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MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE

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Présentation au sujet: "MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE"— Transcription de la présentation:

1 MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE
Dr Serge NDOKO CHU Bondy Présentation Dr Roland AMATHIEU

2 Ventilation non invasive Position Stratégie ventilatoire
Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Terrain Sédation Intubation trachéale Ventilation non invasive Position Stratégie ventilatoire

3 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Terrain Sédation Intubation trachéale Ventilation non invasive Position Stratégie ventilatoire

4 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente: Obèse (CRF & compliance thoraco-pulm faibles) BPCO (surinf., barotrauma., sécrétions br., asthme, sevrage respi diff.) Ascite importante (CRF & compliance thoraco-pulm faibles) Fonte musculaire - Dénutrition (infections, sevrage respi. difficile) Asthme aigu grave (résistances , barotrauma, sevrage respi. diff.) Trouble de l’hémostase (aspirations sanglantes, caillots ORL) Paralysie diaphragmatique (sevrage respi. difficile) Intubation difficile (œdème laryngé, réintubation très difficile) Polytraumatisé (PNO, contusion pulm., rupt. bronch, trauma ORL) SDRA (« la totale »)

5 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente: le SDRA Ventilation prolongée Sédation profonde et stable Curarisation possible Sevrage ventilation mécanique difficile: trachéotomie possible Exposition à la toxicité de l’oxygène (FiO2   ) Décubitus ventral à gérer Résistances bronchiques  : œdème inflammatoire, sécrétions +++ Compliance thoraco-pulm abaissées: œdème parenchymateux CRF très réduite: désaturation en O2 très rapide Evolution favorable souvent lente Adaptation thérapeutique permanente  surveillance étroite +++

6 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Niveau de sédation Score de sédation Drogues de sédation Débits massiques de perfusion Adaptation à la ventilation mécanique Monitorage de la sédation

7 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation (définition) Confort du patient (VNI +++) Hypnose Analgésie Relâchement musculaire Optimisation des soins Réveil facilement accessible

8 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation (cahier des charges) Sédation optimale (« ni trop, ni pas assez ») Eviter tout stress au patient → Hypermétabolisme → Cauchemars - Hallucinations ↑ VO2 (consommation en O2) Ajustement permanent des doses f (niveau de sédation) → monitorage Pharmacologie des drogues modifiée en réa

9 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Niveau de sédation et de vigilance Vigilance: Score de Glasgow de 3 à 15 Verbe / 4 (VNI +++) Yeux / 5 Motricité / 6

10 Score de Glasgow de 3 à 15 pts Yeux / 4 (VNI +++) Verbe / 5
Ouverture spontanée Ouverture à l’appel Ouverture à la douleur Rien Verbe / 5 Compréhensible (expression, si trachée intubé) Confus - Difficilement compréhensible Inapproprié Incompréhensible Motricité / 6 Mouvements spontanés des membres supérieurs Localisation d’un stimuli douloureux (SD) Retrait du membre vis-à-vis du SD Réponse motrice inadaptée au SD en flexion (cortex off) Réponse motrice inadaptée au SD en extension (tronc cérébral off )

11 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Niveau de sédation et de vigilance Score de sédation: score de RAMSAY Patient anxieux et/ou agité 1 Patient coopérant, calme, orienté 2 Patient ne répondant qu’aux ordres 3 Réponse vive à une légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 4 Réponse léthargique à une légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 5 Absence de réponse à une légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 6 Autre score: Score de Richmond agitation/sedation scale

12 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation Tendance en Europe 2001 France HYPNOVEL / FENTANYL Allemagne-Belgique-Luxembourg-Italie PROPOFOL-SUFENTANIL Soliman et al, BJA 2001

13 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation HYPNOTIQUES Propofol (DIPRIVAN): urines vertes, durée de perfusion légale 3 j !!? CI chez l’enfant IVSE Sd du propofol IVSE - Acidose métabolique (lactique) - Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë - Insuffisance cardiaque - Décès - FDR: doses > 5 mg/kg/h même brèves, corticoïdes à fortes doses, inflammation sévère, neuropathologie, enfant. - Régresse à l’arrêt du propofol

14 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation HYPNOTIQUES Gaz halogénés (système ANACONDA) Alternative au propofol pour sédation prolongée? Pas de réveil tardif CI en réa neuro: risque d’HTIC Midazolam (HYPNOVEL) (désuet) 1/2 vie contextuelle : réveil tardif Thiopental (PENTHOTAL, NESDONAL) ( HTIC) surveillance barbitémie +++

15 ANACONDA: Anesthetic Conserving Device
Circuit fermé Espace mort Circuit ouvert Espace mort = 0 Décrit en réa pédiatrique Avec l’ISOFLURANE Evaluation en réa adulte (CHU Bondy)

