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Unité d’évaluation et de traitement de la douleur 2006

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1 Unité d’évaluation et de traitement de la douleur 2006
Douleur et cancer Unité d’évaluation et de traitement de la douleur 2006

2 Définition, IASP 1979 Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage Cette définition tient compte des différentes composantes de la douleur: Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionelle Composante cognitive Tient compte des douleurs sans lésions Douleurs psychogènes taxées d’inauthentiques

3 Composante sensori-discriminative
Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur Qualité (torsion, étau, brulures, décharge électrique) Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques…) Localisation du message nociceptif Les performances de décodage du message nociceptif sont faibles et < aux autres systèmes sensoriels (vue, ouïe)

4 Composante affectivo-émotionnelle
Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l’anxiété ou la dépression

5 Composante cognitive Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur
à la douleur Fait appel aux processus d’attention, de diversion de l’attention ou d’ anticipation Fait référence à des expériences antérieures douloureuses

6 Les expériences antérieures
Expériences douloureuses mémorisées permet de comparer la sensation algique récente à une douleur déjà rencontrée Comportement et situation interprétation différente des sensations douloureuses en fonction des situations, (cf expérience de Beecher)

7 Composante cognitive Ensemble des processus mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit Expérience de Beecher G G2 blessés civils blessés militaires consommation de consommation de morphine importante morphine moindre

8 Composante cognitive expérience de Beecher: interprétation
G2 (militaire) Vie sauve Retour à domicile Considération sociale Demande d’opioïdes (morphiniques) minorée par la suite favorable des évènements G1(civils) Perte d’emploi Problèmes financiers Désinsertion sociale Demande d’opioïdes majorée par le contexte de l’accident

9 Composante comportementale
Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez le patient douloureux plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures antalgiques … Assure une fonction de communication avec l’entourage

10 Physiopathologie de la douleur

11 Les différents types de douleurs
Les voies de la douleur Message ascendant va de la périphérie au cortex pariétal sensitif Les différents modes de contrôle de la douleur ou contrôles inhibiteurs Les différents types de douleurs Douleur par excès de nociception Douleur neurogène ou neuropathique ou par désafférentation Douleur psychogène

12 Les voies de la douleur peau muscles viscères cortex thalamus Faisceau
N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

13 Transmission de la sensation de la périphérie aux centres nerveux supérieurs
Récepteurs de la douleur: terminaisons libres Deux sortes de fibres dans un nerf sensitif Fibres de gros calibre Aa et b conduisent la sensation tactile non douloureuse Fibres de petit calibre Ad et C conduisent la sensation douloureuse Constitue le premier neurone (N1) de la transmission nociceptive Vont de la périphérie à la corne postérieure de la moelle

14 Les voies de la douleur

15 Nerf sensitif sensibilité tactile non douloureuse
Dans un même nerf coexistent les trois types de fibres Aa et b, Ad, C Les grosses fibres myélinisées Aa et b Sensibilité tactile non douloureuse Gros diamètre 5 à 15 microns Conduction rapide: 40 à 100 m/s Sensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifs Ont un rôle inhibiteur de la transmission du message douloureux (gate control)

16 Nerf sensitif sensibilité douloureuse
Les fibres peu myélinisées Ad Diamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/s Sensibles aux stimuli mécaniques et thermiques Responsable de la douleur rapide, immédiate Les fibres amyélinisées C Diamètre<1 micron,conduction lente < 2 m/s Sensibles aux stimuli thermiques et chimiques Responsable de la douleur intense, prolongée, diffuse

17 Les voies de la douleur peau muscles viscères cortex thalamus Faisceau
N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

18 Lésion en périphérie Stimulation directe des fibres Ad et C des nerfs sensitifs Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs substance P, bradykinine, histamine … Stimulent directement les fibres Ad et C Sensibilisent les fibres Ad et C

19 Soupe inflammatoire SNC Stimulus douloureux Lésion Bradykinine
Fibres Ad et C Lésion Bradykinine Substance P H+,K+ Histamine Mastocytes phospholipides Sérotonine Glucocorticoïdes Agrégation plaquettaire Acide arachidonique AINS Leucotriènes Prostaglandines PGE2,PGE1 Thromboxane

20 Les voies de la douleur message ascendant
cortex N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

21 Libération de neuromédiateur transmission du message douloureux
SYNAPSE Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP … transmission du message douloureux peau Faisceau spinothalamique cortex périphérie Moelle épinière

