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Douleur et cancer Unité dévaluation et de traitement de la douleur 2006.

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1 Douleur et cancer Unité dévaluation et de traitement de la douleur 2006

2 Définition, IASP 1979 Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme dun tel dommage Cette définition tient compte des différentes composantes de la douleur: Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionelle Composante cognitive Tient compte des douleurs sans lésions Douleurs psychogènes taxées dinauthentiques

3 Composante sensori-discriminative Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur Qualité (torsion, étau, brulures, décharge électrique) Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques…) Localisation du message nociceptif Les performances de décodage du message nociceptif sont faibles et < aux autres systèmes sensoriels (vue, ouïe)

4 Composante affectivo-émotionnelle Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme lanxiété ou la dépression

5 Composante cognitive Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur à la douleur Fait appel aux processus dattention, de diversion de lattention ou d anticipation Fait référence à des expériences antérieures douloureuses

6 Les expériences antérieures Expériences douloureuses mémorisées permet de comparer la sensation algique récente à une douleur déjà rencontrée Comportement et situation interprétation différente des sensations douloureuses en fonction des situations, (cf expérience de Beecher)

7 Composante cognitive Ensemble des processus mentaux capables dinfluencer la perception de la douleur et des comportements quelle induit Expérience de Beecher G1 G2 blessés civils blessés militaires consommation de consommation de morphine importante morphine moindre

8 Composante cognitive expérience de Beecher: interprétation G1(civils) Perte demploi Problèmes financiers Désinsertion sociale Demande dopioïdes majorée par le contexte de laccident G2 (militaire) Vie sauve Retour à domicile Considération sociale Demande dopioïdes (morphiniques) minorée par la suite favorable des évènements

9 Composante comportementale Englobe lensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez le patient douloureux plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures antalgiques … Assure une fonction de communication avec lentourage

10 Physiopathologie de la douleur

11 Les voies de la douleur Message ascendant va de la périphérie au cortex pariétal sensitif Les différents modes de contrôle de la douleur ou contrôles inhibiteurs Les différents types de douleurs Douleur par excès de nociception Douleur neurogène ou neuropathique ou par désafférentation Douleur psychogène

12 Les voies de la douleur peaupeau viscère s Faisceau spinothalamique thalamus cortex N1 N1 N1 muscles Récepteurs périphériques N3 N2 Moelle épinière

13 Transmission de la sensation de la périphérie aux centres nerveux supérieurs Récepteurs de la douleur: terminaisons libres Deux sortes de fibres dans un nerf sensitif Fibres de gros calibre A et conduisent la sensation tactile non douloureuse Fibres de petit calibre A et C conduisent la sensation douloureuse Constitue le premier neurone (N1) de la transmission nociceptive Vont de la périphérie à la corne postérieure de la moelle

14 Les voies de la douleur

15 Nerf sensitif sensibilité tactile non douloureuse Dans un même nerf coexistent les trois types de fibres A et A C Les grosses fibres myélinisées A et Sensibilité tactile non douloureuse Gros diamètre 5 à 15 microns Conduction rapide: 40 à 100 m/s Sensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifs Ont un rôle inhibiteur de la transmission du message douloureux (gate control)

16 Nerf sensitif sensibilité douloureuse Les fibres peu myélinisées A Diamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/s Sensibles aux stimuli mécaniques et thermiques Responsable de la douleur rapide, immédiate Les fibres amyélinisées C Diamètre<1 micron,conduction lente < 2 m/s Sensibles aux stimuli thermiques et chimiques Responsable de la douleur intense, prolongée, diffuse

17 Les voies de la douleur peaupeau viscère s Faisceau spinothalamique thalamus cortex N1 N1 N1 muscles Récepteurs périphériques N3 N2 Moelle épinière

18 Lésion en périphérie Stimulation directe des fibres A et C des nerfs sensitifs Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs substance P, bradykinine, histamine … Stimulent directement les fibres A et C Sensibilisent les fibres A et C

19 Soupe inflammatoire Stimulus douloureux phospholipides Glucocorticoïdes ProstaglandinesPGE2,PGE1Thromboxane Sérotonine Bradykinine H+,K+ Lésion Fibres A et C Agrégationplaquettaire AINS Leucotriènes Acide arachidonique Histamine Substance P Mastocytes SNC

20 Les voies de la douleur message ascendant peaupeau viscère s Faisceau spinothalamique thalamus cortex N1 N1 N1 muscles Récepteurs périphériques N3 N2 Moelle épinière

21 SYNAPSE Faisceau spinothalamique périphérie cortex Moelle épinière Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP … transmission du message douloureux peaupeau