16 Présentation d’un patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation ANALGESIQUES Sufentanil (SUFENTA): bon compromis pharmaco. Puissant Peu d’effets hémodynamiques 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min) Rémifentanil (ULTIVA) Effet puissant on/off  relais de seringues +++ Hypotensions  dilutions +++, débits, flashs Fentanyl: (désuet) 1/2 vie contextuelle , réveil très tardif

17 1/2 vie contextuelle Le temps au bout duquel la concentration du compartiment central diminue de 50% après l’arrêt d’une perfusion continue Rémifentanil

18 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2 Paracétamol (PERFALGAN): AINS: Kétoprofène (PROFENID): Contre-indications +++ Néfopam (ACUPAN) Contre-indications +++ et effets secondaires Tramadol (TOPALGIC) Kétamine: Toxicomane +++ Sans oublier LA MORPHINE +++(niveau 3)

19 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation RELAXANTS MUSCULAIRES Curares non dépolarisants De durée d’action intermédiaire Atracurium (TRACRIUM), Cis-atracurium (NIMBEX) Les plus adaptés à une perfusion continue en réa Clairance plasmatique Pas de CI si insuffisance rénale ou hépatique Tachyphylaxie  monitorage de curarisation Histaminolibération (atracurium)  ! atopie

20 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Drogues de sédation RELAXANTS MUSCULAIRES Complications Retard de levée du bloc neuro-musculaire Accumulation du curare ou des métabolites Myopathies et Neuropathies Surtout si corticoïdes associés Tachyphylaxie Murray MJ, Crit Care Med 2002

21 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Débits massiques de perfusion Dilutions +++ Etiquetage des seringues Précision de recueil sur la feuille de surveillance Adaptation des doses en fct° du niveau de sédation souhaité

22 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Adaptation à la ventilation mécanique Signes cliniques de désadaptation du patient intubé Agitation Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 Toux Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration Pressions intrathoraciques élevées Sueurs Hypertension-Tachycardie Gasps (« le poisson sur la plage »)

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24 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Adaptation à la ventilation mécanique Signes cliniques de désadaptation du patient en VNI Agitation Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 Inconfort du masque (« veut arracher le masque ») Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration Sueurs Hypertension-Tachycardie Epuisement Trouble de la vigilance

25 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

26 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS Sédation faible: score de RAMSAY Sédation profonde: BIS Niveau de BIS ↔ absence de réactivité aux soins Aspirations bronchiques Ponctions veines centrales, drains thoraciques, … ↓ Artéfacts liés au patient Activité musculaire !!! TOF adducteur pouce ou muscle sourcilier si curarisation Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

27 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale Type d’intubation trachéale Nasale Orale Trachéale (trachéotomie) Intubation difficile Durée de la ventilation mécanique Réintubation

28 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale Type d’intubation trachéale Nasale Risque élevé de sinusite Escarre du nez Orale Sécrétions oro-pharyngées Contention du tube trachéal Lésions des muqueuses oro-pharyngées Trachéale (trachéotomie) Position de la canule de trachéotomie Confort du patient vis-à-vis de la canule Contention de la canule

29 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale Intubation difficile Extubation accidentelle à éviter +++ Niveau de sédation adapté Bonne contention du tube trachéal Surveillance de la profondeur (cm) du tube trachéal (graduations) Position extrémité du tube / à la carène trachéale (radio pulm.) Risque de dyspnée laryngée à l’extubation → intubation encore plus difficile du fait de l’œdème laryngé Réintubation Rechercher les causes Surveiller la récidive des mêmes causes

30 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 4- Ventilation non invasive Traitement curatif Sevrage respiratoire Probabilité de conversion en IT Compliance du patient Patient adapté aux réglages Efficacité

31 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Réglages du respirateur Mode ventilatoire Ventilation en Volumes Contrôlés Ventilation en Pressions contrôlées VACI (! mode et niveau du trigger) BiPAP (! mode et niveau du trigger) Ventilation spontanée (! mode et niveau du trigger) Volume courant FR Niveau de PEP Niveau de FiO2 Niveau d’aide inspiratoire Changements occultes des réglages +++

32 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Position Installation du patient dans le lit Position de la tête / au tube Retentissement du mode de fixation du tube sur la peau Position des câbles des appareils Etranglement, Points de compression Décubitus dorsal Dans l’axe Tronc relevé de 30 à 45° (obèses ++) f (retentissement de la masse abdo sur la compliance thoraco-abdo Genoux légèrement fléchis Evite le glissement dans le lit Améliore le confort

33 Présentation du patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Position Le décubitus ventral Eviter les escarres Points d’appui: visage +++ (!! Yeux) Chevilles: éviter la position vicieuse en équin Matelas à air pulsé: surveiller la permanence de son fonctiont Moule céphalique en mousse (protection visage, tête axiale) Eviter les luxations d’épaules aux retournements (curarisation +++) Surveiller la contention et la perméabilité du tube trachéal Tête de préférence dans l’axe (retour veineux jugulaire) Drainage trachéo-bronchique (aspirations plus fréquentes) Drainages pleural et médiastinal favorisés Hémodynamique (cas d’arrêt cardiaque décrits aux retournements) Rythme cardiaque Pression artérielle