22 Message ascendant Cortex pariétal Thalamus Corne postérieure
de la moelle Périphérie (récepteurs, fibres Ad et C)

23 Contrôle de la douleur (mécanismes inhibiteurs de la transmission douloureuse)
Gate control (théorie de la porte) contrôles segmentaires spinaux Endomorphine contrôles spinaux et supraspinaux Contrôles inhibiteurs descendants: CIDN contrôle supraspinaux

24 Contrôles spinaux: gate control

25 + + N N X X - + + + N N Théorie du Gate Control
Corne Post de la Moelle Cerveau Périphérie F de gros diam: A a b Fibres du Tact + + activées + Blocage de la + + Transmission douloureuse IN IN N N X X douloureuse 2 2 SG SG Fibres Fines A - d et C + + ( Douleur) activées + N N 1 1 Théorie du Gate Control Stimulus Périphérique (Melzack & Wall Science 1965)

26 Endomorphines «  Chaque homme possède en lui sa dose d'opium naturel,incessamment sécrétée et renouvelée " (Baudelaire)

27 Récepteurs opioïdes-Endomorphines
1973: Snyder, Terenius Récepteurs opioïdes) m , d, k dans la CPM, SGPA, noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique, iléon… 1975: Hughes et Kosterlitz Endomorphines qui se fixent aux récepteurs Bêta endorphines (m) Enképhalines (d) Dynorphines (k) Substances extraites du SNC mimant l’action de la morphine sur différents organes cibles

28 Les récepteurs opioïdes
Trois types de récepteurs opioïdes: m, d, k. largement distribués dans: SNC: CPM, centres bulbaires, thalamus, cortex En périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire… m, d, k.

29 Les récepteurs opioïdes
m d k Récepteurs Récepteurs m1 : analgésie supraspinale d : dysphorie, agitation m2 : sédation, euphorie hallucination dépression respiratoire k: analgésie spinale sédation, myosis D’après Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990, modifié Couturier

30

31 Les contrôles descendants CIDN
Contrôles supraspinaux Neuromédiateurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine

32 Physiopathologie de la douleur conclusion
En l’absence de douleur Tout se passe comme si il avait un équilibre entre Le message nociceptif ascendant Et les systèmes de contrôle inhibiteurs Les phénomènes douloureux surviennent Soit en cas d’excès de stimulation des récepteurs Ad et C: douleur par excès de nociception Soit par insuffisance des contrôles inhibiteurs: douleur neurogène ou neuropathique

33 Équilibre : absence de douleur
PHYSIOPATHOLOGIE Excitation des nocicepteurs Ad et C FibresAa b Équilibre : absence de douleur Contrôles Info Nociceptive Inhibiteurs + + Excès de Nociception Contrôles Inhibiteurs + Augment de l'info Nociceptive +++ Diminution ou suppression des contrôles Inhibiteurs FA ab Douleurs neurogènes Info Nociceptive Identique + D’après E. PICHARD

34 Les différents types de douleur

35 Les Différents Types de Douleur
Excès de douleur nociception neurogène Site de la lésion excitation des lésion d’un nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section d’un nerf: membre fantôme Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente:brûlure dl fulgurante

36 Sémiologie des douleur par excès de nociception
Douleur somatique Hyperalgésie localisée Os, articulation, tendon, fascia, muscles, peau Liée à une stimulation mécanique,thermique,chimique Libération substances algogènes Somatotopie précise

37 Dermatomes cutanés

38 Sémiologie des douleur par excès de nociception
Douleur viscérale Concerne tous les organes internes profonde, diffuse, mal localisée charge émotionnelle +++ stimulations mécaniques (spasme, distension ischémie…) ou chimiques ( inflammation, ischémie) réflexes moteurs et sympathiques Douleur projetée : hyperalgésie cutanée

39 Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques
Douleurs spontanées Douleurs provoquées mécanique ou thermique statique froid dynamique chaud continues paroxystiques allodynie hyperalgésie Brûlure : dl superficielle Étau: dl profonde Décharges électriques élancements Dyesthésies, paresthésies Déficit sensitif (tact, Ө)

40 Mécanismes physiopathologiques
SNP SNC Décharges ectopiques neuroplasticité lésion C Sensibilisation centrale Altérations des systèmes de modulation Décharges ectopiques Changement phénotypiques D’après N.Attal

41 Évaluation de la douleur

42 Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux
Antécédents Histoire du cancer Histoire du syndrome douloureux Modalités thérapeutiques subies Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie … Examen clinique et bilan d’extension du cancer Masse tumorale, extension locorégionale et à distance (métastases),compressions nerveuses, vasculaires … Examen neurologique +++: fonction supérieures, troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens

