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1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations.

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1 1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations du Groupe dexperts* Synthèse coordonnée par le Dr Cécile Goujard *Rapport original édité par Médecine-Sciences/Flammarion et le ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Sous la direction du Pr Patrick Yeni

2 2 Rapport VIH 2008 Présentation Épidémiologie - dépistage de linfection par le VIH Traitement antirétroviral Suivi de ladulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les : VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH Prise en charge des situations dexposition au risque viral

3 3 Rapport dexperts 2008 – Présentation Environ personnes disposent aujourdhui en France dune prise en charge au titre de linfection par le VIH : –6 300 personnes ont découvert leur séropositivité en 2006 –La recrudescence des IST constatée depuis 2001 témoigne dun relâchement des mesures de prévention, en particulier chez les hommes homosexuels Plus de 80 % des patients pris en charge reçoivent une trithérapie : –Les 3/4 dentre eux ont une charge virale (CV) plasmatique indétectable –La reconstitution immunitaire est souvent partielle lorsque le traitement est débuté tardivement (objectif > 500 CD4/mm 3 ) Un dépistage plus précoce reste nécessaire, car un tiers des patients naccède à une prise en charge quau stade tardif de sida La morbidité se diversifie, avec une incidence des maladies cardio-vasculaires et des cancers qui a tendance à progresser Comme en 2006 : –Une approche globalisée associant aux aspects thérapeutiques des approches psychologiques, préventives et sociales –Des associations de patients qui ont contribué au rapport –Des recommandations qui ont fait lobjet dune gradation assortie de niveaux de preuves

4 4 Épidémiologie Dépistage de linfection par le VIH Rapport 2008

5 5 Épidémiologie - Dépistage de linfection par le VIH Estimation de la prévalence du VIH en France fin 2007 : entre et personnes Taux de décès stable entre 2003 et 2006 : 1,3 pour 100 patients-années Patients pris en charge : + 3,5 % par an depuis 1997 –Estimation de la prévalence de personnes suivies (ALD) pour une infection par le VIH : personnes début 2005 –Soit environ personnes ne connaissant pas leur infection par le VIH ou ne se faisant pas suivre –En 2006 : augmentation de la proportion de femmes (32,9 %) et des plus de 50 ans (23,6 %) Une exhaustivité de la notification obligatoire de linfection à VIH qui demeure insuffisante : 36 % de sous-déclarations en 2006 Un taux de CD4 à la mise sous traitement de 221 cellules/mm 3 malgré lévolution des recommandations en 2006

6 6 Épidémiologie de linfection par le VIH Patients suivis en 2006 –81,4 % traités par ARV : 96,8 % par multithérapie –Amélioration de la réponse au traitement Succès virologique (CV < 500 copies/ml) : 85 % (74 % avec CV < 50 copies/ml) Mais seulement 43,8 % des patients avec CD4 > 500/mm 3 Prescription dun premier traitement ARV en 2006 : 2 INTI + 1 IP (63,2 %), 2 INTI + 1 INNTI (27,9 %), 3 INTI (3,2 %) Diversification des causes de morbidité et de mortalité Survie identique à celle de la population générale si CD4 > 500/mm 3 Caractéristiques des patients (1)

7 7 Épidémiologie de linfection par le VIH Caractéristiques des patients (2) Figure. Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une charge virale 500/m 3

8 8 Épidémiologie – Dépistage de linfection par le VIH Découvertes de séropositivité : en 2006 (versus en 2004) –Dont 23 % des patients avec un profil sérologique dinfection récente (< 6 mois) et 14 % des patients diagnostiqués au stade sida –38 % chez des étrangers (versus 46 % en 2003) –Pas de diminution dans la population des homosexuels masculins Retard à la prise en charge : 33,3 % des patients sont pris en charge à un stade avancé (sida ou CD4 < 200/mm 3 ) La mise sur le marché de tests rapides devrait permettre doptimiser laccès aux tests et les délais de rendu des résultats Prévention en milieu carcéral : un point sensible en 2008 –Mise en place et maintien des actions dinformation et déducation –Adaptation des outils de prévention (supports écrits en plusieurs langues et supports non écrits) –Assurer le bon fonctionnement des stratégies de substitution des dépendances aux opiacés et laccès aux seringues stériles Dépistage de linfection

9 9 Épidémiologie – Dépistage de linfection par le VIH Le Groupe dexperts recommande : –De ne pas oublier de notifier tout nouveau diagnostic dinfection par le VIH –Dévaluer limpact des nouvelles recommandations de traitement antirétroviral sur la situation immunitaire des patients –Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage différenciées en fonction des zones de prévalence et en direction des populations les plus exposées (homosexuels, population originaire dAfrique subsaharienne, population carcérale, etc.) –De mener des études épidémiologiques en milieu carcéral et dans le champ de la santé mentale –De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notamment dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les Centres de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST), et de faire évoluer ces structures Recommandations

