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Sevrage de la ventilation mécanique Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur.

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1 Sevrage de la ventilation mécanique Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur

2 Problématique La ventilation mécanique est souvent nécessaire La ventilation mécanique est souvent nécessaire Elle est associée à la survenue de complications Elle est associée à la survenue de complications Elle est souvent prolongée inutilement Elle est souvent prolongée inutilement Léchec dextubation est responsable dune augmentation de la morbidité et de la mortalité Léchec dextubation est responsable dune augmentation de la morbidité et de la mortalité

3 Prolongée inutilement… Ely EW, NEJM, 1996 Ely EW, NEJM, patients, 2 modalités 300 patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation quotidienne Conventionnelle vs Évaluation quotidienne Diminution de 60% durée du sevrage Diminution de 60% durée du sevrage Diminution de 25% durée de VM Diminution de 25% durée de VM Diminution du nombre dechec Diminution du nombre dechec

4 Définition Séparation du respirateur au patient Séparation du respirateur au patient 3 étapes 3 étapes –Prérequis à lépreuve de ventilation spontanée (EVS) –Lépreuve de ventilation spontanée –Période de 48 heures Interruption de la VM pendant 48 heures

5 Quelques chiffres 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS <10% multiples tentatives <10% multiples tentatives 5% échec de sevrage 5% échec de sevrage

6 Épreuve de Ventilation Spontanée Conditions nécessaires (pré-requis) Conditions nécessaires (pré-requis) Déroulement Déroulement Surveillance et critères de mauvaise tolérance Surveillance et critères de mauvaise tolérance

7 Extubation Facteurs de risque déchec Facteurs de risque déchec Déroulement Déroulement Surveillance Surveillance

8 Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de lextubation Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de lextubation Un échec dextubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité Un échec dextubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité Nécessité didentifier les patients à risque afin dinstaurer des mesures prophylactiques Nécessité didentifier les patients à risque afin dinstaurer des mesures prophylactiques

9 EVS : les pré-requis 21 ème conférence de consensus 21 ème conférence de consensus Leur recherche doit être la plus précoce++ Leur recherche doit être la plus précoce++ quotidiennement quotidiennement Critères généraux Critères généraux Critères respiratoires Critères respiratoires

10 EVS : les pré-requis Critères généraux Critères généraux –Absence de sédation –Réponse cohérente aux ordres simples –Absence de vasopresseurs ou dinotropes Critères respiratoires Critères respiratoires –PEP 5 cm dH 2 O –FiO 2 50%

11 Autres pré-requis nécessaires Guérison de lépisode aigu Guérison de lépisode aigu PaO 2 /FiO 2 >200 PaO 2 /FiO 2 >200 Température < 38°5C Température < 38°5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dL Hémoglobine > 8 ou 10 g/dL Absence dacidose majeure Absence dacidose majeure Correction des désordres hydro- électrolytiques Correction des désordres hydro- électrolytiques

12 En synthèse La cause est corrigée La cause est corrigée La commande ventilatoire fonctionne La commande ventilatoire fonctionne Loxygénation est suffisante Loxygénation est suffisante Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés

13 Déroulement de lEVS Expliquer au patient++ Expliquer au patient++ Demi Assise Demi Assise Aspiration trachéobronchique Aspiration trachéobronchique Deux modalités : Deux modalités : –Épreuve sur tube en T –Épreuve en VS AI ++

14 Épreuve en T vs VS AI Pas de différence en terme de réussite Pas de différence en terme de réussite Mais la VS AI permet Mais la VS AI permet –Mesures spirométriques –Contrôle précis de la FiO 2 –Surveillance plus étroite du patient

15 Réglage de la VS AI Aide inspiratoire Aide inspiratoire –5 et 8 cm dH 2 O chez le sujet sain –10 et 12 cm dH 2 O chez le BPCO PEP = 0 cm dH 2 O PEP = 0 cm dH 2 O Réglage des alarmes Réglage des alarmes –Fréquence respiratoire max 35 –Ventilation dapnée

16 Durée Définit au préalable Définit au préalable 30 minutes au minimum 30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO 120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives dorigine neuromusculaire 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives dorigine neuromusculaire

17 Surveillance Rapprochée Rapprochée Réglage des alarmes ventilateurs et scope Réglage des alarmes ventilateurs et scope Recherche les critères de mauvaise tolérance de lEVS Recherche les critères de mauvaise tolérance de lEVS Aspirations trachéobronchiques Aspirations trachéobronchiques