22 Message ascendant Cortex pariétal Thalamus Corne postérieure de la moelle Périphérie (récepteurs, fibres A et C)

23 Contrôle de la douleur (mécanismes inhibiteurs de la transmission douloureuse) Gate control (théorie de la porte) contrôles segmentaires spinaux Endomorphine contrôles spinaux et supraspinaux Contrôles inhibiteurs descendants: CIDN contrôle supraspinaux

24 Contrôles spinaux: gate control

25 Théorie du Gate Control (Melzack & Wall Science 1965) SG + F de gros diam: A Fibres du Tact activées Cerveau douloureuse Blocage de la Transmission douloureuse IN N 2 N 2 N 1 N 1 X X Fibres Fines A et C ( Douleur) activées Périphérie Corne Post de la Moelle Stimulus Périphérique

26 « Chaque homme possède en lui sa dose d'opium naturel,incessamment sécrétée et renouvelée " (Baudelaire) Endomorphines

27 Récepteurs opioïdes-Endomorphines 1973: Snyder, Terenius Récepteurs opioïdes ) dans la CPM, SGPA, noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique, iléon… 1975: Hughes et Kosterlitz Endomorphines qui se fixent aux récepteurs êta endorphines ( ) Enképhalines ( ) Dynorphines ( ) Substances extraites du SNC mimant laction de la morphine sur différents organes cibles

28 Les récepteurs opioïdes Trois types de récepteurs opioïdes: largement distribués dans: SNC: CPM, centres bulbaires, thalamus, cortex En périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire…

29 Les récepteurs opioïdes Récepteurs : analgésie supraspinale dysphorie, agitation 2 : sédation, euphorie hallucination dépression respiratoire k: analgésie spinale sédation, myosis Daprès Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990, modifié Couturier

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31 Les contrôles descendants CIDN Contrôles supraspinaux Neuromédiateurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine

32 Physiopathologie de la douleur conclusion En labsence de douleur Tout se passe comme si il avait un équilibre entre Le message nociceptif ascendant Et les systèmes de contrôle inhibiteurs Les phénomènes douloureux surviennent Soit en cas dexcès de stimulation des récepteurs A et C: douleur par excès de nociception Soit par insuffisance des contrôles inhibiteurs: douleur neurogène ou neuropathique

33 PHYSIOPATHOLOGIE Équilibre : absence de douleur Excès de Nociception Excitation des nocicepteurs A et C F ibresA Douleurs neurogènes Diminution ou suppression des contrôles Inhibiteurs FA Nociceptive +++ Augment de l'info Info Nociceptive + Contrôles Inhibiteurs + Contrôles Inhibiteurs + Info Nociceptive Identique + Daprès E. PICHARD

34 Les différents types de douleur

35 Les Différents Types de Douleur Excès de douleur nociception neurogène Site de la lésion excitation des lésion dun nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section dun nerf: membre fantôme Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam. neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente:brûlure dl fulgurante

36 Sémiologie des douleur par excès de nociception Douleur somatique Hyperalgésie localisée Os, articulation, tendon, fascia, muscles, peau Liée à une stimulation mécanique,thermique,chimique Libération substances algogènes Somatotopie précise

37 Dermatomes cutanés

38 S é miologie des douleur par exc è s de nociception Douleur viscérale Concerne tous les organes internes profonde, diffuse, mal localisée charge émotionnelle +++ stimulations mécaniques (spasme, distension ischémie…) ou chimiques ( inflammation, ischémie) réflexes moteurs et sympathiques Douleur projetée : hyperalgésie cutanée

39 Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques Douleurs spontanées continues paroxystiques Brûlure : dl superficielle Étau: dl profonde Décharges électriques élancements Douleurs provoquées mécanique ou thermique statique froid dynamique chaud allodyniehyperalgésie Dyesthésies, paresthésies Déficit sensitif (tact, Ө )

40 Mécanismes physiopathologiques neuroplasticité Sensibilisation centrale Altérations des systèmes de modulation SNP SNC Daprès N.Attal lésion AßAß C Changement phénotypiques Décharges ectopiques Décharges ectopiques

41 Évaluation de la douleur

42 Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux Antécédents Histoire du cancer Histoire du syndrome douloureux Modalités thérapeutiques subies Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie … Examen clinique et bilan dextension du cancer Masse tumorale, extension locorégionale et à distance (métastases),compressions nerveuses, vasculaires … Examen neurologique +++: fonction supérieures, troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens

43 Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux Examens complémentaires: Examens biologiques, radiographies standards, TDM, IRM, scintigraphie, Petscan, … Existe t-il une modification récente ou brutale de la symptomatologie ? Fracture osseuse pathologique méconnue Complications métaboliques (ins. Rénale, hyperca) Nouvelles localisations ou progression de lextension Réapparition de la douleur signifie presque toujours récidive de cancer

