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LA VENTILATION ARTIFICIELLE Dr Frédéric ETHUIN Anesthésie -Réanimation.

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1 LA VENTILATION ARTIFICIELLE Dr Frédéric ETHUIN Anesthésie -Réanimation

2 INTRODUCTION La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalités :La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalités : Ventilation invasive, après intubationVentilation invasive, après intubation –dans le cadre dune atteinte aiguë ou chronique décompensée (insuffisance respiratoire aiguë, état de choc, traumatisme crânien grave, coma…) ventilation continue, de longue durée, en réanimation –à loccasion dun geste médical nécessitant le contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthésie générale…) ventilation continue, de courte durée, au bloc opératoire

3 INTRODUCTION Ventilation non-invasive, sans intubationVentilation non-invasive, sans intubation –Au stade dinsuffisance respiratoire chronique terminale ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, à domicile –En relais dune ventilation invasive, ou pour léviter (décompensation de BPCO) ventilation intermittente, en réanimation ou en service de pneumologie

4 LA VENTILATION INVASIVE

5 LES MODES VENTILATOIRES Deux principaux modes de ventilationDeux principaux modes de ventilation –soit le patient ne respire pas mode CONTRÔLE –soit le patient respire mode ASSISTE Deux paramètres peuvent être contrôlés ou assistésDeux paramètres peuvent être contrôlés ou assistés –Le volume courant (Vt) avec un objectif dobtenir 6 à 8 ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille ! ) –La pression dinsufflation (Pins) avec un objectif dobtenir une pression moyenne < 30 cmH 2 0 –Ces deux paramètres sont inter-dépendants : lun se règle en fonction de lautre et vice-versa

6 Surdistension pulmonaire Lésions pulmonaires Collapsus alvéolaire Hypoventilation alvéolaire

7 MODES VENTILATOIRES Mode CONTROLE Prise en charge complète du travail nécessaire à la ventilation. On ne tient pas compte des efforts inspiratoires du patient. Nécessite donc une sédation lourde (voire une curarisation) pour une adaptation parfaite. –en volume : volume contrôlé (VC), volume contrôlé à régulation de pression (VCRP) Réglage : Vt = 6-8 ml/kg (poids idéal, càd / taille) à condition davoir une pression moyenne < 30 cmH 2 0 –en pression : pression contrôlée (PC) Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg et à condition davoir une pression moyenne < 30 cmH 2 0

8 MODES VENTILATOIRES Mode ASSISTE Prise en charge partielle du travail respiratoire. Respecte la ventilation spontanée, mais moindre travail respiratoire pour le patient. Meilleure adaptation au respirateur, moindre sédation. –en volume : volume assisté (VA) Réglage : Vt pré-réglé = 6-8 ml/kg (poids idéal) à condition davoir une pression moyenne < 30 cmH 2 0 –en pression : ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI) Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg (20 cmH 2 O au début en général) puis niveau inversement proportionnel à la FR et au Vt du patient. Niveau minimun : 8-10 cmH 2 O (compensation des résistances liées à lensemble du circuit du respirateur).

9 MODES VENTILATOIRES Mode mixte ASSISTE et CONTROLE avec synchronisation des cycles contrôlés et des cycles spontanés. Meilleur confort et moindre sédation. Assure une ventilation alvéolaire minimale si absence de VS. –assisté et contrôlé en volume : volume assisté contrôlé (VAC) –assisté en pression et contrôlé en volume : ventilation assistée, contrôlée par intermittence (VACI) = VSAI + VC –assisté et contrôlé en pression : même niveau de pression pour les cycles contrôlés et assistés : pression assistée-contrôlée (PAC), BIphasic Positive Airway Pressure/Assist (BIPAP/Assist),même niveau de pression pour les cycles contrôlés et assistés : pression assistée-contrôlée (PAC), BIphasic Positive Airway Pressure/Assist (BIPAP/Assist), Niveaux de pression différents entre les cycles contrôlés et assistés : BIphasic Positive Airway Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) = PC + VSAINiveaux de pression différents entre les cycles contrôlés et assistés : BIphasic Positive Airway Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) = PC + VSAI