10 10 Traitement antirétroviral Rapport 2008

11 11 1 Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm 3 : le traitement est nécessaire dans tous les cas 2 Patients asymptomatiques et CD4 entre 200 et 500/mm 3. Il est recommandé : - De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm 3 et de ne le différer que sil existe des arguments individuels - De considérer linitiation dun traitement en cas de CD4 >350/mm 3, dans les situations suivantes : CV copies/ml, baisse rapide des CD4 ou pourcentage de CD4 < 15 %, co-infection VHC ou VHB, néphropathies liées au VIH, sujets de plus de 50 ans et/ou facteurs de risque CV 3 Patients asymptomatiques et CD4 > 500/mm 3 : pas de données permettant de recommander un traitement (sauf cas particuliers) 4 Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au besoin par un travail multidisciplinaire, pour optimiser ladhésion au traitement 5 Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du diagnostic de linfection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique Traitement antirétroviral Quand débuter un traitement antirétroviral ?

12 12 Options à préférer Trithérapie avec IP (choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires AbacavirLamivudine TénofovirEmtricitabine Atazanavir/r Lopinavir/r Fosamprénavir/r Abacavir/lamivudine : Kivexa ® Ténofovir/emtricitabine : Truvada ® ATV/r : 300/100 mg x 1/j FPV/r : 700/100 mg x 2/j LPV/r : 400/100 mg x 2/j Trithérapie avec INNTI (choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires Abacavir Lamivudine Ténofovir Emtricitabine Didanosine Éfavirenz Lutilisation dabacavir ne peut être envisagée que chez les patients ne présentant pas lallèle HLA-B*5701 EFV : 600 mg x 1/j, de préférence le soir Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (1) ?

13 13 Objectif du traitement : obtention dune CV < 50 copies/ml à 6 mois –Diminution de la CV > 2 log 10 copies/ml à 1 mois –CV < 400 copies/ml à 3 mois Stratégies alternatives non recommandées en première intention –Les associations de 3 INTI pour des raisons defficacité virologique. Seule lassociation zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir ) peut être utilisée en cas dassociation avec un traitement antituberculeux et si la CV est < copies/ml –Les schémas induction par une quadrithérapie-maintenance par une trithérapie (en cours dévaluation pour lenfuvirtide) –Les bithérapies avec 1 IP/r + 1 INNTI –Les traitements constitués exclusivement dIP/r (monothérapie ou bithérapie) –Les traitements comportant les trois classes dantirétroviraux (1 INTI + 1 INNTI + 1 IP/r) –Les traitements avec un inhibiteur de lintégrase ou du CCR-5 (études en cours) Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (2) ?

14 14 Les facteurs prédictifs d'une réponse virologique durable, après l'instauration d'un premier traitement antirétroviral, sont le niveau de la charge virale et de lymphocytes CD4 à l'initiation du traitement, l'observance du traitement et la vitesse de réduction de la charge virale après l'instauration du traitement Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (3) ?

15 15 Interruptions thérapeutiques –Pas de bénéfice à espérer dun arrêt de traitement antirétroviral chez un patient en succès thérapeutique –En cas dinterruption transitoire décidée par le patient : laccompagner médicalement Rappel des risques de linterruption et du renforcement des mesures de prévention sexuelle de la transmission Éviter linterruption si nadir de CD4 < 250/mm 3 Prévoir la durée dinterruption la plus courte possible Réaliser une interruption de tout le traitement ARV Si le traitement comporte un INNTI, larrêter 2 semaines avant les INTI ou proposer son remplacement par un IP/r avant linterruption Proposer une surveillance rapprochée des CD4 et prévoir une reprise de traitement dès < 350/mm 3 Traitement antirétroviral Gestion de situations particulières

16 16 Intervention thérapeutique rapide en cas de CV > 500 copies/ml, quel que soit le taux de CD4 Modification du traitement en tenant compte du traitement en cours si CV entre 50 et 500 copies/ml (pas dindication à intensifier le traitement ARV) Analyse de léchec –Évaluation de lobservance –Dosage plasmatique des concentrations résiduelles de lINNTI ou de lIP –Test de résistance génotypique Lobjectif reste lobtention dune CV < 50 copies/ml (quelle que soit la situation : première ligne, lignes ultérieures, y compris après multiéchecs) En pratique, le nouveau schéma thérapeutique comportera en règle générale un IP/r sélectionné au vu du génotype actuel associé à : –Soit un ARV issu dune nouvelle classe thérapeutique (enfuvirtide, maraviroc*, raltégravir**) non antérieurement reçue, et au moins 1 autre ARV actif appartenant ou non à une classe déjà reçue –Soit au moins 2 autres - de préférence 3 - ARV actifs appartenant ou non à une classe déjà reçue * Lutilisation du maraviroc nécessite quun test de tropisme démontre labsence de virus de tropisme non R5 ** Lassociation au raltégravir dau moins 1, voire 2 ARV actifs est impérative (le raltégravir doit être considéré comme un ARV pleinement actif chez tous les patients naïfs pour la classe des inhibiteurs dintégrase) Traitement antirétroviral Prise en charge des situations déchec virologique (1)