44 Évaluation de la douleur Histoire de la douleur Ancienneté en mois Mode dapparition, description, siège, irradiation, intensité Nature physiopathologique (nociceptive, neurogène, psychogène) Mode évolutif Douleur spontanée ou provoquée Rythme, stabilité, nombre

45 Évaluation de la douleur Outils dévaluation Échelles globales de quantification de la douleur EVA (outil validé, fiable et reproductible) Échelles de qualification de la douleur QDSA Échelles comportementales Psychisme et retentissement psychologique de la douleur Anxiété, dépression Retentissement social, familial et professionnel de la douleur Mode de vie du patient

46 Quelques chiffres 200 OOO nouveaux cas de cancer par an en France décès par an liés au cancer en France 30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie ne sont pas correctement soulagées (Portenoy, 89; Larue, 95) 1/3 des patients en phase active souffrent 2/3 des patients en phase avancée ( Bonica,1989)

47 Quelques chiffres (suite) Plusieurs localisations sont fréquentes (80 %) Ces patients peuvent souffrir à différents moments : lors du diagnostic lors de geste invasif lors de traitement agressif (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) lors de récidive ou de progression tumorale lors de la phase terminale douleur séquellaire des différents traitements

48 Quelques chiffres (suite) 15 % des patients cancéreux ont des complications neurologiques Symptôme le plus fréquent : douleur > 50 % des patients ont une douleur interférant avec l'activité générale, le travail, le sommeil, l'humeur, la qualité de vie (Portenoy, 1992)

49 Enquête sur le traitement de la douleur en phase terminale de cancer en France (Vainio,Revue du Praticien,97) médecins peu de patients K douleur est souvent sévère traitement est inadéquat et inefficace administration de dose quotidienne de morphine insuffisante pas de soulagement satisfaisant de la douleur

50 Prévalence de la douleur en phase avancée (D'après Bonica)

51 Prévalence de la douleur 57% des patients atteints dun cancer sont douloureux* 38 % seulement recevaient opioïde palier 3 69% Douleur Forte 2 patients / 3 métastatiques 30% Pas de Traitement * F.Larue, BMJ % Soulagement insuffisant

52 Principes de prise en charge Interroger Évaluer Traiter Réévaluer Examiner

53 Évaluation de la douleur Évaluer la douleur Cest Évaluer un phénomène subjectif et Évaluer un comportement

54 Pourquoi évaluer la douleur Il nexiste pas de relation simple entre Le stimulus causal et lexpérience globale de la douleur Les différentes dimensions qui la constitue Importantes variations interindividuelles

55 Évaluation de la douleur Cest une nécessité Pour essayer de rendre le plus objectif possible un phénomène subjectif

56 Histoire de la douleur La localisation des douleurs Aspect temporel e la douleur Douleur aiguë (< à 3 mois): fonction dalarme Douleur chronique (> à 3 mois) avec implication de phénomènes centraux Douleur aiguë qui dure (fréquente dans le cancer) justifie la prise en charge rapide Origine physiopathologique de la douleur

57 Il ny a pas une douleur mais des douleurs neurogène Nociception psychogène

58 Localisation de la douleur nociceptive Somatique os, articulation, tendon, muscle, fascia, peau bien localisée parfois projetée Viscérale tous les organes internes moins bien localisée, diffuse souvent projetée (sur un site cutané) Associée à des phénomènes neurovégétatifs +++

59 Mode évolutif de la douleur Douleur de fond constante Existence de pics douloureux Douleur stable si <2 accès douloureux par jour Douleur spontanée Douleur provoquée Douleur spontanée et provoquée

60 Accès douloureux transitoires Spontanés Provoqués Nombre par jour Rythme Nature physiopathologique Siège Intensité Rapidité dinstallation durée

61 Accès douloureux transitoires Par excès de nociception Neurogène Douleur incidente Prévisible provoquée par mobilisation, soins, examens… Douleur intercurrente spontanée paroxystique imprévisible Douleur de fin defficacité de lantalgique LP 1 à 2 heures avant la prise suivante de lantalgique LP

62 Caractéristiques de la douleur chronique dorigine cancéreuse Intensité de la douleur Temps Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans ladaptation) imprévisibles (gérés par le patient) 60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable

63 Facteurs influençant Type tumoral État d'avancement de la maladie Métastases Nature du traitement Progression de la maladie Traitement anticancéreux inefficace

64 Facteurs influençant Facteurs individuels : rôle de lanxiété personnalité introvertie, extravertie rôle de la dépression Facteurs culturels, ethniques, religieux Facteurs sociaux, professionnels, familiaux