10 MODES VENTILATOIRES Mode particulier réglé en temps de pression : APRV (Airway Pressure ReleaseVentilation) : ventilation spontanée avec pression positive continue dans les VAS et périodes brèves de levée de la pression. Réglage dun temps de pression haute : 5 à 6 sec à un certain niveau de Pression haute dun temps de pression basse : 2 à 1 sec à un certain niveau de Pression basse

11 Il ny a pas UN mode ventilatoire à imposer. Tous les modes sont utilisables, en fonction du patient, de sa pathologie et des habitudes du prescripteur.Il ny a pas UN mode ventilatoire à imposer. Tous les modes sont utilisables, en fonction du patient, de sa pathologie et des habitudes du prescripteur. Par contre il y a DES objectifs de ventilation à obtenir :Par contre il y a DES objectifs de ventilation à obtenir : –Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg) –Volume courant: 6-8 ml/kg –Pression moyenne dans les voies aériennes (reflet de la pression alvéolaire) : < 30 cm H 2 O

12 REGLAGES COMMUNS FiO 2, adaptée au résultat de la gazométrieFiO 2, adaptée au résultat de la gazométrie Pression de fin dexpiration positive (Peep) : varie de 0 (Zeep) à 15 cm H 2 O. La pression alvéolaire reste supérieure à Patm pour lutter contre le collapsus alvéolaire de fin dexpirationPression de fin dexpiration positive (Peep) : varie de 0 (Zeep) à 15 cm H 2 O. La pression alvéolaire reste supérieure à Patm pour lutter contre le collapsus alvéolaire de fin dexpiration Inspiration Palv > Patm Palv Expiration Palv < Patm + Peep Expiration Palv > Patm Peep Collapsus alvéolaire

13 REGLAGES COMMUNS Limites dalarmes (à adapter à la ventilation du patient)Limites dalarmes (à adapter à la ventilation du patient) –FR minimale et maximale –Pins maximale, réglée environ 10 cm H 2 O au dessus de celle mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective) –Pins basse, réglée environ 10 cm H 2 O en dessous de celle mesurée (dépiste un débranchement et fuites) –Spirométrie basse et haute (dépiste hypo- hyperventilation, fuite, extubation) –FiO 2 : min 30% (sauf cas de lIRC), max 100% Temps dapnée (30 secondes) et ventilation dapnée (VC 12 X 500)Temps dapnée (30 secondes) et ventilation dapnée (VC 12 X 500) Filtre humidificateur et réchauffeur de gaz (/48h)Filtre humidificateur et réchauffeur de gaz (/48h)

14 REGLAGES SPECIFIQUES Dans un mode contrôlé,Dans un mode contrôlé, –la fréquence respiratoire (en fonction de la PCO 2 ). –le rapport temps inspiratoire / temps expiratoire : rapport I/E. Directement réglé sur certains respirateurs, ou déterminé par le réglage du temps inspiratoire Tinsp sur dautres. Normalement = 1/2. Tinsp est allongé (I/E réglé à 1/1 ou 50%) dans les pathologies pulmonaires comme le SDRA pour tenter de diminuer la pression dinsufflation. Tinsp est raccourci (I/E réglé à 1/3 ou 25%) dans lasthme et la BPCO pour permettre une vidange complète du poumon et diminuer lhyperinflation (auto-peep). –la durée du plateau inspiratoire (0-10%) Dans un mode assisté,Dans un mode assisté, –la pente (résistance imposée à linspiration) : 0,15 à 0,3 sec –le trigger (ou seuil de déclenchement) : effort inspiratoire de la part du patient avant que le respirateur ne se déclenche : 2, 4, 6 l/min…

15 RETENIR QUE… Quelque soit le mode, la ventilation artificielle est anti-physiologique, puisque elle est en pression positive. En elle-même, elle induit: des modifications hémodynamiques (baisse du débit cardiaque, du débit sanguin rénal et hépato- splanchnique) des modifications hémodynamiques (baisse du débit cardiaque, du débit sanguin rénal et hépato- splanchnique) une inflammation pulmonaire = ventilator- induced lung injury (VILI) par volo- ou baro- traumatisme une inflammation pulmonaire = ventilator- induced lung injury (VILI) par volo- ou baro- traumatisme une inflammation systémique = bio-traumatisme une inflammation systémique = bio-traumatisme

16 ET QUE… la ventilation artificielle, la sédation, le décubitus dorsal induisent une réduction des volumes pulmonaires (jusquà – 50%), responsables de troubles de ventilation (=atélectasies), doù - hypoxémie par effet shunt risque de surinfection et de pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique (PNAVM) DONC, Intérêt à dé-ventiler un patient le plus vite possible Intérêt à préserver la ventilation spontanée et la toux du patient (pas dexcès de sédation !)