43 Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux
Examens complémentaires: Examens biologiques, radiographies standards, TDM, IRM, scintigraphie, Petscan, … Existe t-il une modification récente ou brutale de la symptomatologie ? Fracture osseuse pathologique méconnue Complications métaboliques (ins. Rénale, hyperca) Nouvelles localisations ou progression de l’extension Réapparition de la douleur signifie presque toujours récidive de cancer

44 Évaluation de la douleur
Histoire de la douleur Ancienneté en mois Mode d’apparition, description, siège, irradiation, intensité Nature physiopathologique (nociceptive, neurogène, psychogène) Mode évolutif Douleur spontanée ou provoquée Rythme, stabilité, nombre

45 Évaluation de la douleur
Outils d’évaluation Échelles globales de quantification de la douleur EVA (outil validé, fiable et reproductible) Échelles de qualification de la douleur QDSA Échelles comportementales Psychisme et retentissement psychologique de la douleur Anxiété, dépression Retentissement social, familial et professionnel de la douleur Mode de vie du patient

46 Quelques chiffres 200 OOO nouveaux cas de cancer par an en France
décès par an liés au cancer en France 30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie ne sont pas correctement soulagées (Portenoy, 89; Larue, 95) 1/3 des patients en phase active souffrent 2/3 des patients en phase avancée (Bonica,1989)

47 Quelques chiffres (suite)
Plusieurs localisations sont fréquentes (80 %) Ces patients peuvent souffrir à différents moments : lors du diagnostic lors de geste invasif lors de traitement agressif (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) lors de récidive ou de progression tumorale lors de la phase terminale douleur séquellaire des différents traitements

48 Quelques chiffres (suite)
15 % des patients cancéreux ont des complications neurologiques Symptôme le plus fréquent : douleur > 50 % des patients ont une douleur interférant avec l'activité générale, le travail, le sommeil, l'humeur, la qualité de vie (Portenoy, 1992)

49 Enquête sur le traitement de la douleur en phase terminale de cancer en France (Vainio,Revue du Praticien,97) 2 699 médecins peu de patients K douleur est souvent sévère traitement est inadéquat et inefficace administration de dose quotidienne de morphine insuffisante pas de soulagement satisfaisant de la douleur

50 Prévalence de la douleur en phase avancée
(D'après Bonica)

51 Prévalence de la douleur
57% des patients atteints d’un cancer sont douloureux* 38 % seulement recevaient opioïde palier 3 69% Douleur Forte 2 patients / 3 métastatiques 30% Pas de Traitement 51% Soulagement insuffisant * F.Larue, BMJ 1995

52 Principes de prise en charge
Interroger Évaluer Examiner Traiter Réévaluer

53 Évaluation de la douleur
Évaluer la douleur C’est Évaluer un phénomène subjectif et Évaluer un comportement

54 Pourquoi évaluer la douleur
Il n’existe pas de relation simple entre Le stimulus causal et l’expérience globale de la douleur Les différentes dimensions qui la constitue Importantes variations interindividuelles

55 Évaluation de la douleur
C’est une nécessité Pour essayer de rendre le plus objectif possible un phénomène subjectif

56 Histoire de la douleur La localisation des douleurs
Aspect temporel e la douleur Douleur aiguë (< à 3 mois): fonction d’alarme Douleur chronique (> à 3 mois) avec implication de phénomènes centraux Douleur aiguë qui dure (fréquente dans le cancer) justifie la prise en charge rapide Origine physiopathologique de la douleur

57 Il n’y a pas une douleur mais des douleurs
neurogène Nociception psychogène

58 Localisation de la douleur nociceptive
Somatique os, articulation, tendon, muscle, fascia, peau bien localisée parfois projetée Viscérale tous les organes internes moins bien localisée, diffuse souvent projetée (sur un site cutané) Associée à des phénomènes neurovégétatifs +++ 18

59 Mode évolutif de la douleur
Douleur de fond constante Existence de pics douloureux Douleur stable si <2 accès douloureux par jour Douleur spontanée Douleur provoquée Douleur spontanée et provoquée

60 Accès douloureux transitoires
Spontanés Provoqués Nombre par jour Rythme Nature physiopathologique Siège Intensité Rapidité d’installation durée

61 Accès douloureux transitoires
Par excès de nociception Neurogène Douleur incidente Prévisible provoquée par mobilisation, soins, examens… Douleur intercurrente spontanée paroxystique imprévisible Douleur de fin d’efficacité de l’antalgique LP 1 à 2 heures avant la prise suivante de l’antalgique LP

62 Caractéristiques de la douleur chronique d’origine cancéreuse
Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient) Intensité de la douleur Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Temps 60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable

63 Facteurs influençant Type tumoral État d'avancement de la maladie
Métastases Nature du traitement Progression de la maladie Traitement anticancéreux inefficace 5

64 Facteurs influençant Facteurs individuels : rôle de l’anxiété
personnalité introvertie, extravertie rôle de la dépression Facteurs culturels, ethniques, religieux Facteurs sociaux, professionnels, familiaux

65 Concept de douleur totale
Douleur physique Anxiété, angoisse Dépression Colère Retentissement sur L’activité Le sommeil L’autonomie Les relations affectives, sociales et professionnelles

66 Douleur persistante rebelle chronique
Répercussions familiales, socioprofessionnelles dépression anxiété Insomnie Fatigue inactivité Contraction musculaire lésion (D’après Malou Navez) Douleur persistante rebelle chronique

67 Étiologies de la douleur cancéreuse

68 Étiologie de la douleur
1. LA TUMEUR Responsable de la douleur : 78 % des patients hospitalisés, 63 % des patients ambulatoires (Foley, 1993) Métastases osseuses : source de douleur la plus fréquente (sein, prostate, poumon) Syndrome douloureux viscéraux Infiltration ou compression du tissu nerveux Infiltration vasculaire 9

69 Étiologie de la douleur
2. GESTES IATROGENES Diagnostics ou thérapeutiques Ponction lombaire (céphalées post-PL) GDS, ponction veineuse, ponction chambre Biopsie de mœlle osseuse Biopsie percutanée Rôle de la prévention +++ 10

70 Étiologie de la douleur
3. THERAPEUTIQUE (20 %) Administration du traitement (IM, perfusions, extravasation, chimio intra péritonéale) Pendant et post-chimiothérapie : céphalées, mucites, douleur musculo-squelettique, neuropathie périphérique douloureuse (Cisplatine, dérivé de la vincamine) Pendant et post-chirurgie: DPO, mastectomie, membre fantôme, moignon… Pendant et post-radiothérapie: mucite, digestive radique, fibrose radique nerveuse 11

71 Étiologie de la douleur
4. NON LIEE AU CANCER (10 %) Spasme musculaire Constipation Escarres, lymphœdème Thrombose veineuse profonde Douleur zostérienne et post zostérienne Hernie discale… 12

72 Outils d’évaluation de la douleur

73 Méthode d’évaluation standardisée
Doit répondre à des critères rigoureux Validité: méthode mesure bien ce qu’elle doit mesurer Sensibilité: méthode détecte les variations d’intensité cliniquement utile Fidélité: les mesures restent stables dans des conditions cliniques identiques facilité

74 Les méthodes d’évaluation de la douleur
Auto évaluation c’est le malade qui s’évalue technique à privilégier il faut croire son patient Hétéro évaluation basée sur le comportement verbal et non verbale enfants, sujet très âgé, non communicant réalisée par un observateur sous évalue toujours la douleur du patient

75 Les outils d’auto évaluation
Méthodes de mesure quantitative mesure globale (intensité et …) utilise l’expression verbale du sujet échelles unidimensionnelles : EVA, EN, EVS Méthodes de mesure qualitative Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) échelle multidimensionnelle Schéma corporel et dessin Autoquestionnaires

76 Les outils d’auto évaluation
Méthode de mesure quantitative globale unidimensionnelle EVAou échelle visuelle analogique EN ou échelle numérique EVS ou échelle verbale simple

77 Échelle Visuelle Analogique
Coté patient Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm Coté soignant Outil fidèle, sensible, reproductible, validé Ne discrimine pas les différentes composantes ( problème de validité du contenu) 11 % n’ont pas les capacités d’abstraction nécessaires

78 Échelle Visuelle Analogique

79 Échelle visuelle analogique : EVA
Évaluation répétée dans le temps, traçabilité

80 Échelle numérique Construite en 101 points de 0 à 100 ou en 11 points de 0 à 10 0 : douleur absente 100 : douleur maximale imaginable Échelle simple, facilement comprise Nombreux discriminants Défaut de compréhension: 2 % des patients

81 Échelle verbale simple (EVS)
échelle catégorielle en 4 points : 0 = douleur absente 1 = douleur faible 2 = douleur intense 3 = douleur très intense peu sensible car peu de discriminants demande peu de coopération du patient

82 Les outils d’auto évaluation
Méthode de mesure quantitative et qualitative multidimensionnelle QDSA Discrimine les différentes composantes de la douleur Sensori-discriminative en douleur aiguë Affectivo-émotionnelle en douleur chronique Constance dans le choix des mots Bonne corrélation avec l’EVA, l’EN et le MPQ

