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Direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation.

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1 direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation civile I - Introduction

2 - 2 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les présentations I Introduction II Réglementation liée au report dévénements III Mise en œuvre du report dévénements IV Utilisation des données recueillies

3 - 3 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité 1992, un A320 exploité par Air Inter Mont Saint Odile Après avoir changé au dernier moment son approche, léquipage se met en descente en mode HDG/VS à 3300 ft/min dont laffichage se différencie peu du FPA/TRK de 3.3° Non équipé de GPWS, lavion entre en collision avec le relief Pourquoi traiter les incidents?

4 - 4 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Pourquoi traiter les incidents? Quelques mois auparavant, léquipage dun A320 dune autre compagnie avait rapporté une confusion entre les modes HDG/VS et TRK/FPA de jour en conditions VMC. Lerreur a été détectée et corrigée par léquipage. Recommandation sur létablissement de programmes de retour dexpérience.

5 - 5 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Autre exemple : les incursions sur pistes Accident de Roissy Accident de Milan-Linate Un plan daction européen EAPPRI De nombreux incidents déclarés par lopérateur de navigation aérienne Un plan daction national présenté le 29 novembre 2007

6 - 6 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité ENQUETES ANALYSES INCIDENTS GRAVES ACCIDENTS AUTRES AUTRES EVENEMENTS EVENEMENTS INCIDENTS SIGNIFICATIFS SIGNIFICATIFS La pyramide de Heinrich

7 - 7 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Nouveau rôle de lÉtat Rôle de lAutorité historiquement limité aux enquêtes du BEA sur les accidents et incidents graves La nécessité pour lAutorité de sintéresser aux précurseurs est aujourdhui admise… et formalisée Ce rôle ne doit en aucun cas se substituer à lanalyse des événements par lopérateur

8 - 8 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Une volonté de coopération avec les opérateurs Un dispositif réglementaire souple Les événements et incidents daviation civile (…) sont rapportés dans un délai de 72 heures, (………..) à moins que, de lavis de la personne qui en a connaissance, ils ne présentent manifestement aucun intérêt pour la sécurité aérienne. Un dispositif non punitif Absence de sanction administrative ou par lemployeur si notification (sauf violation délibérée ou répétée) Code de lAviation Civile, article L 722.3

9 - 9 - direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La DGAC a mis en place son SMS : Le Programme de Sécurité de lÉtat La connaissance et lexploitation des incidents sont au centre de ce processus –qui permet de mieux identifier les principaux risques –qui permet de mettre en œuvre des plans daction damélioration de la sécurité Utilisation des données recueillies

10 direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation civile II – La règlementation

11 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Un texte européen – la directive 2003/42 – transposé dans le droit français Loi n° du 5 janvier 2006 (art. 7) Décret n° du 7 décembre 2006 Arrêté du 17 août 2007 « procédure » Arrêté du 17 août 2007 « liste » + deux règlements européens n° 1321/2007 n° 1330/2007 Ce dispositif organise : au plan européen, le report généralisé des incidents auprès de lAutorité leur stockage centralisé et sécurisé dans une base de donnée leur échange entre États de lUnion européenne et leur diffusion éventuelle aux tiers qui en feraient la demande La règlementation

12 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La règlementation Loi n° du 5 janvier 2006 (art.7 ) Obligation de notifier les événements de sécurité connus (art. L du CAC) « Protections » pour les notifiants (art. L ) Encadrement strict de lutilisation et de la diffusion des informations (art. L )

13 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La règlementation Décret n° du 7 décembre 2006 Il définit les catégories dopérateurs ayant obligation de notifier : Pilotes et exploitants daéronefs Prestataires de services de navigation aérienne Exploitants daérodromes certifiés Assistants en escale Organismes de conception et de production aéronautique Organismes de maintenance aéronautique

14 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La règlementation Arrêté du 17 août 2007 « procédure » Opérateurs Collecte et stockage des comptes rendus Délai de notification : 72 h en général Analyse sous 4 mois des incidents « significatifs » et transmission des éléments pertinents Autorité Collecte et stockage des comptes rendus (base ECCAIRS) Les informations saisies sont anonymes Arrêté du 17 août 2007 « liste » Liste des incidents à notifier Entrée en vigueur : 18 mars 2008

15 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La règlementation Échanges des données de sécurité entre États de lUnion Européenne Règlement (CE) n° 1321/2007 du 12 novembre 2007 Création dun répertoire central européen, alimenté par chaque État de lUnion Accès « en ligne » limité aux Autorités régaliennes et aux Bureaux denquêtes sur les accidents/incidents Diffusion des informations auprès de tiers Règlement (CE) n° 1330/2007 du 24 septembre 2007 Définit les modalités de divulgation éventuelle à des tiers des informations contenues dans le répertoire central.

