent exacerbés par des activités manuelles. Souvent exacerbés par des activités manuelles. Les acroparesthésies de la 2° partie de la nuit,très évocatrices (71% des cas) Les acroparesthésies de la 2° partie de la nuit,très évocatrices (71% des cas) La douleur peut irradier vers le coude (38%) La douleur peut irradier vers le coude (38%) Ce caractère ascendant # par rapport à une NCB Ce caractère ascendant # par rapport à une NCB

4 Les troubles sensitifs objectifs 30%. Les troubles sensitifs objectifs 30%. Signes de TINEL et PHALEN existent dans 55%(T +chez 40%des sujets normaux,Ph +chez 20%). Signes de TINEL et PHALEN existent dans 55%(T +chez 40%des sujets normaux,Ph +chez 20%). Un déficit moteur caractérisé 20%. Un déficit moteur caractérisé 20%. Une atrophie thénariene 15%. Une atrophie thénariene 15%. Maladresse manuelle. Maladresse manuelle. Perte de la rapidité des mouvements fins Perte de la rapidité des mouvements fins

5 Classification clinique des scc : Classification clinique des scc : 1.Scc discret:les symptômes sont intermittents. 1.Scc discret:les symptômes sont intermittents. 2.Scc modéré: les symptômes sont quotidiens (svt nocturnes ). 2.Scc modéré: les symptômes sont quotidiens (svt nocturnes ). 3.Scc sévère :les symptômes sensitifs sont 3.Scc sévère :les symptômes sensitifs sont Permanents et/ou déficit de force +/- atrophie Permanents et/ou déficit de force +/- atrophie

6 f/h 4/1 pic entre 45 et 55 ans. f/h 4/1 pic entre 45 et 55 ans. Bil. Plus que la moitié des cas. Bil. Plus que la moitié des cas. Professionnelle près de la moitié Professionnelle près de la moitié

7 Formes cliniques Formes de Dg tardif (après 70 ans)atteinte sévère s et m,amyotrophie,paralysie de lopposition,peu de gène ressentie par les patients. EMG catastrophique. Formes de Dg tardif (après 70 ans)atteinte sévère s et m,amyotrophie,paralysie de lopposition,peu de gène ressentie par les patients. EMG catastrophique. Scc de la femme enceinte: 3°trim. amélioration spontané q q semaines après laccouchement, Scc de la femme enceinte: 3°trim. amélioration spontané q q semaines après laccouchement, ttt médical,sf signes de gravité cliniques ou à lEMG. ttt médical,sf signes de gravité cliniques ou à lEMG.

8 Formes secondaires : tumorales,infectieuses,inflammatoires,trau matiques,métaboliques,endocriniennes,… ………… Formes secondaires : tumorales,infectieuses,inflammatoires,trau matiques,métaboliques,endocriniennes,… ………… Formes à double compression : scc et NCB C7(double crush syndrome).ou scc et syndrome de défilé thoracobrachial. Formes à double compression : scc et NCB C7(double crush syndrome).ou scc et syndrome de défilé thoracobrachial. Formes à EMG normal 10%. Formes à EMG normal 10%.

9 ENMG Est demandé dans 3 circonstances: Est demandé dans 3 circonstances: 1.la symptomatologie est typique: confirmation de Dg et déterminer lattitude thérapeutique. 1.la symptomatologie est typique: confirmation de Dg et déterminer lattitude thérapeutique. 2.la symptomatologie est atypique: pour faire un Dg entre cc et une autre pathologie notamment neurologique. 2.la symptomatologie est atypique: pour faire un Dg entre cc et une autre pathologie notamment neurologique. 3.la symptomatologie persiste ou récidive malgré un ttt chir. 3.la symptomatologie persiste ou récidive malgré un ttt chir.

10 LAnaes recommande de pratiquer un EMG avant tout traitement chirurgical, donc prescription quasiment obligatoire. LAnaes recommande de pratiquer un EMG avant tout traitement chirurgical, donc prescription quasiment obligatoire. LEMG doit comporter une étude des potentiels sensitifs et moteurs pour le médian et le cubital de coté malade,le médian controlatéral en plus de la détection à laiguille(un muscle par racine). LEMG doit comporter une étude des potentiels sensitifs et moteurs pour le médian et le cubital de coté malade,le médian controlatéral en plus de la détection à laiguille(un muscle par racine). Les paramètres à prendre en compte: Les paramètres à prendre en compte:

11 Lallongement de la latence distale motrice (LDM>4ms). Lallongement de la latence distale motrice (LDM>4ms). La ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (vcs<45ms). La ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (vcs<45ms). Une diminution de lamplitude (en millivolts) signifie une perte en fibre nerveuse (perte axonale). Une diminution de lamplitude (en millivolts) signifie une perte en fibre nerveuse (perte axonale). Tracés neurogène intermédiaire dans le court abducteur du pouce. Tracés neurogène intermédiaire dans le court abducteur du pouce.