17 Atélectasies en bandes Atélectasie complète Atélectasie des bases

18 Importance dassurer (et de maintenir) un recrutement alvéolaire pour lutter contre les atélectasies par : Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au ballon, ou avec le respirateur en AI ou en PC)Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au ballon, ou avec le respirateur en AI ou en PC) Une pression de fin dexpiration positive (peep)Une pression de fin dexpiration positive (peep) Une kinésithérapie respiratoireUne kinésithérapie respiratoire Attention aux soins infirmiers ! Débranchement (au cours de la toilette) et aspirations endotrachéales = dérecrutement alvéolaire

19 VIDD ventilator-induced diaphragmatic dysfunction Cliniquement : difficulté de sevrage ventilatoireCliniquement : difficulté de sevrage ventilatoire Physiopathologie : dysfonction des muscles respiratoires (diaphragme) parPhysiopathologie : dysfonction des muscles respiratoires (diaphragme) par –Atrophie –Stress oxydatif (oxydation des protéines et des lipides) –Lésions des myofubrilles –Remodelage des chaînes de myosine Traitement préventif (?) : Maintien de la ventilation spontanée, Peep (évite les cycles ouverture/fermeture et maintien le diaphragme à sa longueur optimale)Traitement préventif (?) : Maintien de la ventilation spontanée, Peep (évite les cycles ouverture/fermeture et maintien le diaphragme à sa longueur optimale)

20 ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES Nécessaires pour évacuer les sécrétions trachéo- bronchiques, et retarder les obstructions de sondes (ou de canules de trachéotomie) et prévention des pneumopathies acquises sous ventilation artificielleNécessaires pour évacuer les sécrétions trachéo- bronchiques, et retarder les obstructions de sondes (ou de canules de trachéotomie) et prévention des pneumopathies acquises sous ventilation artificielle Mais responsables de lésions (hémorragiques : taille de la sonde daspiration < de 50% du Ø de la sonde dIOT, càd la plus petite possible!) et lèvent la Peep (= dérecrutement alvéolaire hyper-oxygénation 4 à 6 cycles avant et après ou hyper-inflation)Mais responsables de lésions (hémorragiques : taille de la sonde daspiration < de 50% du Ø de la sonde dIOT, càd la plus petite possible!) et lèvent la Peep (= dérecrutement alvéolaire hyper-oxygénation 4 à 6 cycles avant et après ou hyper-inflation) Fréquence : par 3h et en fonction de lencombrement du patient.Fréquence : par 3h et en fonction de lencombrement du patient.

21 ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES Techniques :Techniques : –port de gants stériles ou non en fonction du protocole de service –Instillation sérum physiologique non systématique ( PAVM et délai de retour à la saturation de base) –Avec débranchement du respirateur ou sans, à travers valve étanche type rotule Bodaï. Système clos si HIV, HBV, BK… –Aspiration seulement en retirant progressivement la sonde, pas de va-et-vient. Changement de sonde et rebranchement intermédiaire au respirateur si besoin de recommencer –Noter quantité, aspect…

22 VENTILATION NON INVASIVE

23 LA VSAI au masque facial Indications :Indications : –en relais de la ventilation invasive et en post- extubation, chez des patients restés ventilés longtemps –pour éviter lintubation et la ventilation des insuffisants resp chroniques Réglage :Réglage : –Aide inspiratoire de 8 à 15 cm H 2 O ± peep –FiO 2 fonction de la saturation. –Durée, fonction de la tolérance (15 à 30 min en réa chir (en post-extubation), 30 min à 3h voire en continu en réa med chez décompensation aiguë BPCO). Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)

24 LA CPAP au masque facial Indications :Indications : –CPAP = Continuous Positive Airway Pressure –Intérêt dans lOAP cardiogénique Réglage :Réglage : –Haut débit dO l/min (mural ou obus) pour obtenir peep 5, 8… –Pas daide inspiratoire. –Durée, fonction de la tolérance (15 min à 1h) Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez) CPAP de Boussignac