16 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La règlementation Autres textes imposant une notification Accidents et incidents « graves » (directive 94/56 et ses textes de transposition) Tous les opérateurs Incidents en transport aérien public (arrêtés « OPS ») Pilotes et exploitants daéronefs Incidents en aviation générale (arrêté du 24 juillet 1991) Pilotes Événements ATM (arrêté du 26 mars 2004) Pilotes et prestataires de services de navigation aérienne Péril animalier Pilotes, prestataires de services de navigation aérienne, exploitants daérodromes et ateliers dentretien Événements « maintenance » (Parties 145 et M du règlement 2042/2003) ateliers dentretien

17 direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation civile III – La mise en œuvre du report dévénements

18 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les supports dinformation Le CD ROM : Destiné aux employeurs, regroupe lensemble des informations utiles, également disponible sur Les fascicules : Destinés aux acteurs de première ligne, regroupent les informations essentielles pour reporter Les formulaires types : Destinés à toute personne souhaitant reporter un événement ; à utiliser si aucun document de ce type nexiste dans la société, facultatif sinon

19 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La procédure de notification A quel service de la DGAC notifier ? Dans quel délai notifier ? Quel formulaire type utiliser ? CD ROM fourni, partie « mode demploi » : Identification des services de la DGAC destinataires et des modèles de document à utiliser dans chaque cas

20 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Le contrôle de la notification par la DGAC La vérification de lexistence et de lefficacité du système de report dévénements lors des audits et de la surveillance continue Le suivi de deux indicateurs par la DGAC : 1.Nombre dévénements contenus dans la base de données rapporté à lactivité de chaque opérateur 2.Nombre dévénements significatifs non reportés – indicateur basé sur le croisement des informations recueillies

21 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

22 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

23 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Le contrôle de la notification par la DGAC « indicateur » 2 Croisement des informations (exemple dune incursion sur piste) BDD incidents DGAC La DGAC vérifie que les 3 rapports ont été notifiés

24 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les outils disponibles et les systèmes dautomatisation Tous les modes de notification sont utilisables, les moyens électroniques sont encouragés Une solution simple et adaptée à de nombreux cas :… Notification par envoi de fichiers (excel) dun format prédéfini fourni sur demande par DCS/MQ/QAD BDD incidents opérateur DGAC

25 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les outils disponibles et les systèmes dautomatisation Les passerelles automatisées Pour des nombres dévénements significatifs Pour des opérateurs qui utilisent des systèmes robustes BDD incidents Air France BDD incidents DGAC DSNA

26 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les outils disponibles et les systèmes dautomatisation La distribution de loutil ECCAIRS aux opérateurs (sous conditions) Outil WebDAS (à venir) : portail Internet sécurisé daccès à un « ECCAIRS allégé » BDD incidents DGAC Opérateur 3 BDD incidents Opérateur 2 BDD incidents Opérateur 1 BDD incidents Opérateur 4

27 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Les outils disponibles et les systèmes dautomatisation Modes de notification automatisés Procédure particulière fixée entre la DGAC et lopérateur Signature obligatoire dun protocole déchange

28 direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation civile IV – Utilisation des données recueillies

29 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Nécessité daméliorer le niveau de sécurité

30 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Plan de la présentation Le cadre général : le PSE Lopérateur au centre du dispositif Lutilisation des informations au sein de la DGAC Lutilisation des données au niveau Européen Lutilisation des données par des tiers

31 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Le Programme de Sécurité de lEtat Le SGS (SMS), système de gestion de la sécurité de lEtat régulateur Un PSE pour une amélioration continue de la sécurité –Une gestion des risques plus formalisée –Des objectifs et indicateurs de sécurité –Un plan daction stratégique et des actions ciblées Linterface avec les opérateurs : la clé de voûte du dispositif –Notamment par la bonne circulation des informations de sécurité De nombreux challenges pour la DGAC –Un rôle actif de promotion de la sécurité –Une évolution progressive des méthodes de surveillances de la DGAC –Une allocation des ressources en fonction des risques

32 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Supervision de la sécurité Revue des événements Évaluation du risque Élaboration de plan dactions Évaluation de lefficacité des actions Les opérateurs au centre du dispositif

