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MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy Présentation Dr Roland AMATHIEU.

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1 MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy Présentation Dr Roland AMATHIEU

2 1.Terrain 2.Sédation 3.Intubation trachéale 4.Ventilation non invasive 5.Position 6.Stratégie ventilatoire Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

3 Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 1.Terrain 2.Sédation 3.Intubation trachéale 4.Ventilation non invasive 5.Position 6.Stratégie ventilatoire

4 1.Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente et à la pathologie intercurrente: Obèse (CRF & compliance thoraco-pulm faibles) BPCO (surinf., barotrauma., sécrétions br., asthme, sevrage respi diff.) Ascite importante (CRF & compliance thoraco-pulm faibles) Fonte musculaire - Dénutrition (infections, sevrage respi. difficile) Asthme aigu grave (résistances, barotrauma, sevrage respi. diff.) Trouble de lhémostase (aspirations sanglantes, caillots ORL) Paralysie diaphragmatique (sevrage respi. difficile) Intubation difficile (œdème laryngé, réintubation très difficile) Polytraumatisé (PNO, contusion pulm., rupt. bronch, trauma ORL) SDRA (« la totale ») Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

5 1.Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente et à la pathologie intercurrente: le SDRA Ventilation prolongée Sédation profonde et stable Curarisation possible Sevrage ventilation mécanique difficile: trachéotomie possible Exposition à la toxicité de loxygène (FiO 2 ) Décubitus ventral à gérer Résistances bronchiques : œdème inflammatoire, sécrétions +++ Compliance thoraco-pulm abaissées: œdème parenchymateux CRF très réduite: désaturation en O 2 très rapide Evolution favorable souvent lente surveillance étroite +++Adaptation thérapeutique permanente surveillance étroite +++ Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

6 2- Sédation Niveau de sédation Score de sédation Drogues de sédation Débits massiques de perfusion Adaptation à la ventilation mécanique Monitorage de la sédation Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

7 2- Sédation (définition) Confort du patient (VNI +++)Confort du patient (VNI +++) HypnoseHypnose AnalgésieAnalgésie Relâchement musculaireRelâchement musculaire Optimisation des soinsOptimisation des soins Réveil facilement accessibleRéveil facilement accessible Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

8 2- Sédation (cahier des charges) Sédation optimale (« ni trop, ni pas assez »)Sédation optimale (« ni trop, ni pas assez ») Eviter tout stress au patientEviter tout stress au patient Hypermétabolisme Cauchemars - Hallucinations VO 2 (consommation en O 2 ) Ajustement permanent des dosesAjustement permanent des doses f (niveau de sédation) monitoragef (niveau de sédation) monitorage Pharmacologie des drogues modifiée en réaPharmacologie des drogues modifiée en réa Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

9 2- Sédation Niveau de sédation et de vigilance VigilanceScore de GlasgowVigilance: Score de Glasgow de 3 à 15 Verbe / 4 (VNI +++) Yeux / 5 Motricité / 6 Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

10 Score de Glasgow de 3 à 15 pts Yeux / 4Yeux / 4 (VNI +++) Ouverture spontanée Ouverture à lappel Ouverture à la douleur Rien Verbe / 5Verbe / 5 Compréhensible (expression, si trachée intubé) Confus - Difficilement compréhensible Inapproprié Incompréhensible Rien Motricité / 6Motricité / 6 Mouvements spontanés des membres supérieurs Localisation dun stimuli douloureux (SD) Retrait du membre vis-à-vis du SD Réponse motrice inadaptée au SD en flexion (cortex off) Réponse motrice inadaptée au SD en extension (tronc cérébral off ) Rien

11 2- Sédation Niveau de sédation et de vigilance Score de sédationscore de RAMSAYScore de sédation: score de RAMSAY 1Patient anxieux et/ou agité1 2Patient coopérant, calme, orienté2 Patient ne répondant quaux ordres3 Réponse vive à une légère tape sur la glabelle 4 ou un stimuli sonore intense 4 Réponse léthargique à une légère tape sur la glabelle 5 ou un stimuli sonore intense 5 Absence de réponse à une légère tape sur la glabelle 6 ou un stimuli sonore intense 6 Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Score de Richmond agitation/sedation scale Autre score: Score de Richmond agitation/sedation scale Présentation du patient ventilé

12 2- Sédation Drogues de sédation Tendance en Europe 2001 FranceFrance HYPNOVEL / FENTANYL Allemagne-Belgique-Luxembourg-ItalieAllemagne-Belgique-Luxembourg-ItaliePROPOFOL-SUFENTANIL Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Soliman et al, BJA 2001