17 17 Il nest pas non plus recommandé dépargner des antirétroviraux pour une utilisation ultérieure, mais de sélectionner les molécules ayant une activité prévisible ou hautement probable, en tenant compte du risque dinteractions médicamenteuses et en respectant les contre-indications et/ou les adaptations posologiques nécessaires Traitement antirétroviral Prise en charge des situations déchec virologique (2)

18 18 Traitement antirétroviral Recommandations Le Groupe dexperts recommande, pour le premier traitement : – –De commencer sans délai le traitement antirétroviral chez les patients symptomatiques (stade C) ou asymptomatiques ayant < 200 CD4/mm 3 – –Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 entre 200 et 500/mm 3 De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm 3 et de ne le différer que sil existe des arguments individuels De considérer linitiation dun traitement en cas de CD4 > 350/mm 3 dans certaines situations – –Lobjectif est lobtention dune CV < 50 copies/ml entre 3 et 6 mois En cas déchec virologique, lobjectif doit toujours être lobtention dune CV indétectable < 50 copies/ml – –En labsence de mutations sous traitement, privilégier lobservance – –En présence de mutations sous traitement, associer au moins 2 nouveaux médicaments actifs (idéalement 3 en cas de CV élevée) choisis en fonction des tests génotypiques, dont, idéalement, lun appartenant à une classe thérapeutique non encore utilisée – –Ne pas interrompre le traitement pour quelque durée que ce soit – –Il nest pas recommandé dépargner les antirétroviraux

19 19 Suivi de ladulte infecté par le VIH Rapport 2008

20 20 Suivi de ladulte infecté par le VIH Prise en charge initiale = prise en charge globale Objectifs – –Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux – –Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités et complications Données à recueillir et explorations initiales – –Interrogatoire et examen clinique complets – –Biologie Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot CD4/CD8, charge virale VIH Génotypage de résistance NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse ECG et radio thoracique en fonction du contexte Consultation de gynécologie ou de proctologie Patients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm 3 : TRIPLE URGENCE – –Traitement de laffection en cours – –Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques – –Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral Fond dœil systématique si CD4 < 100/mm 3 Organisation du suivi ultérieur

21 21 Préparation du patient Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido- lipidique, recherche de lallèle HLA-B*5701 si traitement par abacavir envisagé Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1 re année) –Observance (< 95 % : risque déchec virologique), tolérance –Suivi biologique de lefficacité : objectifs CV 2 log à M1 CV < 400 copies/ml à M3 CV < 50 copies/ml à M6 Suivi thérapeutique au long cours : –Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 500/mm 3 ) –Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle Suivi de ladulte infecté par le VIH Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral

22 22 Le Groupe dexperts recommande –De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie dune consultation avec un médecin spécialiste –Dorganiser des consultations consacrées à léducation thérapeutique, en incitant à la formation des équipes soignantes au soutien à lobservance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé –De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de linfection par le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement –Dassurer le suivi gynécologique et proctologique, daborder les questions de sexualité et de désir denfant –De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH –Chez les patients avec un taux de CD4 > 200/mm 3, outre les rappels du calendrier vaccinal, denvisager certaines vaccinations spécifiques (grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs Suivi de ladulte infecté par le VIH Recommandations

23 23 Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Rapport 2008

24 24 Maladies cardiovasculaires : 4 e cause de décès des patients infectés par le VIH –Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) –Exposition aux antirétroviraux (durée dexposition aux IP > 2 ans) –Effets propres de linfection par le VIH (SMART) Syndrome métabolique : –Définition 3 critères parmi les 5 suivants : Obésité abdominale : tour de taille 102 cm (H) ou 88 cm (F) ou lipodystrophie clinique Pression artérielle 130/85 mmHg Triglycérides 1,5 g/l (1,7 mmol/l) HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez lhomme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l) chez la femme Glycémie à jeun 1 g/l (5,6 mmol/l) –Prévention et/ou prise en charge : Modification du traitement ARV si possible Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses Arrêt du tabac et reprise dune activité physique Complications associées Risque cardiovasculaire et métabolique

25 25 Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP –Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à linsuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 % –Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de lHbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel –Rôle des ARV, de lâge, de létat nutritionnel, des CD4 et de linflammation liée au VIH –Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) –Prise en charge : Règles hygiéno-diététiques Modification ARV si possible IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r INNTI (préférer névirapine) raltégravir ou maraviroc : peu ou pas deffets métaboliques et hyperlipémiants à court terme Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine) Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson Complications associées Troubles métaboliques

26 26 Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m 2 ) : 4,7 à 5,6 % des patients IRC : facteur de risque CV majeur Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm 3 Type datteinte rénaleMédicaments en cause IRA, nécrose tubulaireddI, RTV, TDF IRA, néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique ABC, ATV Lithiases rénalesATV, IDV, SQV Tubulopathie proximaleddI, 3TC, d4T, TDF Atteintes rénales liées aux antirétroviraux Complications associées Complications rénales