65 Concept de douleur totale Douleur physique Anxiété, angoisse Dépression Colère Retentissement sur Lactivité Le sommeil Lautonomie Les relations affectives, sociales et professionnelles

66 lésion Contraction musculaire inactivité Fatigue Insomnie anxiété dépression Répercussions familiales, socioprofessionnelles Douleur persistante rebelle chronique (Daprès Malou Navez)

67 Étiologies de la douleur cancéreuse

68 Étiologie de la douleur 1. LA TUMEUR Responsable de la douleur : 78 % des patients hospitalisés, 63 % des patients ambulatoires (Foley, 1993) Métastases osseuses : source de douleur la plus fréquente (sein, prostate, poumon) Syndrome douloureux viscéraux Infiltration ou compression du tissu nerveux Infiltration vasculaire

69 Étiologie de la douleur 2. GESTES IATROGENES Diagnostics ou thérapeutiques Ponction lombaire (céphalées post-PL) GDS, ponction veineuse, ponction chambre Biopsie de mœlle osseuse Biopsie percutanée Rôle de la prévention +++

70 Étiologie de la douleur 3. THERAPEUTIQUE (20 %) Administration du traitement (IM, perfusions, extravasation, chimio intra péritonéale) Pendant et post-chimiothérapie : céphalées, mucites, douleur musculo-squelettique, neuropathie périphérique douloureuse (Cisplatine, dérivé de la vincamine) Pendant et post-chirurgie: DPO, mastectomie, membre fantôme, moignon… Pendant et post-radiothérapie: mucite, digestive radique, fibrose radique nerveuse

71 Étiologie de la douleur 4. NON LIEE AU CANCER (10 %) Spasme musculaire Constipation Escarres, lymphœdème Thrombose veineuse profonde Douleur zostérienne et post zostérienne Hernie discale…

72 Outils dévaluation de la douleur

73 Méthode dévaluation standardisée Doit répondre à des critères rigoureux Validité: méthode mesure bien ce quelle doit mesurer Sensibilité: méthode détecte les variations dintensité cliniquement utile Fidélité: les mesures restent stables dans des conditions cliniques identiques facilité

74 Les méthodes dévaluation de la douleur Auto évaluation cest le malade qui sévalue technique à privilégier il faut croire son patient Hétéro évaluation basée sur le comportement verbal et non verbale enfants, sujet très âgé, non communicant réalisée par un observateur sous évalue toujours la douleur du patient

75 Les outils dauto évaluation Méthodes de mesure quantitative mesure globale (intensité et …) utilise lexpression verbale du sujet échelles unidimensionnelles : EVA, EN, EVS Méthodes de mesure qualitative Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) échelle multidimensionnelle Schéma corporel et dessin Autoquestionnaires

76 Les outils dauto évaluation Méthode de mesure quantitative globale unidimensionnelle EVAou échelle visuelle analogique EN ou échelle numérique EVS ou échelle verbale simple

77 Échelle Visuelle Analogique Coté patient Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm Coté patient Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm Coté soignant 11 % nont pas les capacités dabstraction nécessaires 11 % nont pas les capacités dabstraction nécessaires Outil fidèle, sensible, reproductible, validé Ne discrimine pas les différentes composantes ( problème de validité du contenu) Outil fidèle, sensible, reproductible, validé Ne discrimine pas les différentes composantes ( problème de validité du contenu)

78 Échelle Visuelle Analogique

79 Échelle visuelle analogique : EVA Évaluation répétée dans le temps, traçabilité

80 Échelle numérique Construite en 101 points de 0 à 100 ou en 11 points de 0 à 10 0 : douleur absente 100 : douleur maximale imaginable Échelle simple, facilement comprise Nombreux discriminants Défaut de compréhension: 2 % des patients

81 Échelle verbale simple (EVS) Échelle verbale simple échelle catégorielle en 4 points : 0 = douleur absente 1 = douleur faible 2 = douleur intense 3 = douleur très intense peu sensible car peu de discriminants demande peu de coopération du patient

82 Les outils dauto évaluation Méthode de mesure quantitative et qualitative multidimensionnelle QDSA Discrimine les différentes composantes de la douleur Sensori-discriminative en douleur aiguë Affectivo-émotionnelle en douleur chronique Constance dans le choix des mots Bonne corrélation avec lEVA, lEN et le MPQ

83 Questionnaire Douleur Saint- Antoine QDSA: traduction et adaptation du MPQ Demande beaucoup de temps et de présence Bonne coopération du patient Repose sur le langage et dépend du degré daptitude verbale du patient Adaptée à la culture française Ne permet pas des mesures très rapprochées dans le temps Composé de 61 qualificatifs et 17 sous classes dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative

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85 Questionnaire Douleur Saint- Antoine

86 QDSA simplifié

87 Dessin sur schéma corporel pré-établi

88 Dessin

89 Autoquestionnaires

90 Brief pain inventory (forme courte)

91 Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) Entourer votre réponse A) Je me sens tendu ou énervé : 3. La plupart du temps 2. Souvent 1. De temps en temps 0. Jamais D Je prends plaisir aux mêmes choses quautrefois : 0. Oui, tout autant 1. Pas autant 2. Un peu seulement 3. Presque plus A) Jai une sensation de peur comme si quelque chose dhorrible allait marriver : 3. Oui, très nettement 2. Oui, mais ce nest pas trop grave 1. Un peu, mais cela ne minquiète pas 0. Pas du tout

92 HAD D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses : 0. Autant que par le passé 1. Plus autant quavant 2. Vraiment moins quavant 3. Plus du tout A) Je me fais du souci : 3. Très souvent 2. Assez souvent 1. Occasionnellement 0. Très occasionnellement D) Je suis de bonne humeur : 3. Jamais 2. Rarement 1. Assez souvent 0. La plupart du temps

93 HAD A) Jai une sensation de peur comme si quelque chose dhorrible allait marriver : 3. Oui, très nettement 2. Oui, mais ce nest pas trop grave 1. Un peu, mais cela ne minquiète pas 0. Pas du tout D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses : 0. Autant que par le passé 1. Plus autant quavant 2. Vraiment moins quavant 3. Plus du tout A) Je me fais du souci : 3. Très souvent 2. Assez souvent 1. Occasionnellement 0. Très occasionnellement

94 HAD D) Je suis de bonne humeur : 3. Jamais 2. Rarement 1. Assez souvent 0. La plupart du temps A) Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté : 0. Oui, quoi quil arrive 1. Oui, en général 2. Rarement 3. Jamais D) Jai limpression de fonctionner au ralenti : 3. Presque toujours 2. Très souvent 1. Parfois 0. Jamais

95 HAD A ) Jéprouve des sensations de peur et jai lestomac noué : 0. Jamais 1. Parfois 2. Assez souvent 3. Très souvent D) Je ne mintéresse plus à mon apparence : 3. Plus du tout 2. Je ny accorde pas autant dattention que je le devrais 1. Il se peut que je ny passe plus autant attention 0. Jy prête autant attention que par le passé A) J ai la bougeotte et narrive pas à tenir en place : 3. Oui, cest tout à fait le cas 2. Un peu 1. Pas tellement 0. Pas du tout

96 HAD D) Je me réjouis davance à lidée de faire certaines choses : 0. Autant quavant 1. un peu moins quavant 2. Bien moins quavant 3. Presque jamais A) Jéprouve des sensations soudaines de panique : 3. Vraiment très souvent 2. Assez souvent 1. Pas très souvent 0. Jamais

97 HAD D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision : 0. Souvent 1.Parfois 2. Rarement 3. Très rarement

98 HAD Total anxiété : …………. Total Dépression : ….…………… Total Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque sous-échelle : - 10 dans un objectif de spécificité - 8 dans un objectif de sensibilité Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur Un score global de 13 correspond à des troubles de ladaptation et aux dépressions mineures

99 Les outils dhétéro évaluation Échelles comportementales Envahissement du langage par la plainte Réductions des activités spontanées Demande et consommation dantalgique Titration intraveineuse PCA Paramètres physiologiques

100 Les outils d évaluation dhétéro-évaluation Sujets non communicants Ou en association avec lauto évaluation dans les cas difficiles

101 Échelle comportementale en douleur aiguë Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de la douleur Niveau 2 : le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement Niveau 3 : manifestations extrêmes de douleurs (cris, pleurs, agitation majeure non contrôlée, prostration, immobilité et repli du patient sur lui-même) A interpréter en fonction du contexte

102 Échelle de Bourhis Pour le patient cancéreux et hospitalisé Fréquence des plaintes douloureuses Envahissement du langage par la plainte Retentissement sur les activités quotidiennes Demandes dantalgiques

103 Échelle Doloplus Sujet âgé

104 Échelle Doloplus

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109 Demande ou consommation dantalgiques Mesure indirecte de limportance de la douleur à condition De faire la part de ce qui revient au comportement douloureux ou au mode de prescription De sassurer que les analgésiques sont efficaces Rôle de la personnalité intro ou extravertie

110 Titration CPME Permet de déterminer la plus petite concentration plasmatique nécessaire et suffisante de morphine pour obtenir une analgésie le plus rapidement possible sans effet indésirable