13 2- Sédation Drogues de sédation HYPNOTIQUES HYPNOTIQUES Propofol (DIPRIVAN):Propofol (DIPRIVAN): urines vertes, durée de perfusion légale 3 j !!? CI chez lenfant IVSE Sd du propofol IVSE - Acidose métabolique (lactique) - Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë - Insuffisance cardiaque - Décès FDR - FDR: doses > 5 mg/kg/h même brèves, corticoïdes à fortes doses, inflammation sévère, neuropathologie, enfant. - Régresse à larrêt du propofol Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

14 2- Sédation Drogues de sédation HYPNOTIQUES HYPNOTIQUES Gaz halogénésGaz halogénés (système ANACONDA) Alternative au propofol pour sédation prolongée? Pas de réveil tardif CI en réa neuro: risque dHTIC Midazolam (HYPNOVEL)Midazolam (HYPNOVEL) (désuet) 1/2 vie contextuelle : réveil tardif Thiopental(PENTHOTAL, NESDONAL)Thiopental (PENTHOTAL, NESDONAL) ( HTIC) surveillance barbitémie +++ Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

15 ANACONDA Anesthetic Conserving Device ANACONDA : Anesthetic Conserving Device Circuit fermé Espace mort Circuit ouvert Espace mort = 0 réa pédiatrique Décrit en réa pédiatrique ISOFLURANE Avec lISOFLURANE Evaluation en réa adulteCHU Bondy Evaluation en réa adulte (CHU Bondy)

16 2- Sédation Drogues de sédation ANALGESIQUES ANALGESIQUES Sufentanil (SUFENTA):Sufentanil (SUFENTA): bon compromis pharmaco. Puissant Peu deffets hémodynamiques 1/2 contextuelle < 1 heure ( 30 min) Rémifentanil(ULTIVA)Rémifentanil (ULTIVA) Effet puissant on/off relais de seringues +++ Hypotensions dilutions +++, débits, flashs FentanylFentanyl: (désuet) 1/2 vie contextuelle, réveil très tardif Présentation dun patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

17 1/2 vie contextuelle Le temps au bout duquel la concentration du compartiment central diminue de 50% après larrêt dune perfusion continue Rémifentanil

18 2- Sédation Drogues de sédation ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2 ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2 Paracétamol (PERFALGAN):Paracétamol (PERFALGAN): AINS Kétoprofène (PROFENID):AINS: Kétoprofène (PROFENID): Contre-indications +++ Néfopam (ACUPAN)Néfopam (ACUPAN) Contre-indications +++ et effets secondaires Tramadol (TOPALGIC)Tramadol (TOPALGIC) KétamineKétamine: Toxicomane +++ Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance LA MORPHINE Sans oublier LA MORPHINE +++(niveau 3)

19 2- Sédation Drogues de sédation RELAXANTS MUSCULAIRES RELAXANTS MUSCULAIRES Curares non dépolarisants De durée daction intermédiaire TRACRIUMNIMBEXAtracurium (TRACRIUM), Cis-atracurium (NIMBEX) Les plus adaptés à une perfusion continue en réaLes plus adaptés à une perfusion continue en réa Clairance plasmatiqueClairance plasmatique Pas de CI si insuffisance rénale ou hépatiquePas de CI si insuffisance rénale ou hépatique Tachyphylaxie monitorage de curarisationTachyphylaxie monitorage de curarisation Histaminolibération (atracurium) ! atopieHistaminolibération (atracurium) ! atopie Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

20 2- Sédation Drogues de sédation RELAXANTS MUSCULAIRES RELAXANTS MUSCULAIRESComplications Retard de levée du bloc neuro-musculaireRetard de levée du bloc neuro-musculaire Accumulation du curare ou des métabolites Myopathies et NeuropathiesMyopathies et Neuropathies Surtout si corticoïdes associés TachyphylaxieTachyphylaxie Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Murray MJ, Crit Care Med 2002

21 2- Sédation Débits massiques de perfusion Dilutions +++ Etiquetage des seringues Précision de recueil sur la feuille de surveillance Adaptation des doses en fct° du niveau de sédation souhaité Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

22 2- Sédation Adaptation à la ventilation mécanique Signes cliniques de désadaptation du patient intubéSignes cliniques de désadaptation du patient intubé Agitation FR > 20Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 Toux Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien Mobilisation des muscles abdominaux à lexpiration Pressions intrathoraciques élevées Sueurs Hypertension-Tachycardie Gasps(« le poisson sur la plage ») Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