83 Questionnaire Douleur Saint- Antoine
QDSA: traduction et adaptation du MPQ Demande beaucoup de temps et de présence Bonne coopération du patient Repose sur le langage et dépend du degré d’aptitude verbale du patient Adaptée à la culture française Ne permet pas des mesures très rapprochées dans le temps Composé de 61 qualificatifs et 17 sous classes dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative

84

85 Questionnaire Douleur Saint- Antoine

86 QDSA simplifié

87 Dessin sur schéma corporel pré-établi

88 Dessin

89 Autoquestionnaires

90 Brief pain inventory (forme courte)

91 Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale)
Entourer votre réponse A) Je me sens tendu ou énervé : 3. La plupart du temps 2. Souvent 1. De temps en temps 0. Jamais D Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois : 0. Oui, tout autant 1. Pas autant 2. Un peu seulement 3. Presque plus A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver : 3. Oui, très nettement 2. Oui, mais ce n’est pas trop grave 1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas 0. Pas du tout

92 HAD D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :
0. Autant que par le passé 1. Plus autant qu’avant 2. Vraiment moins qu’avant 3. Plus du tout A) Je me fais du souci : 3. Très souvent 2. Assez souvent 1. Occasionnellement 0. Très occasionnellement D) Je suis de bonne humeur : 3. Jamais 2. Rarement 1. Assez souvent 0. La plupart du temps

93 HAD A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver : 3. Oui, très nettement 2. Oui, mais ce n’est pas trop grave 1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas 0. Pas du tout D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses : 0. Autant que par le passé 1. Plus autant qu’avant 2. Vraiment moins qu’avant 3. Plus du tout A) Je me fais du souci : 3. Très souvent 2. Assez souvent 1. Occasionnellement 0. Très occasionnellement

94 HAD D) Je suis de bonne humeur : 3. Jamais 2. Rarement
1. Assez souvent 0. La plupart du temps A) Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté : 0. Oui, quoi qu’il arrive 1. Oui, en général D) J’ai l’impression de fonctionner au ralenti : 3. Presque toujours 2. Très souvent 1. Parfois 0. Jamais

95 HAD A ) J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :
0. Jamais 1. Parfois 2. Assez souvent 3. Très souvent D) Je ne m’intéresse plus à mon apparence : 3. Plus du tout 2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais 1. Il se peut que je n’y passe plus autant attention 0. J’y prête autant attention que par le passé A) J ‘ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place : 3. Oui, c’est tout à fait le cas 2. Un peu 1. Pas tellement 0. Pas du tout

96 HAD D) Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :
0. Autant qu’avant 1. un peu moins qu’avant 2. Bien moins qu’avant 3. Presque jamais A) J’éprouve des sensations soudaines de panique : 3. Vraiment très souvent 2. Assez souvent 1. Pas très souvent 0. Jamais

97 HAD D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision : 0. Souvent 1.Parfois 2. Rarement 3. Très rarement

98 Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur
HAD Total anxiété : …………. Total Dépression : ….…………… Total Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque sous-échelle : - 10 dans un objectif de spécificité - 8 dans un objectif de sensibilité Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur Un score global de 13 correspond à des troubles de l’adaptation et aux dépressions mineures

99 Les outils d’hétéro évaluation
Échelles comportementales Envahissement du langage par la plainte Réductions des activités spontanées Demande et consommation d’antalgique Titration intraveineuse PCA Paramètres physiologiques

100 Les outils d ’évaluation d’hétéro-évaluation
Sujets non communicants Ou en association avec l’auto évaluation dans les cas difficiles

101 Échelle comportementale en douleur aiguë
Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de la douleur Niveau 2 : le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement Niveau 3 : manifestations extrêmes de douleurs (cris, pleurs, agitation majeure non contrôlée, prostration, immobilité et repli du patient sur lui-même) A interpréter en fonction du contexte

102 Pour le patient cancéreux et hospitalisé
Échelle de Bourhis Pour le patient cancéreux et hospitalisé Fréquence des plaintes douloureuses Envahissement du langage par la plainte Retentissement sur les activités quotidiennes Demandes d’antalgiques

103 Échelle Doloplus Sujet âgé

104 Échelle Doloplus

105 Échelle Doloplus

106 Échelle Doloplus

107 Échelle Doloplus

108 Échelle Doloplus

109 Demande ou consommation d’antalgiques
Mesure indirecte de l’importance de la douleur à condition De faire la part de ce qui revient au comportement douloureux ou au mode de prescription De s’assurer que les analgésiques sont efficaces Rôle de la personnalité intro ou extravertie