27 27 Anomalies osseuses –Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 % Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans –Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge Troubles neurocognitifs –Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique, TNC léger et démence associée au VIH –Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide defficience frontale (BREF) –Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central Classe1 (élevé)0,50 (bas) INTIABC, FTC, ZDVd4T, 3TCddI, TDF INNTINVPEFV IPIDV/r, LPV/rATV/r, DRV/r, FPV/rNFV, SQV/r, TPV/r ENF Pas encore de données pour raltégravir et maraviroc Score CHARTER de pénétration- efficacité des ARV dans le SNC Complications associées Complications osseuses - Troubles Neurocognitifs

28 28 Complications associées Recommandations Le Groupe dexperts recommande – –Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques : Le suivi des règles hygiénodiététiques et larrêt du tabac La modification du traitement antirétroviral avec lutilisation des molécules les moins toxiques Avant denvisager, si nécessaire, un traitement spécifique de ces anomalies métaboliques – –Dinscrire dans le bilan annuel de synthèse lévaluation des différents risques métaboliques – –Dévaluer limpact à court et moyen terme des nouvelles molécules sur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétroviraux dans le cadre dessais thérapeutiques – –De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux – –De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés dorganisation dans la vie quotidienne. Il est important de promouvoir les consultations dévaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

29 29 Infection par le VIH et procréation Rapport 2008

30 30 Infection par le VIH et procréation Risque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à laccouchement < 50 copies/ml Principales causes déchec de la prévention : CV élevée au dernier trimestre ou à laccouchement et durée brève du traitement Traitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines (voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée) ARV et toxicité pour lenfant –INTI Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de lossification –INNTI EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre –IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV) Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV –ENF : expérience clinique limitée/pas de passage placentaire –Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées Grossesse - Prévention de la TME

31 31 Infection par le VIH et procréation Deux objectifs principaux : –Permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodes de protection contre la transmission du VIH –Traiter une infertilité du couple Technique dAMP (insémination, FIV ou ICSI) choisie en fonction du bilan de fertilité Aucune contamination rapportée à ce jour en cas dhomme séropositif Mêmes contraintes et mêmes délais que pour un couple infertile non infecté par le VIH Environ un couple sur 2 peut espérer avoir un enfant (mais la fertilité de la femme infectée par le VIH baisse rapidement après 35 ans) Le traitement ARV préalable de lhomme ou de la femme nest pas systématiquement requis pour lAMP Aide médicale à la procréation (AMP)

32 32 Infection par le VIH et procréation Le Groupe dexperts recommande –De poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse, un traitement efficace et bien toléré –De commencer le traitement pour la prévention de la TME à la fin du 2 e trimestre, voire plus précocement en cas de CV élevée ou de risque daccouchement prématuré –De prescrire, sauf cas particuliers, une trithérapie associant 2 INTI et 1 IP/r, en privilégiant les traitements pour lesquels le recul est plus long, et en favorisant lobservance par un suivi attentif –De contre-indiquer : LEFV, lassociation d4T + ddI Linstauration dun traitement par NVP au cours de la grossesse –De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la CV est indétectable à la fin du 8 e mois –De solliciter un hépatologue pour la prise en charge des co-infections VHC/VHB –Dintensifier le traitement chez le nouveau-né en cas de risque accru de TME –De sassurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique au décours de laccouchement Recommandations

33 33 Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Rapport 2008

34 34 Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Objectifs virologiques (CV < 50 copies/ml) désormais identiques à ceux de ladulte Enfant > 12 mois Enfant symptomatique (stade B ou C) et/ou CD4 < 20 % (25 % si 1-3 ans) traitement antirétroviral nécessaire Enfant peu ou pas symptomatique (stade N ou A) et CD4 > 25 % (30 % si 1-3 ans) et CV < copies/ml traitement non recommandé - à réévaluer tous les 4 mois Enfant peu ou pas symptomatique (stade N ou A) et CD4 entre 20 et 25 % (ou 25 et 30 % pour les 1-3 ans ) ou CV > copies/ml traitement à discuter Enfant < 12 mois Nouveau-né à haut risque de forme précoce et sévère traitement nécessaire demblée Nouveau-né ou nourrisson asymptomatique sans facteur de risque de forme précoce et sévère 2 options : traitement dès confirmation diagnostique ou traitement différé (suivi/mois ; mise en route si CD copies/ml et/ou cinétique d rapide) Indications thérapeutiques : recommandations du Groupe dexperts

35 35 Le traitement initial suivant Recours à un Centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques Options à préférer (à adapter au génotypage viral) 2 INTI+1 IP/r ABC* + 3TC ou ZDV + ABC* ou ZDV + 3TC LPV/r ou FPV/r après 6 ans Choix alternatif : réservé aux enfants dont ladhésion au traitement est certaine 2 INTI + 1 INNTI (AMM : EFV 3 ans et NVP 2 mois) Choix alternatif : chez le nouveau-né dont la CV est élevée 3 INTI + 1 INNTI (NVP) * Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription dABC Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Choix thérapeutiques : recommandations du Groupe dexperts