33 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Une interface avec les opérateurs efficace Les incidents transmis au titre des arrêtés du 17 août 2007 doivent pouvoir être exploités de façon efficace –tous les incidents « pertinents » (article 1 de larrêté : jugement sur la pertinence en matière de sécurité) –des données précises et concises –expérience acquise sur événements dans ECCAIRS fin 2007 une grande richesse des biais (fonction des opérateurs, daccidents médiatiques, de pb sociaux…) des améliorations possibles –des compléments doivent parfois être demandés, soit pour la compréhension de lévénement, soit sur les suites données demandes très limitées en nombre

34 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Une interface avec les opérateurs efficace La transmission des analyses – Article 3 « Les éléments pertinents de cette analyse sont transmis au ministre chargé de laviation civile dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle cet événement ou incident a été porté à leur connaissance » Exemple de situations « pertinentes » –lopérateur a identifié un risque nouveau susceptible de concerner dautres opérateurs –lopérateur a mis en œuvre des actions correctives damélioration de la sécurité susceptible dintéresser les autres opérateurs –lopérateur ne maîtrise pas les actions correctives (évolution de la réglementation, implication de tiers…) –lopérateur a réalisé des documents de retour dexpérience à portée générale (bulletin sécurité par exemple)

35 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité La charte des utilisateurs des données ECCAIRS (Extraits) –Les éléments confidentiels contenus dans la base de données ECCAIRS ne doivent en aucun cas être invoqués par lutilisateur comme seule source pour apprécier létendue des dysfonctionnements au sein dune entreprise ou dun organisme donné, notamment pour ceux faisant lobjet dun agrément par les services de la DGAC –Les éléments confidentiels peuvent être invoqués pour vérifier quune entreprise ou un organisme se conforme aux obligations de report dincidents vers la DGAC, et pour apprécier la qualité de son système interne de retour dexpérience –Des fichiers ou documents ou analyses issus de la base de données ECCAIRS ne peuvent être communiqués par lutilisateur à une autre personne extérieure à la DGAC que si cette communication est utile à lamélioration de la sécurité. Cette communication fait lobjet dune décision du directeur du contrôle de la sécurité

36 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Traitement au sein de léchelon central « Peignage » des événements par les agents du bureau QAD –quelques pistes daides logicielles pour classer et détecter des événements Revue hebdomadaire au sein du bureau –demandes de compléments –croisement des sources des incidents significatifs –transmission dévénements significatifs à des services impliqués –liste dévénements à suivre plus précisément (ex : erreur de QNH, événements relatifs à une situation orageuse, problèmes dinsertion de données FMS, FOD….) Revue bimestrielle avec directeurs et sous-directeurs –ordre du jour avec des thèmes jugés sensibles –décisions sur des mesures à prendre –suivi de lavancement des actions décidées

37 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Utilisation des données incidents à la DGAC Réalisation détudes –Approches non stabilisées –Incursions sur piste –Situations orageuses –Incidents organisation espace aérien –… Contribution à longlet retour dexpérience sur le site de la DGAC –http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/index.htm Réalisation du rapport annuel sur la sécurité aérienne Évolution de la cartographie des risques au titre du PSE Contribution pour la détermination du plan daction stratégique damélioration de la sécurité du PSE

38 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Approches non stabilisées Variations mensuelles (jusquau 25/11/2007)

39 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité

40 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Incursions sur pistes

41 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Utilisation des données incidents par les Etats européens Prévu par le règlement européen 1330/2007 du 12 novembre 2007 Base de données européenne centralisée –Interface automatisée entre ECCAIRS France et ECCAIRS central –« toute entité chargée de réglementer la sécurité de laviation civile ou denquêter sur les accidents et les incidents de laviation civile au sein de la Communauté dispose dun accès en ligne à toutes les informations contenues dans le répertoire central, à lexception des informations qui permettent didentifier directement lexploitant ou laéronef qui fait lobjet dun compte rendu dévénement. » Tentative de développement de logiciels dexploitation dits « intelligents » pour lexploitation de toutes ces données

42 direction générale de lAviation civile direction du Contrôle de la Sécurité sous direction Méthodes et Qualité Utilisation des données incidents par des tiers Encadrés par le règlement européen 1330/2007 du 24 septembre 2007 –A des seules fins damélioration de la sécurité –Évaluation des besoins des demandeurs par le point focal (refus possible) –Détermination des données transmises (niveau de désidentification) –Rendre compte à léchelon européen Premier exemple –Un SNA a demandé de pouvoir disposer de lensemble des ASR relatifs à sa zone de compétence


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