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24 2- Sédation Adaptation à la ventilation mécanique Signes cliniques de désadaptation du patient en VNISignes cliniques de désadaptation du patient en VNI Agitation FR > 20Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 Inconfort du masque (« veut arracher le masque ») Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien Mobilisation des muscles abdominaux à lexpiration Sueurs Hypertension-Tachycardie Epuisement Trouble de la vigilance Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Présentation du patient ventilé

25 2- Sédation Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

26 2- Sédation Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Sédation faible Sédation faible: score de RAMSAY Sédation profonde Sédation profonde: BIS Niveau de BIS absence de réactivité aux soins Aspirations bronchiques Ponctions veines centrales, drains thoraciques, … Artéfacts liés au patient Activité musculaire Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994 !!! TOF adducteur pouce ou muscle sourcilier si curarisation

27 Intubation trachéale 3- Intubation trachéale Type dintubation trachéale Nasale Orale Trachéale (trachéotomie) Intubation difficile Durée de la ventilation mécanique Réintubation Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

28 Intubation trachéale 3- Intubation trachéale Type dintubation trachéale Nasale Risque élevé de sinusite Escarre du nez Orale Sécrétions oro-pharyngées Contention du tube trachéal Lésions des muqueuses oro-pharyngées Trachéale (trachéotomie) Position de la canule de trachéotomie Confort du patient vis-à-vis de la canule Contention de la canule Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

29 Intubation trachéale 3- Intubation trachéale Intubation difficile Extubation accidentelle à éviter +++ Extubation accidentelle à éviter +++ Niveau de sédation adapté Bonne contention du tube trachéal Surveillance de la profondeur (cm) du tube trachéal (graduations) Position extrémité du tube / à la carène trachéale (radio pulm.) Risque de dyspnée laryngée à lextubation intubation encore plus difficile du fait de lœdème laryngé Réintubation Rechercher les causes Surveiller la récidive des mêmes causes Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

30 Ventilation non invasive 4- Ventilation non invasive Traitement curatif Sevrage respiratoire Probabilité de conversion en IT Compliance du patient Patient adapté aux réglages Efficacité Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

31 Réglages du respirateur 5- Réglages du respirateur Mode ventilatoire Ventilation en Volumes Contrôlés Ventilation en Pressions contrôlées VACI (! mode et niveau du trigger) BiPAP (! mode et niveau du trigger) Ventilation spontanée (! mode et niveau du trigger) Volume courant FR Niveau de PEP Niveau de FiO2 Niveau daide inspiratoire Changements occultes des réglages +++Changements occultes des réglages +++ Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

32 Position 5- Position Installation du patient dans le lit Position de la tête / au tube Retentissement du mode de fixation du tube sur la peau Position des câbles des appareils Etranglement, Points de compression Décubitus dorsal Dans laxe Tronc relevé de 30 à 45° (obèses ++) f (retentissement de la masse abdo sur la compliance thoraco-abdo Genoux légèrement fléchis Evite le glissement dans le lit Améliore le confort Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

33 Position 5- Position Le décubitus ventral Eviter les escarres Points dappui: visage +++ (!! Yeux) Chevilles: éviter la position vicieuse en équin Matelas à air pulsé: surveiller la permanence de son fonction t Moule céphalique en mousse (protection visage, tête axiale) Eviter les luxations dépaules aux retournements (curarisation +++) Surveiller la contention et la perméabilité du tube trachéal Tête de préférence dans laxe (retour veineux jugulaire) Drainage trachéo-bronchique (aspirations plus fréquentes) Drainages pleural et médiastinal favorisés Hémodynamique (cas darrêt cardiaque décrits aux retournements) Rythme cardiaque Pression artérielle Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

34 Stratégie ventilatoire 6- Stratégie ventilatoire VNI de première intention Arguments médicaux simples et clairs Risques de conversion en IT Maintien de la ventilation contrôlée Séances de décubitus ventral ou latéral Sevrage respiratoire Extubation en vue Risques de réintubation Trachéotomie Consignes surveillance-action Baisser FiO 2 de 10% si SaO2 > 98% Présentation dun patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance

35 Patient intubé Patient 1. Patient Niveau de sédation Score de sédation – BIS Tolérance des soins irritants ou douloureux Liberté des voies de perfusion Doses adaptées Tolérance hémodynamique des drogues sédatives Signes de désadaptation à la machine Surveillance clinique