36 36 Primo-infection par le VIH Rapport 2008

37 37 Primo-infection par le VIH Environ nouvelles contaminations en France en 2007 Pourcentage de diagnostics au moment dune primo-infection symptomatique en augmentation ; 10 % en 2007 versus 7 % en 2005 Stabilité du pourcentage dinfections récentes (< 6 mois) entre 2003 et 2007 : 23,6 % des nouveaux diagnostics, avec une fréquence plus élevée : –Chez les hommes (28 % versus 15 % chez les femmes) –Chez les homosexuels (41 % versus 35 % pour les hétérosexuels) –Chez les personnes de nationalité française (35 % versus 8 % pour les personnes originaires dAfrique subsaharienne) En , seuls 8 % du nombre estimé de nouvelles contaminations étaient diagnostiqués au moment de la primo-infection Épidémiologie

38 38 Le traitement ARV (2 INTI + 1 IP/r) est recommandé : –En cas de symptômes sévères (en particulier neurologiques) et/ou durables et/ou en cas dinfection opportuniste –Si CD4 < 350/mm 3 au moment du diagnostic Il peut être envisagé : –Chez les patients avec un taux de CD4 entre 350 et 500/mm 3, en particulier si CV > copies/ml et/ou ADN VIH cellulaire > 3,4 log copies/10 6 PBMC –En labsence de traitement surveillance rapprochée Il nest pas recommandé : –Dans les primo-infections paucisymptomatiques ou asymptomatiques avec CD4 > 500/mm 3 –Excepté situations particulières justifiant une inhibition rapide et complète de la réplication virale La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse relève dune indication de traitement Nouveauté 2008 : le traitement initié doit être poursuivi à long terme comme dans linfection chronique Primo-infection par le VIH Indications du traitement antirétroviral

39 39 Pharmacologie des antirétroviraux Rapport 2008

40 40 Pharmacologie des antirétroviraux Multiples facteurs de variabilité inter- et intra-individuelle de la pharmacocinétique des ARV Association IP + ritonavir faible dose systématique –Amélioration des caractéristiques pharmacocinétiques de lIP –C mn > CI 90 des virus sensibles Interactions avec les ARV –Interactions entre nouveaux ARV: seules quelques associations ont été évaluées –Précaution avec les médicaments substrats du CYP3A (IP, EFV, NVP, TMC125, maraviroc) associés à des molécules à marge thérapeutique étroite En raison de leur effet inhibiteur: efficacité et toxicité des médicaments associés En raison de leur effet inducteur : efficacité des médicaments associés –Seules certaines statines peuvent être associées aux IP/r (CI simvastatine et atorvastatine) Absence dinteraction significative du raltégravir avec les autres ARV (métabolisme par glucuroconjugaison) Dosage – en dehors des essais cliniques – du raltégravir et du maraviroc non recommandé, en labsence de marge thérapeutique définie Points forts

41 41 Le Groupe dexperts recommande –La mesure des C mn des IP et/ou des INNTI si : Échec Interactions médicamenteuses attendues Insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou VHB Enfant Femme enceinte dans certaines situations –Linterprétation des dosages au cours de réunions multidisciplinaires –Le contrôle rapide des adaptations de posologie sur C mn et CV –Lévaluation des relations entre concentrations et efficacité et/ou tolérance pour les nouvelles associations thérapeutiques –Dutiliser le TDF avec prudence en cas dinsuffisance rénale, en particulier sil est associé avec un IP/r –Dutiliser avec prudence le maraviroc en association avec des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques Pharmacologie des antirétroviraux Recommandations

42 42 Infections par les : Rapport 2008 VIH-1 sous-type non B VIH-1 sous-type non B VIH-1 groupe O VIH-1 groupe O VIH-2 VIH-2

43 43 Infections par les VIH-1, sous-type non-B et groupe O, et VIH-2 Le Groupe dexperts recommande –Infections par le VIH-1 du groupe M de sous-type non B (en augmentation, 41,8 % des nouveaux diagnostics en 2006) Didentifier les sous-types des VIH du groupe M lors du premier génotype de résistance Dappliquer les modalités de prise en charge, les indications et le choix du traitement recommandé en fonction du sous-type De surveiller attentivement les patients infectés par le sous-type D (évolution rapide) –Infections par le VIH-1 de groupe O (rares, 0,1 % des nouveaux diagnostics ) De rechercher une infection par un virus VIH-1 du groupe O lorsquil existe une discordance immunovirologique, en fonction de lorigine géographique De ne pas prescrire dINNTI ni dENF –Infections par le VIH-2 (1,8 % des nouveaux diagnostics ) Chez les patients asymptomatiques non traités : de contrôler la CV tous les 6 mois si elle est indétectable, et tous les 3 mois si elle est détectable Denvisager un traitement antirétroviral dès que les CD4 sont < 500/mm 3, et de le débuter demblée à < 350 CD4/mm 3 ou si la CV est détectable De prescrire un traitement préventif de la transmission mère-enfant De ne pas prescrire dINNTI ni dENF, et dutiliser avec prudence le FPV/r, lATV/r et le TPV/r (sensibilité possiblement réduite) Le VIH-2 est naturellement sensible aux inhibiteurs dintégrase Recommandations

