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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002

2 « En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu elle élève, et les hommes que j ai vu souffrir m ont toujours paru enfermés dans leur douleur et non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève, je voudrais savoir vers quoi… » Henri Laborit

3 Les IRC terminales en France P.Jungers Néphrologie 2000

4 Causes de mortalité chez lhémodialysé Ile de France 1998

5 Les douleurs de lIRC Cardiovasculaires Infection et déficit de la phagocytose Ostéoarticulaires: hyper para II ostéomalacie ostéopathie adynamique amylose Digestives neuropathiques Cutanées prurit iatrogènes et post op psychologiques

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7 Modifications pharmacocinétiques chez lIRC Absorption digestive normale (sauf si anti acides et sels de calcium) de la liaison protéique fraction libre (AVK, salicylés, barbiturique) sensibilité des récepteurs de lélimination si excrétion rénale prédominante

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9 J'ai mal docteur faites quelque chose !!!

10 Classes dantalgiques Palier 1 Aspirine nefopam paracetamol AINS Palier 2 Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène tramadol Palier 3 morphiniques

11 PALIER 1

12 Paracétamol Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996 Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993 Métabolisme hépatique, <4% Cp450 élimination rénale –GC60-80% –SC20-30% –inchangé <5% IRC, intervalle 8h max 3g/j

13 Nefopam (Acupan®) Fatal nefopam overdose Urwin Sc, Smith HS BJA 1999 Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A, sérotonine niveau synaptosomes Liaison protéique 76% élimination urinaire de 3 métabolites prudence chez lIRC CI glaucome, rétention urinaire

14 PALIER 2

15 Codeine et dihydrocodeine (Dicodin ® ) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease Guay DR Clin Pharmacol Ther 1988 Attention aux utilisations au long cours Contrôle IRC Demi-vie délimination Heures

16 Dextropropoxyphène (Antalvic®) Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure Almirall J, Nephron, 1989 Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène Elimination rénale CI IR sévère Risque d hypoglycémie si IR, sujet âgé,diabétique

17 Les associations (Diantalvic ®, Dafalgan codeiné ® …) Double risque Ne pas minimiser le rôle du paracétamol Insuffisance Rénale = - toutes les 8H - attention si Ccréat <10ml/min

18 Tramadol (Topalgic ® ) Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function Barnung SK, Pain 1997 Métabolisme hépatique 90% un métabolite actif élimination rénale 95% 30 ml

19 PALIER 3

20 Narcotic analgesics in anuric patients (HF DON, Anesthesiology, 1975) Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée –Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique –Bradypnée –Traitement : naloxone Anévrysme de laorte abdominale –I. rénale postopératoire –Bradypnée au 3ème jour –Dose totale de morphine : 62 mg I.M. –Traitement : naloxone

21 Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez linsuffisant rénal (K. MOREAU, Presse Médicale, 1997) 36 ans Colique néphrétique 60 mg/j de morphine pendant 3 j.

22 Morphine et insuffisance rénale = Allongement des effets de la morphine –Quelque soit le mode dadministration –Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée daction de la morphine

23 Morphine : le métabolisme hépatique La GLUCORONOCONJUGAISON –morphine 3 glucuronide (M3G) –morphine 6 glucuronide (M6G) –morphine glucuronide (M3 - 6G) La N-DEMETHYLATION –la Normorphine La SULFOCONJUGAISON EXTRA - HEPATIQUE ?

24 Morphine : élimination rénale Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés 90% dune dose totale éliminée par le rein en 24h å10 % sous forme inchangée å M3G å M6G

25 Pharmacocinétique de la morphine chez linsuffisant rénal 1985 : SEAR Accumulation de la morphine réversible par une transplantation 1987 : CHAUVIN Concentrations plasmatiques chez linsuffisant rénal 1990 : PETERSON Peu de modifications de la clairance plasmatique de la morphine Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites

26 Morphine, M6G, M3G plasmatique chez le sujet sain Dhonneur, Anesthesiology 1994

27 Morphine, M6G, M3G dans le LCR du sujet sain Dhonneur, Anesthesiology 1994

28 Morphine, M6G, M3G plasmatique chez linsuffisant rénal Dhonneur, Anesthesiology 1994

29 Morphine, M6G, M3G dans le LCR de linsuffisant rénal Dhonneur, Anesthesiology 1994

30 Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez lIR M3G et M6G réversibles correction de lIR –2 aires à une de lélimination rénale M3G/M6G plasmatique –déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G –cycle entérohépatique Voie délimination des métabolites chez lIR Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique

31 Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine La NORMORPHINE : myoclonies La M3G –Pas dactivité antalgique (homme) –Rôle dans la tolérance à la morphine La M6G –Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4 fois plus puissant par voie sous-cutanée 47 à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire –Dépression respiratoire

32 MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ LIR = ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES

33 M6G : an analgesic of the future? Lostch J Clin Pharmacokinet 2001 Elimination rénale exclusive

34 Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction Davies G, Clin Pharmacokinet 1996 Peu de modifications si IR fentanyl (P450) sufentanil (P450) alfentanil (P450) rémifentanil (plasmatique) nalbuphine (Nubain®) buprenorphine (Temgesic ® )

35 Fentanyl transdermique Durogesic ® Douleurs chroniques cancéreuses < 10% de fentanyl excrétés dans les urines sous forme inchangées cinétique peu modifiée par IR

36 Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal urea and creatinine Lee MA Palliat Med 2001 Hydromorphone (Sophidone ® ) alternative de 2 ème ligne moins de nausées et vigilance meilleure même si IR terminale

37 Surdosage aux morphinomimétiques et IR La prévention ….. Lantidote : naloxone (Narcan ® ) Sa pharmaco est peu modifiée par lIR La durée de perfusion dépend de la demi vie du morphinomimétique!!!!! Place de lhémodialyse?

38 LES ADJUVANTS

39 Analgesic use and renal function in men Rexrode KM, JAMA patients initialement sains 1982 à 1995, analyse multivariée 11,4 % créat < 55ml/min

40 Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal medullary cells Gerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001 Aspirine Acetaminophène caffeine indometacin (COX) NS-398 (COX) Pas de toxicité aux doses thérapeutiques pour les COX inh rôle toxique de lAPAF Danger des associations

41 Aspirine Analgesic nephropathy Sandler N.Engl.J.Med,1989 Analgesic use and renal function in men Jama 2001 Liaison protéique forte élimination urinaire Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales Ok si dose AAP (1mg/kg)

42 AINS inhibition non spécifique de la cyclooxygénase Annule lhyper analgésie liée à la réaction inflammatoire inhibent la synthèse des Pg - circulation rénale - fonction tubulaire action périphérique et centrale Attention si du DSR (Hypovolémie, DH, IR, IC) si IEC associés si hyperaldostéronisme (DH,IC,IH) laction des diurétiques

43 Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2 Brater DC, Am J Nephrol 2001 Rofecoxib celecoxid excrétion de Pg u DFG rétention sodée CI si Ccréat < 30ml/min si ins cardiaque non compensée si cirrhose Attention à lhypovolémie aux IEC associés aggrave la néphrotoxicité des immunosuppresseurs

44 Anesthésie locale et loco-régionale Emla Bloc périphériques et tronculaires Blocs centraux : lhémostase et lhémodynamique

45 Choix dun antalgique Selon la résistance à un traitement antérieur Selon lintensité de la douleur (EVS,EN,EVA) Selon le profil évolutif de la douleur intermittente = à la demande continue = horaires fixes ou LP les 2 = fixe et à la demande Selon le contexte

46 « Le rein, cest pas rien » F. Ethuin, Meulan, 2002

47 Choix danalgésique chez linsuffisant rénal on peut tout utiliser mais… nécessite une attention clinique particulière préférer les associations pour limiter les doses et les effets secondaires morphiniques...

48 Et ICAR :

49 « Le sage poursuit labsence de douleur et non de plaisir » Aristote Ethique à Nicomaque av JC


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