25 SEVRAGE ET EXTUBATION

26 Mode ventilatoire de sevrage = VSAI. Se conçoit quand FiO2 200, Peep 8 g/dl…Mode ventilatoire de sevrage = VSAI. Se conçoit quand FiO2 200, Peep 8 g/dl… Niveau daide de départ 20 cmH20 puis diminution de 2 cm H20 / ½-journée jusquà un niveau daide autour de 10 cmH20, bien tolérée.Niveau daide de départ 20 cmH20 puis diminution de 2 cm H20 / ½-journée jusquà un niveau daide autour de 10 cmH20, bien tolérée. Epreuve dAquapack : 8 l/min dO2, FiO2 à 0,4. 30 min à 2h (possible plus long chez les IRC, réa médicale). Cest une épreuve deffort !Epreuve dAquapack : 8 l/min dO2, FiO2 à 0,4. 30 min à 2h (possible plus long chez les IRC, réa médicale). Cest une épreuve deffort ! Extubation, après vérification de la présence de fuites autour du ballonnet dégonflé (cuff-leak test) et en se mettant dans des conditions de sécurité, cest-à-dire de ré-intubation en urgence en cas de trachéomalacie, dyspnée laryngée…Extubation, après vérification de la présence de fuites autour du ballonnet dégonflé (cuff-leak test) et en se mettant dans des conditions de sécurité, cest-à-dire de ré-intubation en urgence en cas de trachéomalacie, dyspnée laryngée… Oxygénation (masque, sonde nasale, lunettes, VNI…) et kinésithérapie respiratoire post-extubation ± aérosolOxygénation (masque, sonde nasale, lunettes, VNI…) et kinésithérapie respiratoire post-extubation ± aérosol

27 Autres paramètres de sevrage : Fr/Vt : Plus ce quotient est bas, plus il est probable que lextubation réussira. Par contre, Fr/Vt > 100 min -1 L % de probabilité déchecFr/Vt : Plus ce quotient est bas, plus il est probable que lextubation réussira. Par contre, Fr/Vt > 100 min -1 L % de probabilité déchec Pression docclusion P 0,1 : mesure de la pression dans les VA lors dune occlusion de 100 ms (0,1 s) de la valve inspiratoire. Reflet de leffort inspiratoire neuro-musculaire (et peu de la force musculaire générée par le diaphragme).Pression docclusion P 0,1 : mesure de la pression dans les VA lors dune occlusion de 100 ms (0,1 s) de la valve inspiratoire. Reflet de leffort inspiratoire neuro-musculaire (et peu de la force musculaire générée par le diaphragme). N =2 à 4 mbar. Une P 0,1 élevée (en valeur absolue) signe un effort inspiratoire important qui ne pourra pas être maintenu longtemps et donc est le signe dun risque dépuisement Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun Inspiratory Pressure (MIP) : mesure leffort inspiratoire maximal après une expiration. Probabilité de réussite dune extubation quand NIF > -20 mbar.Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun Inspiratory Pressure (MIP) : mesure leffort inspiratoire maximal après une expiration. Probabilité de réussite dune extubation quand NIF > -20 mbar.

28 EXTUBATION Extubation : retour dune ventilation mécanique (en pression positive) à une ventilation spontanée (en pression négative) induit: – travail des muscles respiratoires – retour veineux (pré-charge) – la post-charge du VG – tonus sympathique (réponse adrénergique par le stress émotionnel) Risque de décompensation cardiaque aiguë post-extubation chez les patients porteur dune altération de la fonction cardiaque gauche

29 EXTUBATION Extubation : risque de détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes par oedème laryngée (arythénoïdes et cordes vocales) trachéomalacie laryngospasme CAT: Attendre et corticoïdes (aérosols ou IV) : efficacité ? Ré-intubation en urgence et si impossibilité ponction inter crico-thyroïdienne ou trachéotomie