12 Techniques complémentaires La conduction nerveuse trans-canalaire. La conduction nerveuse trans-canalaire. La comparaison des LDS médian /cubital au poignet après stimulation au 4° doigt(orthodromique):une différance>0.4 ms est pathologique. La comparaison des LDS médian /cubital au poignet après stimulation au 4° doigt(orthodromique):une différance>0.4 ms est pathologique. La comparaison des latences médian / radial au poignet. La comparaison des latences médian / radial au poignet. La stimulation étagée (centimétrique). La stimulation étagée (centimétrique).

13 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1.les compression hautes du médian. 1.les compression hautes du médian. 2.le syndrome du défilé thoracobrachial. 2.le syndrome du défilé thoracobrachial. 3.les radiculopathies C6-C7. 3.les radiculopathies C6-C7. 4.les atteintes très distales des nerfs interdigitaux. 4.les atteintes très distales des nerfs interdigitaux. 5.le cas de neuropathie,ou de polyradiculopathie. 5.le cas de neuropathie,ou de polyradiculopathie.

14 Place de léchographie À la mode. on en parle de plus en plus depuis À la mode. on en parle de plus en plus depuis Mesure qualitatif, reproductible du nerf médian. Mesure qualitatif, reproductible du nerf médian. Grande variabilité des valeurs normales moyennes.donc bcp de faux positifs et de faux négatifs. Grande variabilité des valeurs normales moyennes.donc bcp de faux positifs et de faux négatifs. Pas de déformation compressive du nerf mais plutôt élargissement. Pas de déformation compressive du nerf mais plutôt élargissement. - Gonflement du nerf à la partie proximale du c c - Gonflement du nerf à la partie proximale du c c - Un aplatissement à la partie distale. - Un aplatissement à la partie distale. intérêt dans les formes secondaires ou associées à une synovite. intérêt dans les formes secondaires ou associées à une synovite.

15 Concurrence ou complémentarité avec lEMG ? Complémentarité sans concurrence, car lécho est un examen morphologique performant,mais ne peut jamais répondre aux nombreuses questions auxquelles un EMG doit répondre devant un patient présentant des paresthésies du membre sup : Complémentarité sans concurrence, car lécho est un examen morphologique performant,mais ne peut jamais répondre aux nombreuses questions auxquelles un EMG doit répondre devant un patient présentant des paresthésies du membre sup : 1.existe t-il une atteinte du médian au poignet ? 1.existe t-il une atteinte du médian au poignet ? 2.si oui,existe-t-il dautres lésions nerveuses associées ? 2.si oui,existe-t-il dautres lésions nerveuses associées ?

16 3.quel est le site de la(des) lésion(s) nerveuse(s) ? 3.quel est le site de la(des) lésion(s) nerveuse(s) ? 4.quelle est la nature de (des)la lésion(s) ? 4.quelle est la nature de (des)la lésion(s) ? 5.La lésion est-elle un phénomène isolé ou associé à autre neuropathie,ou est-elle lélément révélateur dune neuropathie plus diffuse. 5.La lésion est-elle un phénomène isolé ou associé à autre neuropathie,ou est-elle lélément révélateur dune neuropathie plus diffuse. 6.qulle est la sévérité de la lésion ? 6.qulle est la sévérité de la lésion ?

17 7.la lésion est–elle chronique,aigue ou évolutive ? 7.la lésion est–elle chronique,aigue ou évolutive ? 8.letat des lieux est-elle assez précis pour permettre dévaluer objectivement les changements de la fonction du nerf après une chirurgie ? 8.letat des lieux est-elle assez précis pour permettre dévaluer objectivement les changements de la fonction du nerf après une chirurgie ? Enfin, si lon demande à lEMG de répondre quà la question : Enfin, si lon demande à lEMG de répondre quà la question :

18 Existe-t-il une atteinte du nerf médian au poignet ? Comme le fait léchographie, lutilisation dun seul test EMG suffit; en conséquence,le coût et le temps de réalisation de lEMG serait les mêmes que pour léchographie,mais avec une sensibilité bcp plus élevée à spécificité équivalente !!!!! (P.SEROR.rev.du rhumatisme 2006) Existe-t-il une atteinte du nerf médian au poignet ? Comme le fait léchographie, lutilisation dun seul test EMG suffit; en conséquence,le coût et le temps de réalisation de lEMG serait les mêmes que pour léchographie,mais avec une sensibilité bcp plus élevée à spécificité équivalente !!!!! (P.SEROR.rev.du rhumatisme 2006)

19 TRAITEMENT A -traitement médical : A -traitement médical : 1- infiltrations. 1- infiltrations. 2- immobilisation par orthèse: attelle seule ou associée à linfiltration,plusieurs études ont montré que limmobilisation ne diminuait pas la pression intracanalaire!! 2- immobilisation par orthèse: attelle seule ou associée à linfiltration,plusieurs études ont montré que limmobilisation ne diminuait pas la pression intracanalaire!! B –traitement chirurgical : B –traitement chirurgical : 1- technique à ciel ouvert. 1- technique à ciel ouvert. 2- technique endoscopique. 2- technique endoscopique.


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