110 Titration CPME Permet de déterminer la plus petite concentration
plasmatique nécessaire et suffisante de morphine pour obtenir une analgésie le plus rapidement possible sans effet indésirable

111 Hallucinations (CPME)

112 Titration EVA Taux plasmatique Surdosage Zone thérapeutique
temps EVA Taux plasmatique Surdosage Zone thérapeutique Sous dosage

113 Titration en douleur aiguë
Mode d’emploi chez un patient naïf de morphine rapidité d’action : voie intra-veineuse injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d ’une analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS - EQR) sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en l’absence de réévaluation du patient

114 Analgésie auto contrôlée par le patient
Douleur aiguë Douleur chronique

115

116

117 Analgésie auto contrôlée par le patient
Mesure indirecte de la sévérité de la douleur à condition que le malade a bien compris la technique qu’il ne se serve pas de la pompe à morphine pour obtenir autre chose On surveille le nombre de bolus demandés Le nombre de bolus réellement reçus Rapport entre bolus demandés et bolus reçus: si supérieur à 3, traitement mal adapté

118 Hétéro-évaluation paramètres physiologiques et biologiques
Pouls, TA Fréquence respiratoire Cortisol, catécholamines, -endorphines plasmatiques Non pathognomonique de la douleur

119 Indice de satisfaction du patient
Êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ? oui  non  degré de soulagement de la douleur en %

120 Évaluation de la douleur
Au repos Lors des soins, kiné, mouvement, mobilisation En douleur aiguë: tous les ¼ h pendant 1 h à l’initialisation du traitement et après chaque modification thérapeutique puis toutes les 4 h En douleur chronique: douleur de fond et les accès douloureux une fois par équipe Ne jamais oublier d’évaluer les effets secondaires de la thérapeutique

121 Surveillance des effets indésirables liés aux opioïdes
EDS: échelle de somnolence S0 : éveillé S1 : somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile Même rythme que l'évaluation douleur Informations notées par écrit

122 Surveillance des effets indésirables liés aux opioïdes
EQR: échelle de qualité de la respiration R0 : régulière, sans problème et FR > 10/min R1 : ronflements et FR > 10/min R2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/min R3 : pauses, apnée Même rythme que l'évaluation douleur Informations notées par écrit

123 Et encore

124 Indice de performance OMS
Degré État du patient 0 Capable d'activité normale sans restriction 1 Restreint dans les activités éprouvantes, mais ambulatoire et capable d'un travail léger 2 Ambulatoire et capable de se prendre en charge, mais incapable de travailler. Debout et actif plus de 50 % du temps d'éveil Prise en charge réduite. Au lit ou à la chaise plus 4 Totalement dépendant, totalement confiné au lit ou à la chaise 22

125 Index de Karnofsky 100 Normal pas de plainte, pas de symptôme évident de maladie 90 Apte à reprendre une activité normale. Quelques signes et symptômes de maladie 80 Activité normale mais avec peine. Quelques signes et symptômes de maladie 70 Subvient à ses propres besoins, incapable de poursuivre une activité normale ou un travail actif 60 Nécessite une aide occasionnelle mais est capable de subvenir à la plupart de ses besoins 50 Nécessite une aide importante et des soins médicaux fréquents 40 Incapable, nécessite une aide et des soins spéciaux 30 Totalement incapable, dans certains cas, hospitalisation conseillée, bien que la mort ne soit pas imminente 20 Très gravement malade, traitement actif nécessaire 10 Moribond irréversible 0 Mort 21

126 Échelle de mesure de l’état psychologique
BDI: questionnaire abrégé de Beck HAD

127 Échelles affectives et émotionnelles
Minimental state questionnaire Échelle d’anxiété d’ Hamilton Échelles de ralentissement dépressif (Widlocher)

128 Relation médecin patient
Pas d’idée préconçue sur son niveau de douleur Croire le patient +++ Pas de corrélation radio/clinique/douleur Nécessité d’une écoute empathique et attentive sans préjugé Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)

129 Évaluation chez l’enfant

130 Les phrases à éviter

131 Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2
EVALUATION DE LA DOULEUR Enfant de plus de 6 ans Auto-évaluation EVA de 0 à 10 Échelle à 4 jetons Échelle de 6 visages (FPS-R) Schéma Suivi toujours avec même échelle Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2

132 Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4
EVALUATION DE LA DOULEUR enfant de plus de 6 ans Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4