30 LINTUBATION EN URGENCE INDICATIONS : liberté et protection des voies aériennes, ventilation artificielle, aspirations bronchiquesINDICATIONS : liberté et protection des voies aériennes, ventilation artificielle, aspirations bronchiques PLATEAU DINTUBATION :PLATEAU DINTUBATION : –Laryngoscope (vérifié) avec 2 lames courbes (moyenne et grande) –Sondes dintubation, ballonnet (basse pression) vérifié aseptiquement +/- lubrifié, seringue de 10 ml (air) –Xylocaïne spray 5% si INT –Pince de Magill –Canule de Guedel –Mandrin souple –Moyen de fixation (sparadrap, cordon…) MONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSEMONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSE TETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCETETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCE

31 LINTUBATION EN URGENCE Procédure : IOT/INTProcédure : IOT/INT –Oxygénation au masque et ballon (insufflateur manuel avec valve + sac réservoir au mieux = FiO2 1), 15 l/min, ablation prothèse dentaire –Aspiration forte à la tête avec sondes daspiration, vidange de lestomac seulement si SNG en place – +/- Anesthésie : hypnotique (propofol ou étomidate sans dilution), curare (Célocurine amp de 100mg dans 2 ml conservé au réfrigérateur, à diluer à 10 ml) –Auscultation puis fixation +++ –Raccord au respirateur, sédation –Contrôle radiologique du positionnement de la sonde (noter repère) –Pression du ballonnet <25 cmH20 (risque dischémie de la muqueuse trachéale par compression et de fistule)

32 GAZ DU SANG Prélèvement de sang artériel afin dévaluer la fonction ventilatoire (PO 2, PCO 2 ) et léquilibre acide-base (pH) Au niveau de lartère radiale (exceptionnellement lartère fémorale) ou sur cathéter artériel. Condition dasepsie du prélèvement (au robinet ou à la tête de pression) Par de bulles dair dans la seringue (héparinée). Transport dans la glace Noter la T° du patient, la FiO 2, le mode ventilatoire et les paramètres de ventilation

33 LE DRAINAGE THORACIQUE Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat, transsudat, pus, hémothorax…)Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat, transsudat, pus, hémothorax…) Si tamponnade gazeuse (désarmoçage par compression de la VCI) : drainage en urgence = exsufflation à laiguille avantSi tamponnade gazeuse (désarmoçage par compression de la VCI) : drainage en urgence = exsufflation à laiguille avant Drainage thoracique: Pleurocath, drain de Joly, drain de MonodDrainage thoracique: Pleurocath, drain de Joly, drain de Monod –Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous AL (xylocaïne 1%), installation du patient, contrôle radiologique –Aspiration sur valise (-10 à -20 cm H 2 O) –Valve de Heimlich: NON (danger) –Ablation : si pneumothorax : après 24h de clampage et contrôle radiosi pneumothorax : après 24h de clampage et contrôle radio si épanchement pleural : qd débit de liquide < ml/24hsi épanchement pleural : qd débit de liquide < ml/24h

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35 LE DRAINAGE THORACIQUE SURVEILLANCE –AIR = bullage (ou prise dair sur raccord !) intermittent/permanent (fistule broncho-pleurale?)intermittent/permanent (fistule broncho-pleurale?) –LIQUIDE Aspect : citrin, séro-hématique, sanglant, chyleux…?Aspect : citrin, séro-hématique, sanglant, chyleux…? Quantité / 24 hQuantité / 24 h Oscille ? Si non = drain exclu ou bouchéOscille ? Si non = drain exclu ou bouché –TRAITE : si sang –TRANSPORT : pas de clampage systémique si PNO

36 LE MONOXIDE dAZOTE (NO) Gaz inhalé, à effet local : relaxation de la cellule musculaire lisse broncho- et vasodilatation –amélioration de loxygénation par redistribution du sang vers les zones ventilées. Effet potentialisé par le recrutement alvéolaire –diminution de la pression dans lartère pulmonaire en cas dHTAP et amélioration de léjection ventriculaire droite Absence deffet systémique mais toxicité locale (par production de radicaux libre azotés, effet anti-aggrégant plaquettaire, sensibilité aux infections virales) Branchement sur le circuit inspiratoire –Débit (en l/min) = (VE x concentration désirée) / 225 –Concentration : 5, 10, 15 ppm Effet additif (±) avec lalmitrine IVSE (Vectarion, 2 à 4 µg/kg/min, voie centrale réservée) : renforce la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) avec diminution du shunt.


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