18 ParamètresCritère darrêt de lépreuve Saturation pulsée en oxygène (SpO 2 )<90% ou <88% si BPCO Fréquence respiratoire35 par minute Fréquence cardiaquevariation de plus ou moins de 20% Pression artérielle systoliquevariation de plus ou moins 20% VigilanceTrouble de la vigilance Comportement (anxiété)Agitation SueursPrésence

19 Arrêt de lÉpreuve Présence dun ou plusieurs critères de mauvaise tolérance Présence dun ou plusieurs critères de mauvaise tolérance Vérifier la perméabilité de la sonde Vérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artériel Prélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++ Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le patient à ventiler Deux possibilités pour aider le patient à ventiler

20 Échec de lEVS Augmenter lAI jusquà obtention dune fréquence respiratoire entre 20 – 30 / min Augmenter lAI jusquà obtention dune fréquence respiratoire entre 20 – 30 / min Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VS Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VS

21 Échec de lEVS Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de lépreuve Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de lépreuve Durée de lépreuve 120 minutes minimum Durée de lépreuve 120 minutes minimum

22 Causes déchec Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de larbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de larbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique Cardiaque : IVG ou ischémie Cardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimation Polyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: hypophosphorémie++ Désordre métabolique: hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition… Anémie, sepsis, dénutrition…

23 Extubation Ablation de la sonde dintubation Ablation de la sonde dintubation Nest pas synonyme de sevrage de la VM Nest pas synonyme de sevrage de la VM Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de lextubation pas échec de sevrage de la VM Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de lextubation pas échec de sevrage de la VM

24 Extubation : FDR déchec Atteinte neurologique centrale Atteinte neurologique centrale Toux inefficace Toux inefficace Sécrétion abondantes Sécrétion abondantes –Aspiration > 1 toutes les deux heures Lésions laryngées Lésions laryngées –Oedeme laryngé post-extubation

25 Extubation : test de fuite Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation FDR FDR –Intubation difficile –VM > 21 jours –Extubation accidentelle

26 Test de fuite : réalisation Avant de débuter lEVS Avant de débuter lEVS Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD) Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)

27 Test de fuite : réalisation La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12% Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%

28 Extubation : déroulement La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde dintubation La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde dintubation La présence du mandrin dEschmann La présence du mandrin dEschmann La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé Matériel daspiration vérifié et prêt Matériel daspiration vérifié et prêt Les drogues danesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine). Les drogues danesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine).

29 Extubation : déroulement Aspiration trachéobronchique Aspiration trachéobronchique Aspiration laryngée Aspiration laryngée Extubation en présence du médecin Extubation en présence du médecin

30 Extubation : Surveillance Signes de mauvaise tolérance Signes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

31 VNI post-extubation Précoce++ Précoce++ Chez les patients présentant des FDR déchec dextubation Chez les patients présentant des FDR déchec dextubation Diminue le nombre de réintubation Diminue le nombre de réintubation Diminue la mortalité Diminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires CI = Trble de la conscience et déglutition CI = Trble de la conscience et déglutition

32 Sevrage difficile : définition Échec de la première épreuve de VS Échec de la première épreuve de VS Nécessité dune reprise dune assistance ventilatoire dans les 48 heures Nécessité dune reprise dune assistance ventilatoire dans les 48 heures 15% des réintubés dans les 48 heures 15% des réintubés dans les 48 heures

33 Sevrage difficile Ventilation mécanique prolongée Ventilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gauche Insuffisance cardiaque gauche Coronaropathie Coronaropathie Anxiété Anxiété

34 Échec de Sevrage Persistance dune dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours Persistance dune dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours Intubé, trachéotomisé ou VNI Intubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients 5% des patients

35 Échec de sevrage Coma chronique Coma chronique Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires sévères Complications post-opératoires sévères Séquelles de défaillance multiviscérales Séquelles de défaillance multiviscérales

36 Échec de sevrage Prise en charge hors de réanimation Prise en charge hors de réanimation Centres spécialisés Centres spécialisés Ventilation à domicile Ventilation à domicile Limitation des soins Limitation des soins

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39 Conclusion Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire Recherche quotidienne des conditions nécessaires à lEVS Recherche quotidienne des conditions nécessaires à lEVS Recherche des FDR déchec dextubation Recherche des FDR déchec dextubation Mesures prophylactiques Mesures prophylactiques

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