111 (CPME) Hallucinations

112 Titration Zone thérapeutique Surdosage Sous dosage temps EVA Taux plasmatique

113 Titration en douleur aiguë Mode demploi chez un patient naïf de morphine rapidité daction : voie intra-veineuse injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusquà obtention d une analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS - EQR) sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en labsence de réévaluation du patient

114 Analgésie auto contrôlée par le patient Douleur aiguë Douleur chronique

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117 Analgésie auto contrôlée par le patient Mesure indirecte de la sévérité de la douleur à condition que le malade a bien compris la technique quil ne se serve pas de la pompe à morphine pour obtenir autre chose On surveille le nombre de bolus demandés Le nombre de bolus réellement reçus Rapport entre bolus demandés et bolus reçus: si supérieur à 3, traitement mal adapté

118 Hétéro-évaluation paramètres physiologiques et biologiques Pouls, TA Fréquence respiratoire Cortisol, catécholamines, -endorphines plasmatiques Non pathognomonique de la douleur

119 Indice de satisfaction du patient Êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ? oui non degré de soulagement de la douleur en %

120 Évaluation de la douleur Au repos Lors des soins, kiné, mouvement, mobilisation En douleur aiguë: tous les ¼ h pendant 1 h à linitialisation du traitement et après chaque modification thérapeutique puis toutes les 4 h En douleur chronique: douleur de fond et les accès douloureux une fois par équipe Ne jamais oublier dévaluer les effets secondaires de la thérapeutique

121 Surveillance des effets indésirables liés aux opioïdes EDS: échelle de somnolence S0 : éveillé S1 : somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile Même rythme que l'évaluation douleur Informations notées par écrit

122 Surveillance des effets indésirables liés aux opioïdes EQR: échelle de qualité de la respiration R0 : régulière, sans problème et FR > 10/min R1 : ronflements et FR > 10/min R2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/min R3 : pauses, apnée Même rythme que l'évaluation douleur Informations notées par écrit

123 Et encore

124 Indice de performance OMS DegréÉtat du patient 0 Capable d'activité normale sans restriction 1 Restreint dans les activités éprouvantes, mais ambulatoire et capable d'un travail léger 2 Ambulatoire et capable de se prendre en charge, mais incapable de travailler. Debout et actif plus de 50 % du temps d'éveil 3 Prise en charge réduite. Au lit ou à la chaise plus de 50 % du temps d'éveil 4 Totalement dépendant, totalement confiné au lit ou à la chaise

125 Index de Karnofsky 100Normal pas de plainte, pas de symptôme évident de maladie 90Apte à reprendre une activité normale. Quelques signes et symptômes de maladie 80 Activité normale mais avec peine. Quelques signes et symptômes de maladie 70Subvient à ses propres besoins, incapable de poursuivre une activité normale ou un travail actif 60 Nécessite une aide occasionnelle mais est capable de subvenir à la plupart de ses besoins 50 Nécessite une aide importante et des soins médicaux fréquents 40 Incapable, nécessite une aide et des soins spéciaux 30Totalement incapable, dans certains cas, hospitalisation conseillée, bien que la mort ne soit pas imminente 20Très gravement malade, traitement actif nécessaire 10Moribond irréversible 0Mort

126 Échelle de mesure de létat psychologique BDI: questionnaire abrégé de Beck HAD

127 Échelles affectives et émotionnelles Minimental state questionnaire Échelle danxiété d Hamilton Échelles de ralentissement dépressif (Widlocher)

128 Relation médecin patient Pas didée préconçue sur son niveau de douleur Croire le patient +++ Pas de corrélation radio/clinique/douleur Nécessité dune écoute empathique et attentive sans préjugé Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)

129 Évaluation chez lenfant

130 Les phrases à éviter

131 EVALUATION DE LA DOULEUR Enfant de plus de 6 ans Auto-évaluation EVA de 0 à 10 Échelle à 4 jetons Échelle de 6 visages (FPS-R) Schéma Suivi toujours avec même échelle Seuil dintervention thérapeutique: jeton 2

132 EVALUATION DE LA DOULEUR enfant de plus de 6 ans Seuil dintervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4

133 Évaluation de la douleur chez lenfant de 4 à 6 ans

134 schéma Corrélé à la clinique

135 Évaluation de la douleur chez lenfant de 4 à 6 ans Auto évaluation peut être tentée EVA Avec 2 échelles conjointes : jeton ou échelle de 6 visages Si les scores sont divergents: mesure non valide Hétéro évaluation Localisation de la douleur sur schéma doit être corrélée à la clinique (activité ludique) Utiliser toujours le même outil pour le suivi

