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Hémopathies malignes en Réanimation Élie Azoulay, Guillaume Thiéry,Michael Darmon, Benoît Schlemmer Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis,

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1 Hémopathies malignes en Réanimation Élie Azoulay, Guillaume Thiéry,Michael Darmon, Benoît Schlemmer Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis, Université Paris 7

2 Admission en Réanimation Specific Organ Failures: ARF Shock Renal Coma Hepatic Sepsis: Community acquired Opportunistic * Sepsis like * Capillary leake syndrome Preventive admission to the ICU … TOXICTOXIC

3 Pronostic du malade OH admis en Réanimation: 5 mots simples 1Amélioration du pronostic au cours du temps 2Baisse de la mortalité chez les patients ventilés 3Caractéristiques de la maladie sous-jacente, neutropénie, autogreffe de moelle b ont pas d impact sur le pronostic en réanimation 4Décourager l utilité des scores physiologiques et préférer les scores de défaillances d organe 5Essayer la Réanimation d attente

4 Le pronostic a récemment changé Mortalité N Admissions Saint-Louis

5 Variables Patients 7 (9) 13 (17) 25 (33) 32 (42) Hosp. survival 0 (0) 2 (15) 7 (27) 11 (35) 0 or 1 org failure Patients 7 (100) 11 (85) 18 (72)24 (75) Hosp. Survival 0 (0) 2 (18) 7 (39) 10 (42) Two organ failures Patients 0 (0) 2 (15) 7 (28) 8 (25) Hosp. Survival 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (13)

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7 Années 2000s: Pronostic de la VM en OH OverallRecent/MV NIMV 75.1% 51.4%

8 Cumulative survival 21/48 (43.7%) 34/48 (70.8%) Crude mortality ARR: 0.27 ( ) NNT: 4 (2-12)

9 Hilbert et al. N Engl J Med ;344: Noninvasive ventilation Conventional treatment P Total13/26 (50%)21/26 (81%)0.02 Oncology/hematology patients8/15 (53%)14/15 (93%)0.02 Treatment-related immunosup.4/9 (44%)6/9 (67%)0.32 HIV1/2 (50%) 0.83

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11 PNN LB LT Chimiothérapie Stéroïdes MDS Déficit phagocytose PN Infections bactériennes Infections fongiques Hypo-g-globulinémie et déficit production Ac Déficit dopsonisation bact Primo-infection / réactivation virales et Infections opp: CMV, VZV, HSV, VRS et PNCC, BK, MBA Myélome Waldenström LLC Stéroïdes Anti-CD20 Fludarabine Lymphome Radiothérapie MAC Splénectomie Infections suraiguës à germes encapsulés S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis

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13 Syndrome de Lyse Tumorale: soyez INTRUSIF Inventaire des risques Ne pas compenser hypoK, hypoP Toxicités RRT Urgence chimio Sérum physiologique Ions: PUCPUC toutes les 4 heures Fasturtec ® : rasburicase

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20 Imatinib vs. Interferon and Low-Dose Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic-Phase CML O Brien et al. N Engl J Med ;348(11):

21 Mutation in transcription factor C/EBP (differentiation of mature granulocytes) Preudhomme, Blood 2002 Oct 15;100(8): % of adult patients with AML Estimated 5-y overall survival 53% vs 25%, P =.04

22 Qu importent les métastases... Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:

23 Les scores généraux de sévérité ne renseignent pas sur le pronostic Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:

24 12345 Nombre d'OSF Mortalité (%) Neutropéniques en réanimation

25 OSF J1 OSF J3 Ré-évaluation au troisième jour

26 94 patients (56) Dead (38) Alive OSF (D1) = 1 OSF (D1) = 2 OSF (D1) > 2 (6) Dead (6) Dead (21) Alive (21) Dead (13) Alive (29) Dead (4) Alive (4) Alive OSF (D3) <2 OSF (D3) = 2 OSF (D3) > 2 (2) Dead (6) Alive (8) Dead (6) Alive (5) Dead (0) Alive

27 The ICU therapeutic trial: resuscitation of an old concept

28 « La réanimation d attente » réanimation dun vieux concept Non transfert en Réanimation Maintien en salle Traitement de la maladie aiguë Soins de confort Patient grabataire (C ou D) Absence de "projet" thérapeutique Patient moribond (trop tard) Patient refusant la réanimation Réanimation sans limite 3 ou 4 jours Information et consentement du patient/famille Implication des OH * thérapeutiques * Aval PoursuivreLAT Ré-évaluation après 3 ou 4 jours Admission en Réanimation Sans limitation Comme si pas de maladie OH Chimiothérapie en Réanimation Patient à la phase inaugurale Induction de LA Compression tumorale aiguë Syndrome de lyse tumorale Réanimation D'attente Situation intermédiaire Échec d'une première ligne Maladie aiguë très grave Patient en bon état général Décision de transfert en Réanimation

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30 711 cancer patients proposed over a 3-year period 310 patients not admitted114 full code patients - 37 (32.4%) deaths 85 patients with a length of ICU stay < 5 days 103 patients with a length of ICU stay>5 days 85 (100%) deaths 62 (60.2%) deaths 41 (39.8%) survivors 188 patients admitted for an ICU trial 99patients not included 11 patients HIV+ 31 recipients of allogenic BMT 57 patients not needing mechanical ventilation 62 (60.2%) deaths 41 (39.8%) survivors La Réanimation d attente Lecuyer, et al. sous presse

31 Évolution des scores au cours de la première semaine

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33 Directives prévisionnelles Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:

34 Symptoms of cancer patients in the intensive care unit Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:

35 Stressful conditions for cancer patients in the intensive care unit Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:


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