36 Patient intubé Patient 1. Patient Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine Sédation insuffisante Douleur incision chirurgicale Position vicieuse – mauvaise installation Globe vésical Malposition du tube trachéal Hypersécrétion bronchique Acidose métabolique sévère Insuffisance rénale aiguë Etat de choc Compensation ventilatoire insuffisante pour corriger le pH Surveillance clinique

37 Patient intubé Patient 1. Patient Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine Hypoxie Machine déconnectée du patient Patient extubé (« tube dans le pharynx ») Hypercapnie Hypercatabolisme Ventilation minute insuffisante / à la demande Réglages machine inadaptés Surveillance clinique

38 Patient intubé Patient 1. Patient Etanchéité du circuit: Fuites Ballonnet non gonflé ou percé Fuites audibles dans le pharynx à chaque insufflation Pression du ballonnet (manomètre) Tuyau percé Fuite circuit patients sur machine non testée Respirateur débranché avec alarme coupée Salubrité oro-pharyngée +++ Niveau de compliance thoraco-pulmonaire Gonflement abdominal Intubation sélectiveIntubation sélective Surveillance clinique

39 Patient intubé Patient 1. Patient Niveau de résistance à lécoulement des gaz Abondance des sécrétions trachéo-bronchiques Bronchospasme (sifflements à lauscultation pulm.) Perméabilité de la sonde dintubation Coudure Bouchon muqueux Extrémité contre paroi trachéale (position patient) Qualités des sécrétions trachéo-bronchiques et nasales Claires Purulentes Sanglantes Mousseuses Surveillance clinique

40 Patient intubé Patient 1. Patient Cyanose Emphysème sous-cutané (= Pneumothorax) Position et fixation de la sonde dintubation Escarres (tube et canule trachéales, DV, posture vicieuses) Myopathies et Neuropathies de réa (kiné mobilisatrice +++) Vacuité gastrique Présence dun transit intestinal Selles Auscultation abdominale (bruits hydro-aériques) Volume des liquides aspirés par la SNG Surveillance clinique

41 Patient intubé Monitorage 2- Monitorage FC – Pression artérielle SaO2 Qualité du signal de pléthysmographie Hypothermie Hypothermie Sd de Raynaud et Microvascularite Sd de Raynaud et Microvascularite Etat de choc (marbrures) Etat de choc (marbrures) Position du capteur Position du capteur Vernis à ongle !? Vernis à ongle !? Surveillance clinique

42 Patient intubé Monitorage 2- Monitorage ETCO2 Volume minute Pressions respiratoires Niveau et mode du trigger en VS Auto-PEP Air piégé dans les poumons BPCO Asthme Surveillance clinique

43 Patient intubé 1.Gazométrie 2.Radio pulmonaire 3.Radio des sinus Surveillance paraclinique Sassurer que les examens sont faits et récupérés

44 Patient intubé 1.Gazométrie pH < 7,36 = acidose > 7,44 = alcalose PaO2 PaO 2 /FiO 2 Pathologique < 300 PaCO2 adapter la ventilation minute SaO2 oxymètre de pouls (correspondance) Surveillance paraclinique Sassurer que les examens sont faits et récupérés

45 Patient intubé 1.Radio pulmonaire Position de la sonde dintubation par rapport à la carène trachéale Rechercher un intubation sélective (bronche souche droite +++) Repérer le ballonnet de la sonde Position de la canule de trachéotomie Position de la sonde naso-gastrique Œsophage Estomac Surveillance paraclinique Sassurer que les examens sont faits et récupérés

46 Carène trachéale Bronche souche G Bronche souche D Extrémité sonde intubation KTVC Ballonnet Sonde dintubation Sonde dintubation trachéale SNG

47 Carène trachéale Bronche souche G Bronche souche D Extrémité canule Canule de trachéotomie Trachée

48 Coeur KTVC SNG Sonde dintubation Coupole diaphragmatique droite

49 KTVC SNG Sonde dintubation

50 Ventilation non invasive 1.Patient Confort du masque Masque bien positionné sur le visage (yeux) Araignée pas trop serrée Synchronisation à la machine Niveau de travail de synchronisation Durée de la séance de VNI Passage du kiné respiPassage du kiné respi Efficacité Fuites FR < 20Diminution du travail respiratoire (FR < 20) Amélioration de la saturation en oxygène Surveillance clinique

51 Ventilation non invasive Gazométrie Surveillance paraclinique Sassurer que les examens sont faits et récupérés

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