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PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006.

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1 PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006

2 Données Insee 1946-2006 Au 1er janvier Annéede 60 à 64 ansde 65 à 74 ansde 75 à 84 ans85 ans ou plus 19461 998 0903 060 3051 218 095161 603 19502 036 6673 162 4071 364 113200 588 19552 042 7283 223 8881 542 123230 648 19602 316 1513 326 4181 671 145290 353 19652 619 5113 674 4621 810 591360 786 19702 636 0524 117 8731 932 640423 099 19752 622 9544 392 9312 158 695497 727 19801 616 6094 462 4242 511 248567 366 19852 914 3163 591 7932 775 768684 368 19902 892 0724 033 0962 963 935874 483 19952 912 9575 150 9772 456 2671 079 252 20002 708 6675 175 0992 976 6301 267 235 20012 667 9655 159 0313 150 3101 226 299 20022 601 7885 146 1463 346 5531 162 846 20032 594 0465 129 0543 521 3481 112 227 2004 p2 625 1705 103 9053 672 4611 074 037 2005 p2 663 7385 082 8713 798 9211 086 589 2006 p2 737 9305 008 4493 829 1681 197 737

3 Données Epidémiologiques Gérontins : entre 65 et 74 ans Vieillards entre 75 et 84 ans Grands vieillards 85 et plus Après 85 ans, 1/2 est ASA 3 et plus Age physiologique et age chronologique !

4 Causes décès : données insee 2001 de 65 à 74 ansde 75 à 84 ansde 85 à 94 ans95 ans et plusensemble des 65 ans et plusde 65 à 74 ansde 75 à 84 ans de 85 à 94 ans95 ans et plusensemble des 65 ans et plus Maladie de lappareil circulatoire23 09248 82661 77711 173160 157 24 21046 58264 92610 670146 388 dont : infarctus7 90614 38514 4292 14544 5428 470 13 85315 1552 04839 526 maladies cérébrovasculaires5 10612 48314 8532 24437 769 5 41611 86115 8822 14635 305 Tumeurs40 56942 25123 3542 251150 97940 78039 469 24 6282 182107 059 dont : cancer du poumon8 5266 0691 6258226 8478 567 5 6721 8027116 112 cancer des tissus lymphatiques3 1704 1122 37017212 638 3 2263 8532 3951859 659 cancer du côlon3 2173 8422 62726511 9613 152 3 6502 7622519 815 Maladies de lappareil respiratoire4 5369 34812 7502 86532 081 5 1569 74514 9703 03732 908 dont : pneumonie9342 5525 1251 30210 520970 2 6765 8051 27610 727 Morts violentes4 4206 6408 1611 66141 0664 662 6 3908 7001 62421 376 dont : chutes accidentelles2 8555 1077 3231 59028 338 6871 2051 9563854 233 suicides1 2811 1095293510 4401 416 1 168625233 232 Maladies du système nerveux2 9977 4966 90878321 353 3 2806 5396 66768417 170 Maladies de lappareil digestif4 5435 6255 9031 07124 167 4 5815 2326 10099316 906 Maladies endocriniennes3 1575 7206 7191 46119 3823 252 5 2926 9921 30716 843 Autres causes8 91418 30129 4168 02181 8878 697 16 66729 7787 29662 438 Toutes causes92 228144 207154 98829 286531 07294 733 136 018162 83827 801421 390 de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de lappareil circulatoire23 09248 82661 77711 173160 157 dont : infarctus7 90614 38514 4292 14544 542 maladies cérébrovasculaires5 10612 48314 8532 24437 769 Tumeurs40 56942 25123 3542 251150 979 dont : cancer du poumon8 5266 0691 6258226 847 cancer des tissus lymphatiques3 1704 1122 37017212 638 cancer du côlon3 2173 8422 62726511 961 Maladies de lappareil respiratoire4 5369 34812 7502 86532 081 dont : pneumonie9342 5525 1251 30210 520 Morts violentes4 4206 6408 1611 66141 066 dont : chutes accidentelles2 8555 1077 3231 59028 338 suicides1 2811 1095293510 440 Maladies du système nerveux2 9977 4966 90878321 353 Maladies de lappareil digestif4 5435 6255 9031 07124 167 Maladies endocriniennes3 1575 7206 7191 46119 382 Autres causes8 91418 30129 4168 02181 887 Toutes causes92 228144 207154 98829 286531 072

5 PATHOLOGIES ASSOCIÉES

6 « Aging, natural death and the compression of morbidity » Fries JF N Engl J Med, 1980 Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

7 Système Nerveux Organe cible Déclin cérébral concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997) –Inactive certains neurotransmetteurs

8 Fonctions respiratoires du sujet âgé Donevan J Appl Physiol 1959 de la pompe ventilatoire force des muscles respiratoires rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques Altération du V/P Altération du contrôle ventilatoire Inadéquation à une VO2

9 Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé d adaptation aux situations de stress fréquence des maladies cardiovasculaires Pas de réserve à l effort –Prévenir et traiter les hypotensions –Éviter les retards de remplissage –Tolérer les élévations modérées de la PA