133 Évaluation de la douleur chez l’enfant de 4 à 6 ans

134 schéma Corrélé à la clinique

135 Évaluation de la douleur chez l’enfant de 4 à 6 ans
Auto évaluation peut être tentée EVA Avec 2 échelles conjointes : jeton ou échelle de 6 visages Si les scores sont divergents: mesure non valide Hétéro évaluation Localisation de la douleur sur schéma doit être corrélée à la clinique (activité ludique) Utiliser toujours le même outil pour le suivi

136 Hétéro évaluation de la douleur chez l’enfant
Méthode à utiliser est fonction de l’age de l’enfant Du contexte maladie, chirurgie De l’aspect temporel (aiguë ou chronique)

137 Hétéro évaluation chez l’enfant information de base

138 Amiel Tison inversé (Seuil d’intervention thérapeutique:5/20)
Éveillé pdt ex 1 2 Sommeil 30 mn précédentes Non Court>5mn Calme>10mn Mimiques dl Marquée perm Peu marquée Détendue Qualité du cri Répétitif aigu dl Nl modulé Pas de cri Motricité spont agitation Modérée Normale Excitabilité spontanée Trémulation clonies moro spon Excessive Calme Crispation doigt Marquée globale dissociée Absente Succion Discontinue Forte Tonus Hypertonique Modéré Normal Consolabilité Non après 2 mn Calme>1mn Calme <1mn sociabilité absente Dif à obten. Facile

139 Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13
Échelle de Cheops Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13

140 Échelle de cheops

141 EDIN Seuil d’intervention thérapeutique:

142 Objective pain scale (OPS)
Pression artérielle +10% Valeur préop Ou % % 1 2 Pleurs? Absents Présent consolable Présent non consol Mouvements Intermittents Permanents Agitation Calme endormi Modérée Hystérique Évaluation verbale ou corporelle Pas de douleur Dl modérée Dl localisée Seuil d’intervention thérapeutique: 3/10

143 NFCS: Neonatal Facial Coding System
Sourcils froncés Paupières serrées Sillon naso-labial accentué Bouche ouverte Absence: 0 Présence: 1 Seuil d’intervention thérapeutique: 1/4

144 Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
En douleur qui dure : Échelle DEGR Seuil d’intervention thérapeutique:10/40

145 Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) Item 1: nervosité
Concerne le degré de tension nerveuse du corps de l’enfant Cotation: 0: enfant calme et détendu 1: présente des manies 2: il existe au moins un des signes suivants Petit tremblement Mains ou front moites Réaction de sursaut Voix mal assurée 3: en plus de la cotation 2 l’enfent bouge sans cesse incapable de rester en place Enfant apparaissant sur le qui vive en permanence

146 ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPO
Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) Item 2: position antalgique au repos ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPO Spontanément, l’enfant évite une position ou bien s’installe dans une posture particulière malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d’une zone douloureuse. A évaluer lorsque l’enfant et SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l’attitude antalgique dans le mouvement 0 : Absence de position antalgique : l’enfant peut se mettre n’importe comment 1 : L’enfant semble éviter certaines positions 2 : L’enfant EVITE certaines positions mais n’en paraît pas gêné 3 : L’enfant CHOISIT une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement 4 : L’enfant recherche sans succès une position antalgique et n’arrive pas à être bien installé

147 DEGR Item 3: résignation
L’enfant supporte tout ce lui arrive sans protester ni essayer de rien changer Évaluer dans des situations pénibles

148 DEGR Item 4: protection spontanée des zones douloureuses
ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES En permanence, l’enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse (met sa main, evite le drap) COTATION 0 : L’enfant ne montre aucun souci de se protéger. 1 : L’enfant évite les heurts violents. 2 : L’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. 3 : L’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région de son corps. 4 : Toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte.

149 DEGR Item 5: repli sur soi
L’enfant par instants se retranche dans son monde intérieur

150 DEGR Item 6: plaintes somatiques
Cet item concerne la façon dont l’enfant a dit qu’il avait mal, spontanément ou à l’interrogatoire, pendant le temps d’observation. COTATION 0 : Pas de plainte : l’enfant n’a pas dit qu’il a mal. 1 : Plaintes « neutres » : sans expression affective (dit en passant « j’ai mal... »), et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès). 2 : Au moins un des signes suivants : a suscité la question « qu’est-ce que tu as, tu as mal ? » voix geignarde pour dire qu’il a mal. mimique expressive accompagnant la plainte. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant : a attiré l’attention pour dire qu’il a mal, a demandé un médicament. 4 : C’est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l’enfant dit qu’il a mal

151 DEGR Item 7: expressivité
ITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE Concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix. A étudier alors que l’enfant aurait des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion). OTATION 0 : L’enfant est vif, dynamique, avec un visage animé. 1 : L’enfant paraît un peu terne, éteint. 2 : Au moins un des signes suivants : Traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.