44 44 Résistance du VIH aux antirétroviraux Rapport 2008

45 45 Résistance du VIH aux antirétroviraux En primo-infection En , 10 % des virus résistants à 1 ARV (5,4 % pour les INTI, 4,4 % pour les INNTI et 2 % pour les IP) ; situation stable depuis 1996 Patients chroniquement infectés non traités Augmentation globale de la résistance entre 2001 (3,9 %) et (10,6 %), concernant la résistance aux IP et INNTI (respectivement 4,7 % et 2,8 % en ) Patients traités, avec CV détectable 88 % porteurs dun virus résistant à 1 ARV en 2004 La prévention de la résistance nécessite de maintenir la CV en dessous du seuil de détection (< 50 copies/ml) Épidémiologie de la résistance

46 46 Situation cliniqueRecommandation Primo-infection et infection récente (< 6 mois)Recommandé Avant linitiation du traitement – À la découverte de la séropositivité – Sinon sur le prélèvement disponible le plus ancien – Ou avant dinstaurer le traitement Recommandé Échecs thérapeutiquesRecommandé Prophylaxie postexpositionÀ réaliser au cas par cas EnfantsMêmes indications que chez ladulte GrossesseRecommandé Résistance du VIH aux antirétroviraux Indications des tests de résistance

47 47 Le Groupe dexperts recommande : –De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de linfection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponible avant de commencer le traitement –De renouveler ce test avant linitiation du traitement en cas de risque de surinfection –De réaliser les tests de résistance en cas déchec virologique alors que le patient est sous traitement antirétroviral –De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné de lidentification du sous-type de VIH-1 –De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiques avec lalgorithme le plus récent –De réaliser un test de tropisme avant de prescrire un inhibiteur du corécepteur CCR-5 –De conduire des études de recherche clinique sur la prévalence et la signification des variants minoritaires Résistance du VIH aux antirétroviraux Recommandations

48 48 Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Rapport 2008

49 49 Co-infections par le VIH et les virus des hépatites VHC – –Sérologie VHC (ELISA dernière génération) – –NFS-plaquettes – –AST/ALT/PAL/ GT/bili T et C/albumine – –TP, facteur V si TP – –CV qualitative (PCR VHC) – –Génotype VHC si sérologie+ et PCR+ VHB – –Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-HBcAg HBs, Ac anti-HBs, anti-HBc – –Ag Hbe, Ac anti-HBeAg Hbe, Ac anti-HBe – –ADN VHB et sérologie si Ag HBs+ADN VHB et sérologie si Ag HBs+ Évaluation de latteinte hépatique – –Échographie abdominale – –PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie) – –Marqueurs biochimiques dactivité et de fibrose En cas de cirrhose – –Échographie, α-fœtoprotéine tous les 3 à 6 mois – –Fibroscopie œsogastro-duodénale initiale Bilan initial

50 50 Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Traitement anti-VIH – –Ne doit pas être retardé – –En cas dinsuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudence les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et lABC – –En cas dinsuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et lABC, sauf sil ny a aucune alternative thérapeutique – –Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé Traitement anti-VHC – –Hépatite C aiguë Bithérapie interféron pégylé et ribavirine pendant 24 à 48 semaines – –Hépatite C chronique Interféron pégylé : 1,5 µg/kg/sem. ou 180 µg/sem. Ribavirine : à mg/j (ou 15 mg/kg/j) pour génotype 1 ou 4 et 800 mg/j pour génotype 2 ou 3 Durée : 48 semaines si réponse virologique précoce (PCR VHC indétectable ou > 2 log à S12) Prescription de facteurs de croissance hématopoïétiques si neutropénie (< 600 PNN/mm3) ou anémie (< 10 g Hb/ml) – –Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire Bithérapie anti-VHC contre-indiquée, discussion de la transplantation hépatique Quel traitement chez les patients co-infectés VIH-VHC ?

51 51 Génotype 2/3 Manifestations extrahépatiques Hépatite aiguë quel que soit le génotype en labsence de négativation spontanée de la virémie dans les 3 premiers mois PEG-IFN + ribavirine pendant 48 semaines Consultation préthérapeutique : prise en charge psychologique ; adapter ARV Surveillance mensuelle : efficacité virologique et effets indésirables Génotype 1/4 ARN VHC+ < UI/ml> UI/ml Fibrose F0/F1 Fibrose F2 PEG-IFN + ribavirine pendant 48 semaines Abstention thérapeutique Surveillance annuelle Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Indications du traitement de lhépatite C chronique