10 Grand Age et Facteurs de Risques « L Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque » Juvin P, SFAR 1999

11 Fonction rénale du sujet agé vascularisation,Fg et fonctions tubulaires Haut risque d IRA Mauvaise adaptation au stress Attention aux hypotensions et hypovolémie

12 Squelette et peau du sujet agé Ostéoporose et arthrose Risque de fracture, d étirement et de luxation Risque de nécrose cutanée Attention à la posture…

13 Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Distribution masse maigre et H2O masse grasse – l effet des médicaments liposolubles (BZD) Alb –Propofol 1 glycoprotéine –Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

14 Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Élimination FOIE – Q S hépatique – T1/2 si coefficient d extraction hépatique élevé –Etomidate REIN – Q S rénal Fg –Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine

15 La polymédication du sujet âgé...>5% Toute pathologie confondue En automédication…. Risque d interaction médicamenteuse Risque de confusion (cf. BZD)

16

17 CHOIX DU MONITORAGE De la Chirurgie et lAnesthésie Du terrain

18 Titration des hypnotiques ETOMIDATE Souvent utilisé en agent d induction Administration plus lente diminution des doses Berthoud BJA 1993 THIOPENTAL volume central de distribution concentration plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990 Réduire la dose de 75%, ce dautant que l injection est lente Avram MJ Anesth Analg, 1993

19 Titration des Hypnotiques Le propofol Réduction des besoins volume central de distribution des clairances d élimination concentration plasmatique Induction:< 0,9mg.kg -1 en 2min Peacock JE BJA, 1992 IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l age Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard

20 Propofol en mode AIVOC vitesse d induction (> 2min) et les posologies pour une stabilité hémodynamique Concentrations cibles inchangées Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune

21 A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005 >80 ans Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20% ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20% Durée Anesthesie % * *

22 Halogénés Modifications du V/P délai d action masse grasse CAM plus faibles chez sujet âgé –% VO2, neurones, Qs cérébral Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

23 Morphinomimétiques Diminuer les posologies Intensité et durée d action de la morphine – T1/2 élim Sufentanil, fentanyl, alfentanil: – des concentrations pour un même effet EEG Remifentanil : des posologies –modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo

24 Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005 106 ans Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min BIS moyen 45+4 PAS stable +10%, chute max de 27% Pas de drogue adrénergiques

25 Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé 30% consommation dHalogéné 26% délai dorientation au réveil Facteur de mortalité à 1 an –10% (>65ans) vs 5.5% –Comorbidité –Hypotension artérielle systolique –BIS< 45

26 Les curares et le sujet âgé Délai d action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg -1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993 besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron Pas de modification de la durée d action de l atracurium Minorer les doses lors des réinjections Monitorer la curarisation Décurariser largement Majoration des doses de néostigmine

27 « A Randomized, Controlled Trial of the Use of pulmonay- Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients » Sandham JD, NEJM 2003

28 Doppler Oesophagien Intérêt en chirurgie –Orthopédique –viscérale Optimisation du remplissage – complications post opératoires – durée dhospitalisation Venn BJA 2002

29 Doppler Oesophagien

30 CHOIX DE LA TECHNIQUE

31 Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984 Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998 –Attention rétention d urine –Décompensation cardiaque –Troubles cognitifs et hypotension –Confort si chirurgie longue –Si position non physiologique

32 Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne Peu ou pas d effets systémiques Place des anesthésies péribulbaires –>16% tous ages confondus Mal évaluée

33 Place de l anesthésie ambulatoire? Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996 Critères de sélection stricts Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition) Entourage familial fiable SECURITE

34 SURVEILLANCE SPECIFIQUE

35 Prévention de l hypoxémie du sujet âgé Préoxygénation systématique Induction ou anesthésie en VS en procubitus Prévention de laltération de la réponse à l hypoxémie et à l hypercapnie –Agents de courte durée d action –Titration et monitorage de la curarisation Oxygénation postopératoire

36 Seuils transfusionnels et économie de sang Type de produits Au delà de 65 ans Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL -1 Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL -1

37 Période postopératoire Analgésie post opératoire Expression et évaluation plus difficile Paracétamol++: délai daction plus long > 1h administration précoce Morphine et titration et PCA Place de l ALR AINS : NON

38 « Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile, développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l hôpital. La moitié d entre eux garderont un handicap définitif... » Sager MA, Arch inter Med 1996

39 Confusion post opératoire de 7 à 72% Facteurs déclenchants –Dépressifs –Parkinson –Démence –Alcoolisme –Traitements anticholinergiques –Troubles du sommeil –Hypoxémie –Hypothermie VO2 –Infection –Troubles métaboliques –Rétention urinaires Complications –Traitements sédatifs` –Neuroleptiques –Chutes –Syndrome de glissement – durée de séjour – mortalité

40 Confusion post opératoire Prévention Réchauffement Oxygène Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles Qualité et perfusion de bonnes paroles… –Inouye SK N Engl j Med, 1999

41 « Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery » Farag E, Anest Analg, Sept 2006

42 Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly Moller JT Lancet 1998 » « L âge lui même est le facteur de risque majeur d altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie » On a l âge de ses artères…

43 Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu

44 www.dar-saint-louis.fr


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