136 Hétéro évaluation de la douleur chez lenfant Méthode à utiliser est fonction de lage de lenfant Du contexte maladie, chirurgie De laspect temporel (aiguë ou chronique)

137 Hétéro évaluation chez lenfant information de base

138 Amiel Tison inversé (Seuil dintervention thérapeutique:5/20) Éveillé pdt ex012 Sommeil 30 mn précédentes NonCourt>5mnCalme>10mn Mimiques dlMarquée permPeu marquéeDétendue Qualité du criRépétitif aigu dlNl moduléPas de cri Motricité spontagitationModéréeNormale Excitabilité spontanée Trémulation clonies moro spon ExcessiveCalme Crispation doigtMarquée globaledissociéeAbsente SuccionNonDiscontinueForte TonusHypertoniqueModéréNormal ConsolabilitéNon après 2 mnCalme>1mnCalme <1mn sociabilitéabsenteDif à obten.Facile

139 Échelle de Cheops Seuil dintervention thérapeutique: 9/13

140 Échelle de cheops

141 EDIN Seuil dintervention thérapeutique:

142 Objective pain scale (OPS) Pression artérielle +10% Valeur préop Ou % % Pleurs? Absents Présent consolable Présent non consol Mouvements Absents Intermittents Permanents Agitation Calme endormi Modérée Hystérique Évaluation verbale ou corporelle Pas de douleur Dl modérée Dl localisée Seuil dintervention thérapeutique: 3/10

143 NFCS: Neonatal Facial Coding System Sourcils froncés Paupières serrées Sillon naso-labial accentué Bouche ouverte Absence: 0 Présence: 1 Seuil dintervention thérapeutique: 1/4

144 Évaluation de la douleur chez lenfant de moins de 4 ans En douleur qui dure : Échelle DEGR Seuil dintervention thérapeutique:10/40

145 Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) Item 1: nervosité Concerne le degré de tension nerveuse du corps de lenfant Cotation: 0: enfant calme et détendu 1: présente des manies 2: il existe au moins un des signes suivants Petit tremblement Mains ou front moites Réaction de sursaut Voix mal assurée 3: en plus de la cotation 2 lenfent bouge sans cesse incapable de rester en place Enfant apparaissant sur le qui vive en permanence

146 Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) Item 2: position antalgique au repos ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPO Spontanément, lenfant évite une position ou bien sinstalle dans une posture particulière malgré une certaine gêne, pour soulager la tension dune zone douloureuse. A évaluer lorsque lenfant et SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec lattitude antalgique dans le mouvement 0 : Absence de position antalgique : lenfant peut se mettre nimporte comment 1 : Lenfant semble éviter certaines positions 2 : Lenfant EVITE certaines positions mais nen paraît pas gêné 3 : Lenfant CHOISIT une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement 4 : Lenfant recherche sans succès une position antalgique et narrive pas à être bien installé

147 DEGR Item 3: résignation Lenfant supporte tout ce lui arrive sans protester ni essayer de rien changer Évaluer dans des situations pénibles

148 DEGR Item 4: protection spontanée des zones douloureuses ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES En permanence, lenfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse (met sa main, evite le drap) COTATION 0 : Lenfant ne montre aucun souci de se protéger. 1 : Lenfant évite les heurts violents. 2 : Lenfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. 3 : Lenfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement dune région de son corps. 4 : Toute lattention de lenfant est requise pour protéger la zone atteinte.

149 DEGR Item 5: repli sur soi Lenfant par instants se retranche dans son monde intérieur

150 DEGR Item 6: plaintes somatiques ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES Cet item concerne la façon dont lenfant a dit quil avait mal, spontanément ou à linterrogatoire, pendant le temps dobservation. COTATION 0 : Pas de plainte : lenfant na pas dit quil a mal. 1 : Plaintes « neutres » : sans expression affective (dit en passant « jai mal... »), et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès). 2 : Au moins un des signes suivants : a suscité la question « quest-ce que tu as, tu as mal ? » voix geignarde pour dire quil a mal. mimique expressive accompagnant la plainte. 3 : En plus de la COTATION 2, lenfant : a attiré lattention pour dire quil a mal, a demandé un médicament. 4 : Cest au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que lenfant dit quil a mal

151 DEGR Item 7: expressivité ITEM 2 : MANQUE DEXPRESSIVITE Concerne la capacité de lenfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix. A étudier alors que lenfant aurait des raisons de sanimer (jeux, repas, discussion). OTATION 0 : Lenfant est vif, dynamique, avec un visage animé. 1 : Lenfant paraît un peu terne, éteint. 2 : Au moins un des signes suivants : Traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.