52 52 Si traitement anti-VIH non indiqué : traitement anti-VHB (PEG-IFN, adéfovir + telbivudine) si ADN VHB > UI/ml et ALAT élevées (si ALAT normales, surveillance tous les 3 mois, évaluation histologique, traitement si lésions Metavir A2 et/ou F2) En cas de double indication VIH-VHB : Patient déjà sous traitement anti-VIH Patient initiant un traitement anti-VIH ADN VHB < 2000 UI/mlADN VHB > 2000 UI/mlCirrhose Pas de R à 3TCR à 3TC Multithérapie incluant TDF + 3TC/FTC Remplacer 3TC par TDF* ou ajouter TDF Multithérapie incluant TDF + 3TC/FTC Multithérapie incluant TDF + 3TC/FTC Multithérapie au choix** * Si cela est possible et approprié au contrôle de la réplication VIH. ** Certains experts préconisent dinclure systématiquement TDF + FTC/3TC si un traitement antirétroviral est indiqué, même en cas de non-indication du traitement VHB Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Qui traiter pour le VHB ?

53 53 Le Groupe dexperts recommande : – –De renforcer la prévention du VHC et de maintenir une surveillance chez les sujets séronégatifs pour le VHB et/ou le VHC dont lexposition au risque persiste – –De vacciner contre le VHB les sujets non immunisés et de vacciner contre lhépatite A les patients co-infectés par le VHC ou le VHB – –De ne pas restreindre les thérapeutiques anti-VHC chez les patients infectés par le VIH – –De traiter une hépatite C aiguë par interféron pégylé et ribavirine 48 semaines si lARN VHC nest pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de linfection – –De traiter une hépatite C chronique par interféron pégylé et ribavirine 48 semaines et de maintenir ce traitement en ayant recours aux facteurs de croissance en cas de neutropénie et/ou danémie sévères – –Dévaluer la charge virale du VHC à 4 et 12 semaines, pour décider de la poursuite du traitement – –De rechercher des anticorps anti- chez tout porteur de lAg Hbs – –Dutiliser les médicaments à double activité anti-VIH et anti-VHB si indication double de traitement anti-VHB et anti-VIH – –De ne jamais interrompre sans relais un traitement ARV actif contre le VHB – –De surveiller, sous traitement anti-VHB la charge virale VHB, au moins tous les 3 mois – –De proposer chez les patients en détention un dépistage systématique du VIH, du VHB et du VHC à lentrée et en cours de détention en cas de prise de risque Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Recommandations

54 54 Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH Rapport 2008

55 55 Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH Principales infections opportunistes : les grandes règles –Pneumocystose-toxoplasmose : prophylaxie si < 200 CD4/mm3 (ou < 15 %) –Tuberculose : pathologie classant sida la plus fréquente souvent révélatrice (intérêt de lIDR) - durée de traitement variable de 6 à 12 mois –Infections moins fréquentes : M. avium (prophylaxie si CD4 < 75/mm 3 ), CMV (FO et PCR CMV si CD4 < 100/mm 3 ), cryptococcose, infections à Candida, leishmaniose viscérale, etc. –LEMP : au cours dinfections non contrôlées (75 nouveaux cas/an en France) - utilisation privilégiée dantirétroviraux neuroactifs Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) –Définition : apparition de manifestations cliniques après lintroduction dun traitement ARV efficace ( CV > 1 log copies/ml) - CD4 habituelle mais non constante –Diagnostic difficile : clinique non spécifique mais contexte évocateur (M. tuberculosis, M. avium complexe, C. neoformans, CMV) –Prise en charge : poursuite des ARV sauf si lIRIS menace le pronostic vital, poursuite ou initiation du traitement spécifique de lagent infectieux, abstention thérapeutique ou traitement symptomatique par antalgiques, antipyrétiques et AINS, voire corticothérapie (0,5 à 2 mg/kg/j) si signes graves Infections opportunistes - IRIS

56 56 Traitement curatifPremière intentionAlternative Syphilis Syphilis précoce : benzathine pénicilline G i.m. (2,4 MU) Syphilis tardive : benzathine pénicilline G i.m. (2,4 MU x 3) Neurosyphilis ou syphilis ophtalmique : pénicilline G i.v. (18 à 24 MU/j) 10 à 14 jours Si allergie : désensibilisation ou tétracyclines 15 jours pour la syphilis précoce, 28 jours si syphilis tardive (non validé chez le patient VIH) Si allergie : désensibilisation ou ceftriaxone i.v. (2 g/j) 10 à 14 jours Infections gonococciques Ceftriaxone i.m. en dose unique (250 à 500 mg) Céfixime (400 mg, dose unique) Ciprofloxacine (500 mg dose unique) mais 30 % gonocoques résistants Lymphogranulome vénérien Doxycycline (200 mg/j) 21 jours Infections à Chlamydia Azithromycine (1 g en dose unique) Doxycycline (200 mg/j en 2 prises) pendant 7 jours Conseils généraux : messages de prévention, traitement des partenaires du cas index, statut vis-à-vis des autres IST et des hépatites virales. Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH IST et encéphalopathie Encéphalopathie VIH – –Dépistage des troubles cognitifs si CD4 bas ou symptômes neurologiques – –Traitement par au moins 3 ARV adaptés au génotype de la souche du LCR,et ayant une bonne diffusion cérébrale Infections sexuellement transmissibles