34 Présentation d’un patient ventilé
Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 6- Stratégie ventilatoire VNI de première intention Arguments médicaux simples et clairs Risques de conversion en IT Maintien de la ventilation contrôlée Séances de décubitus ventral ou latéral Sevrage respiratoire Extubation en vue Risques de réintubation Trachéotomie Consignes surveillance-action Baisser FiO2 de 10% si SaO2 > 98%

35 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient Niveau de sédation
Score de sédation – BIS Tolérance des soins irritants ou douloureux Liberté des voies de perfusion Doses adaptées Tolérance hémodynamique des drogues sédatives Signes de désadaptation à la machine

36 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient
Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine Sédation insuffisante Douleur incision chirurgicale Position vicieuse – mauvaise installation Globe vésical Malposition du tube trachéal Hypersécrétion bronchique Acidose métabolique sévère Insuffisance rénale aiguë Etat de choc Compensation ventilatoire insuffisante pour corriger le pH

37 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient
Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine Hypoxie Machine déconnectée du patient Patient extubé (« tube dans le pharynx ») Hypercapnie Hypercatabolisme Ventilation minute insuffisante / à la demande Réglages machine inadaptés

38 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient
Etanchéité du circuit: Fuites Ballonnet non gonflé ou percé Fuites audibles dans le pharynx à chaque insufflation Pression du ballonnet (manomètre) Tuyau percé Fuite circuit patients sur machine non testée Respirateur débranché avec alarme coupée Salubrité oro-pharyngée +++ Niveau de compliance thoraco-pulmonaire Gonflement abdominal Intubation sélective

39 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient
Niveau de résistance à l’écoulement des gaz Abondance des sécrétions trachéo-bronchiques Bronchospasme (sifflements à l’auscultation pulm.) Perméabilité de la sonde d’intubation Coudure Bouchon muqueux Extrémité contre paroi trachéale (position patient) Qualités des sécrétions trachéo-bronchiques et nasales Claires Purulentes Sanglantes Mousseuses

40 Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient Cyanose
Emphysème sous-cutané (= Pneumothorax) Position et fixation de la sonde d’intubation Escarres (tube et canule trachéales, DV, posture vicieuses) Myopathies et Neuropathies de réa (kiné mobilisatrice +++) Vacuité gastrique Présence d’un transit intestinal Selles Auscultation abdominale (bruits hydro-aériques) Volume des liquides aspirés par la SNG

41 Patient intubé Surveillance clinique 2- Monitorage
FC – Pression artérielle SaO2 Qualité du signal de pléthysmographie Hypothermie Sd de Raynaud et Microvascularite Etat de choc (marbrures) Position du capteur Vernis à ongle !?

42 Patient intubé Surveillance clinique 2- Monitorage ETCO2 Volume minute
Pressions respiratoires Niveau et mode du trigger en VS Auto-PEP Air piégé dans les poumons BPCO Asthme

43 Patient intubé Surveillance paraclinique Gazométrie Radio pulmonaire
Radio des sinus S’assurer que les examens sont faits et récupérés

44 Patient intubé Surveillance paraclinique
Gazométrie pH < 7,36 = acidose > 7,44 = alcalose PaO2 → PaO2/FiO2 Pathologique < 300 PaCO2 → adapter la ventilation minute SaO2 ↔ oxymètre de pouls (correspondance) S’assurer que les examens sont faits et récupérés

45 Patient intubé Surveillance paraclinique
Radio pulmonaire Position de la sonde d’intubation par rapport à la carène trachéale → Rechercher un intubation sélective (bronche souche droite +++) Repérer le ballonnet de la sonde Position de la canule de trachéotomie Position de la sonde naso-gastrique Œsophage Estomac S’assurer que les examens sont faits et récupérés

46 Sonde d’intubation trachéale
Ballonnet Sonde d’intubation KTVC SNG Extrémité sonde intubation Carène trachéale Bronche souche D Bronche souche G

47 Trachée Canule de trachéotomie Extrémité canule Carène trachéale Bronche souche D Bronche souche G

48 SNG Sonde d’intubation KTVC Coeur Coupole diaphragmatique droite

49 SNG Sonde d’intubation KTVC

50 Ventilation non invasive
Surveillance clinique Patient Confort du masque Masque bien positionné sur le visage (yeux) Araignée pas trop serrée Synchronisation à la machine Niveau de travail de synchronisation Durée de la séance de VNI Passage du kiné respi Efficacité Fuites Diminution du travail respiratoire (FR < 20) Amélioration de la saturation en oxygène

51 Ventilation non invasive
Surveillance paraclinique Gazométrie S’assurer que les examens sont faits et récupérés

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