152 DEGR Item 8: localisation des zones douloureuses par lenfant À linterrogatoire ou spontanément lenfant désigne (parole-gestes) dans quelles régions de son corps il éprouve une sensation pénible

153 DEGR Item 9: mauvaise humeur, irritabilité Concerne les manifestations dhostilité ou de mécontentement de lenfant à légard de son entourage

154 DEGR Item 10: attitude antalgique dans le mouvement ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT Spontanément, lenfant évite la mobilisation, ou lutilisation dune partie de son corps. A rechercher au cours denchainements DE MOUVEMENTS (ex. la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements COTATION 0 : Lenfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. 1 : Lenfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. 2 : Lenfant prend des précautions pour certains gestes. 3 : Lenfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention. 4 : Lenfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.

155 DEGR Item 11: intérêt pour le monde extérieur ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR Concerne lénergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant COTATION 0 : Lenfant est plein dénergie, sintéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. 1 : Lenfant sintéresse à son environnement mais sans enthousiasme. 2 : Lenfant sennuie facilement mais peut être stimulé. 3 : Lenfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement. 4 : Lenfant est apathique et indifférent à tout.

156 DEGR Item 12: contrôle exercé par lenfant quand on le mobilise passivement Lenfant que lon doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste donne un conseil arrête la main ou la tient

157 DEGR Item 13: lenteur et rareté des mvts à lexclusion des gestes intéressant les zones dl Lenfant au cours dune activité spontanée (jeu, repas) a des mouvements lents étroits et peu rigides. Il bouge peu le tronc. A comparer avec lactivité gestuelle habituelle dun enfant de cet âge

158 DEGR Item 14:réactions à lexamen des zones douloureuses Lexamen dune partie du corps de lenfant déclenche de sa part un mouvement de défense ou de retrait et des réactions émotionnelles

159 DEGR Item 15: facilité aux pleurs Concerne la facilité avec laquelle lenfant a recours aux pleurs pour sexprimer

160 Évaluation de la douleur chez lenfant de moins de 4 ans Douleur post-opératoire immédiate : de 1mois à 3 ans : échelle d Amiel-Tison inversée à partir de lage de 2 mois : échelle OPS (objective pain scale) De 1 à 6 ans : Échelle de CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain)

161 Évaluation de la douleur chez lenfant de moins de 4 ans Pour les autre douleurs aiguës à leur début Jusquà 18 mois : LA NFCS (Neonatal Facial Coding System) abrégée De 1 an à 6 ans : échelle CHEOPS

162 Évaluation de la douleur chez lenfant de moins de 4 ans Ou non communicants Repose sur lobservation du comportement : hétéro-évaluation Expression comportementale de la douleur aiguë est biphasique : Détresse comportementale + stress psychologique et physiologique Puis réduction progressive des activités Non spécifique de la douleur Échelles validées en fonction du contexte et du caractère temporel de la douleur

163 Évaluation de la douleur chez lenfant de moins de 4 ans Pour une douleur aiguë évoluant depuis plusieurs heures Entre 2 et 6 ans : Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) Appréciation générale du comportement de lenfant : perturbation des activités de base associé au contexte EVA effectuée par un soignant expérimenté ou par un parent

164 Interroger Examiner Évaluer Traiter Réévaluer

165 Traitement

166 Traitement de la douleur cancéreuse Traitements oncologiques chimio, radiothérapie, chirurgie, hormonothérapie Soutien psychologique Traitement symptomatique +++ En même temps

167 Traitement Excès de nociception Douleur neurogène Douleur psychogène Palier OMS Techniques dinterruption nerveuse Antidépresseurs Antiépileptiques Neurostimulation Psychothérapies Relaxation Psychotropes…

168 Les douleurs par excès de nociception traitement

169 Les traitements médicamenteux

170 Règles de prescription des antalgiques Prévenir la résurgence douloureuse Jamais de prescription à la demande ou si besoin Prescription à heures fixes +++ Prescriptions personnalisées Voie dadministration la plus simple: Voie orale

171 Stratégie thérapeutique 1 La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique Respect des règles de prescription des paliers de lOMS On ne passe au médicament du palier suivant que lorsque celui du palier précédant est devenu inefficace à bonne posologie

172 Paliers de lOMS si échec Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévères codéine dextropropoxyphène tramadol poudre dopium Palier 2 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées salicylés AINS paracétamol nefopam si échec Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone Palier 3 + co-antalgiques à tous les paliers

173 Stratégie thérapeutique 2 On ne mélange pas des médicaments du même palier Exemple Codéine et Diantalvic On peut associer des médicaments de palier différent Exemple: Skénan et paracétamol Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers Anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, corticoïdes …


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