57 57 Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH Tumeurs et VIH Cancers classant sida : 39 % des cancers diagnostiqués en 2006 (ONCOVIH) Risque : augmenté de 24 %/année dexposition à une CV > 500 copies/ml et de 33 %/année dexposition à des CD4 < 200/mm 3 – –Risque de lymphomes non-hodgkiniens (LNH) et de maladie de Kaposi (MK) : en persistante (risque relatif x 20) chez les patients infectés, avec un taux de survie à 2 ans plus faible que dans la population générale (sauf pour le cancer anal) – –Cancer du col : risque relatif resté stable (environ 5) – –Prise en charge thérapeutique associant le traitement spécifique (sauf pour les MK localisées) et le traitement antirétroviral, en milieu spécialisé Cancers non classant sida : incidence 2 à 3 fois plus élevée que dans la population générale Risque : augmenté de 18 %/année dexposition à des CD4 < 500/mm 3 – –Carcinome bronchique : risque relatif de 2 à 4 – –Maladie de Hodgkin : risque relatif de 30 – –Hépatocarcinome : favorisé par le déficit immunitaire – –Risque augmenté de cancers liés aux infections à lHPV (anus, vulve, pénis) Attention aux interactions chimiothérapie/ARV – –IP/r : inhibition du métabolisme des IP et concentration des cytotoxiques – –INNTI et certains IP/r : induction enzymatique et concentration des cytotoxiques

58 58 Le groupe dexperts rappelle quil faut – –Prescrire une prophylaxie adéquate des infections opportunistes dès que les CD4 sont < 200/mm 3 ou < 15 % – –Suspecter un IRIS devant des manifestations atypiques chez les patients très immunodéprimés initiant un traitement ARV – –Tenir compte des interactions entre ARV et traitements anti-infectieux ou agents cytotoxiques Le groupe dexperts recommande un dépistage plus systématique des cancers comportant – –Un frottis cervical annuel pour le dépistage des dysplasies chez les femmes – –Un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, les femmes ayant une dysplasie ou un cancer du col utérin et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes anogénitaux – –La lutte contre le tabagisme – –Le dépistage systématique des co-infections VHB/VHC et de lhépatocarcinome chez les patients cirrhotiques et co-infectés par les virus des hépatites – –Chez les patients infectés par le VIH et atteints dune néoplasie, linitiation dun traitement ARV efficace quel que soit le taux de CD4, et la prophylaxie systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose, voire du CMV Infections et tumeurs au cours de linfection par le VIH Recommandations du Groupe dexperts

59 59 Prise en charge des situations dexposition au risque viral Rapport 2008

60 60 AES professionnels –Risque de séroconversion VIH estimé à 0,32 % (percutané) en labsence de prophylaxie post-exposition, 10 fois plus faible après exposition cutanéo-muqueuse –Situation en France : 14 séroconversions documentées et 34 infections présumées au 31 décembre 2007 –Risque estimé entre 6 et 45 % pour le VHB en labsence de vaccination, et à 0,5 % pour le VHC (59 séroconversions au 31 décembre 2007) Expositions non professionnelles –Risque de transmission du VIH après exposition sexuelle : 0,04 % lors dun rapport oral (fellation réceptive) 0,1 % lors dun rapport vaginal 0,82 % lors dun rapport anal réceptif entre hommes –Ce risque augmente avec la CV VIH, lexistence dune infection ou lésion génitale et les menstruations, et diminue en cas de CV contrôlée sous traitement –La primo-infection est une période à haut risque de transmission –La circoncision diminuerait des deux tiers le risque dinfection chez lhomme –Le risque de transmission du VIH lors du partage de matériels dinjection (seringue, aiguille) est évalué à 0,67 % Prise en charge des situations dexposition au risque viral AES professionnels et expositions non professionnelles

61 61 Prise en charge des situations dexposition au risque viral Points forts et recommandations – –La prise en charge des expositions au risque viral a été réactualisée par la circulaire du 13 mai 2008 (n° DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91) – –Sont recommandés : Laccès 24 heures sur 24 à une structure de prise en charge des expositions au risque viral, y compris dans les établissements pénitentiaires Un renforcement de linformation relative à la transmission du VIH et des hépatites et au dispositif du traitement postexposition (TPE) – –Le TPE consiste en une trithérapie comportant deux INTI et un IP/r, pour une durée totale de 28 jours – –Pour les professionnels, il est désormais recommandé de poursuivre le suivi sérologique VIH jusquà 4 mois en cas de traitement et jusquà 3 mois en labsence de traitement (idem pour les expositions non professionnelles) La prise en compte des autres risques viraux (VHB et VHC) et des autres IST ne doit pas être négligée – –Lenfant exposé bénéficie dune prise en charge spécifique – –Le rôle des COREVIH dans lorganisation de la mise en place et lévaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents dexposition est rappelé Recommandations


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