PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD

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1 PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD
Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis Paris, Novembre 2006

2 Données Insee 1946-2006 Au 1er janvier Année de 60 à 64 ans
85 ans ou plus 1946 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 p 2005 p 2006 p

3 Données Epidémiologiques
Gérontins : entre 65 et 74 ans Vieillards entre 75 et 84 ans Grands vieillards 85 et plus Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus Age physiologique et age chronologique !

4 Causes décès : données insee 2001
de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de l’appareil circulatoire dont : infarctus maladies cérébrovasculaires Tumeurs dont : cancer du poumon cancer des tissus lymphatiques cancer du côlon Maladies de l’appareil respiratoire dont : pneumonie Morts violentes dont : chutes accidentelles suicides Maladies du système nerveux Maladies de l’appareil digestif Maladies endocriniennes Autres causes Toutes causes Causes décès : données insee 2001 de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542 maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769 Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638 cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066 dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338 suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353 Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167 Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382 Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887 Toutes causes 92 228 29 286

5 PATHOLOGIES ASSOCIÉES

6 « Aging, natural death and the compression of morbidity »  Fries JF N Engl J Med, 1980
Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

7 Système Nerveux Organe cible Déclin cérébral
 concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997) Inactive certains neurotransmetteurs

8 Fonctions respiratoires du sujet âgé Donevan J Appl Physiol 1959
de la pompe ventilatoire force des muscles respiratoires rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques Altération du V/P Altération du contrôle ventilatoire Inadéquation à une VO2

9 Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé
d ’adaptation aux situations de stress fréquence des maladies cardiovasculaires Pas de réserve à l ’effort Prévenir et traiter les hypotensions Éviter les retards de remplissage Tolérer les élévations modérées de la PA

10 Grand Age et Facteurs de Risques
« L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque » Juvin P, SFAR 1999

11 Fonction rénale du sujet agé
vascularisation,Fg et fonctions tubulaires Haut risque d ’IRA Mauvaise adaptation au stress Attention aux hypotensions et hypovolémie

12 Squelette et peau du sujet agé
Ostéoporose et arthrose Risque de fracture , d ’étirement et de luxation Risque de nécrose cutanée Attention à la posture…

13 Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments
Distribution  masse maigre et H2O masse grasse  l ’effet des médicaments liposolubles (BZD) Alb Propofol 1 glycoprotéine Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

14 Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments
Élimination FOIE QS hépatique T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé Etomidate REIN QS rénal  Fg Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine

15 La polymédication du sujet âgé
...>5% Toute pathologie confondue En automédication…. Risque d ’interaction médicamenteuse Risque de confusion (cf. BZD)

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17 CHOIX DU MONITORAGE De la Chirurgie et l’Anesthésie Du terrain

18 Titration des hypnotiques
ETOMIDATE Souvent utilisé en agent d ’induction Administration plus lente diminution des doses Berthoud BJA 1993 THIOPENTAL volume central de distribution concentration plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990 Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente Avram MJ Anesth Analg, 1993

19 Titration des Hypnotiques Le propofol
Réduction des besoins volume central de distribution des clairances d ’élimination concentration plasmatique Induction:< 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA, 1992 IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard

20 Propofol en mode AIVOC vitesse d ’induction (> 2min) et  les posologies pour une stabilité hémodynamique Concentrations cibles inchangées Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune

21 Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min
A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005 Durée Anesthesie % >80 ans Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20% ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20% * *

22 Halogénés Modifications du V/P délai d ’action masse grasse
CAM plus faibles chez sujet âgé % VO2, neurones, Qs cérébral Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

23 Morphinomimétiques Diminuer les posologies
Intensité et durée d ’action de la morphine  T1/2 élim Sufentanil, fentanyl, alfentanil:  des concentrations pour un même effet EEG Remifentanil : des posologies modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo 

24 Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg)
Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005 106 ans Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min BIS moyen 45+4 PAS stable +10%, chute max de 27% Pas de drogue adrénergiques

25 Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé
 30% consommation d’Halogéné  26% délai d’orientation au réveil Facteur de mortalité à 1 an 10% (>65ans) vs 5.5% Comorbidité Hypotension artérielle systolique BIS< 45

26 Les curares et le sujet âgé
Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993 besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium Minorer les doses lors des réinjections Monitorer la curarisation Décurariser largement Majoration des doses de néostigmine

27 « A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients » Sandham JD, NEJM 2003

28 Doppler Oesophagien Intérêt en chirurgie Optimisation du remplissage
Orthopédique viscérale Optimisation du remplissage  complications post opératoires  durée d’hospitalisation Venn BJA 2002

29 Doppler Oesophagien

30 CHOIX DE LA TECHNIQUE

31 Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne
Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984 Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998 Attention rétention d ’urine Décompensation cardiaque Troubles cognitifs et hypotension Confort si chirurgie longue Si position non physiologique

32 Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne
Peu ou pas d ’effets systémiques Place des anesthésies péribulbaires >16% tous ages confondus Mal évaluée

33 Place de l ’anesthésie ambulatoire?
Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996 Critères de sélection stricts Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition) Entourage familial fiable SECURITE

34 SURVEILLANCE SPECIFIQUE

35 Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé
Préoxygénation systématique Induction ou anesthésie en VS en procubitus Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie Agents de courte durée d ’action Titration et monitorage de la curarisation Oxygénation postopératoire

36 Seuils transfusionnels et économie de sang
Type de produits Au delà de 65 ans Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1 Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1

37 Période postopératoire Analgésie post opératoire
Expression et évaluation plus difficile Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h  administration précoce Morphine et titration et PCA Place de l ’ALR AINS : NON

38 « Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... » Sager MA, Arch inter Med 1996

39 Confusion post opératoire de 7 à 72%
Facteurs déclenchants Dépressifs Parkinson Démence Alcoolisme Traitements anticholinergiques Troubles du sommeil Hypoxémie Hypothermie VO2 Infection Troubles métaboliques Rétention urinaires Complications Traitements sédatifs` Neuroleptiques Chutes Syndrome de glissement durée de séjour  mortalité

40 Confusion post opératoire Prévention
Réchauffement Oxygène Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles Qualité et perfusion de bonnes paroles… Inouye SK N Engl j Med , 1999

41 « Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery » Farag E, Anest Analg, Sept 2006

42  Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly Moller JT Lancet 1998 »
« L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie » On a l ’âge de ses artères…

43 Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard
Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu

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