152 DEGR Item 8: localisation des zones douloureuses par l’enfant
À l’interrogatoire ou spontanément l’enfant désigne (parole-gestes) dans quelles régions de son corps il éprouve une sensation pénible

153 DEGR Item 9: mauvaise humeur, irritabilité
Concerne les manifestations d’hostilité ou de mécontentement de l’enfant à l’égard de son entourage

154 DEGR Item 10: attitude antalgique dans le mouvement
Spontanément, l’enfant évite la mobilisation, ou l’utilisation d’une partie de son corps. A rechercher au cours d’enchainements DE MOUVEMENTS (ex. la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements COTATION 0 : L’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. 1 : L’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. 2 : L’enfant prend des précautions pour certains gestes. 3 : L’enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention. 4 : L’enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.

155 DEGR Item 11: intérêt pour le monde extérieur
ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR Concerne l’énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant COTATION 0 : L’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. 1 : L’enfant s’intéresse à son environnement mais sans enthousiasme. 2 : L’enfant s’ennuie facilement mais peut être stimulé. 3 : L’enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement. 4 : L’enfant est apathique et indifférent à tout.

156 DEGR Item 12: contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise passivement
L’enfant que l’on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste donne un conseil arrête la main ou la tient

157 DEGR Item 13: lenteur et rareté des mvts à l’exclusion des gestes intéressant les zones dl
L’enfant au cours d’une activité spontanée (jeu, repas) a des mouvements lents étroits et peu rigides. Il bouge peu le tronc. A comparer avec l’activité gestuelle habituelle d’un enfant de cet âge

158 DEGR Item 14:réactions à l’examen des zones douloureuses
L’examen d’une partie du corps de l’enfant déclenche de sa part un mouvement de défense ou de retrait et des réactions émotionnelles

159 DEGR Item 15: facilité aux pleurs
Concerne la facilité avec laquelle l’enfant a recours aux pleurs pour s’exprimer

160 Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Douleur post-opératoire immédiate : de 1mois à 3 ans : échelle d’ Amiel-Tison inversée à partir de l’age de 2 mois : échelle OPS (objective pain scale) De 1 à 6 ans : Échelle de CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain)

161 Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Pour les autre douleurs aiguës à leur début Jusqu’à 18 mois : LA NFCS (Neonatal Facial Coding System) abrégée De 1 an à 6 ans : échelle CHEOPS

162 Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Ou non communicants Repose sur l’observation du comportement : hétéro-évaluation Expression comportementale de la douleur aiguë est biphasique : Détresse comportementale + stress psychologique et physiologique Puis réduction progressive des activités Non spécifique de la douleur Échelles validées en fonction du contexte et du caractère temporel de la douleur

163 Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Pour une douleur aiguë évoluant depuis plusieurs heures Entre 2 et 6 ans : Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) Appréciation générale du comportement de l’enfant : perturbation des activités de base associé au contexte EVA effectuée par un soignant expérimenté ou par un parent

164 Interroger Examiner Évaluer Traiter Réévaluer

165 Traitement

166 Traitement de la douleur cancéreuse
Traitements oncologiques chimio, radiothérapie, chirurgie, hormonothérapie Soutien psychologique Traitement symptomatique +++ En même temps

167 Traitement Palier OMS Techniques d’interruption nerveuse
Excès de nociception Antidépresseurs Antiépileptiques Neurostimulation Douleur neurogène Psychothérapies Relaxation Psychotropes… Douleur psychogène

168 Les douleurs par excès de nociception traitement

169 Les traitements médicamenteux

170 Règles de prescription des antalgiques
Prévenir la résurgence douloureuse Jamais de prescription à la demande ou si besoin Prescription à heures fixes +++ Prescriptions personnalisées Voie d’administration la plus simple: Voie orale

171 Stratégie thérapeutique 1
La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique Respect des règles de prescription des paliers de l’OMS On ne passe au médicament du palier suivant que lorsque celui du palier précédant est devenu inefficace à bonne posologie

172 + co-antalgiques à tous les paliers
Paliers de l’OMS si échec Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone Palier 3 si échec Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévères codéine dextropropoxyphène tramadol poudre d’opium Palier 2 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées salicylés AINS paracétamol nefopam + co-antalgiques à tous les paliers

173 Stratégie thérapeutique 2
On ne mélange pas des médicaments du même palier Exemple Codéine et Diantalvic On peut associer des médicaments de palier différent Exemple: Skénan et paracétamol Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers Anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, corticoïdes …


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