La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

1 Prévention de la transmission du VIH par l'allaitement maternel à Abidjan en Côte d'Ivoire Le projet ANRS 1201/1202 Ditrame Plus Renaud Becquet sous.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "1 Prévention de la transmission du VIH par l'allaitement maternel à Abidjan en Côte d'Ivoire Le projet ANRS 1201/1202 Ditrame Plus Renaud Becquet sous."— Transcription de la présentation:

1 1 Prévention de la transmission du VIH par l'allaitement maternel à Abidjan en Côte d'Ivoire Le projet ANRS 1201/1202 Ditrame Plus Renaud Becquet sous la direction de Valériane Leroy Unité INSERM 593 Thèse pour le Doctorat de lUniversité Bordeaux 2 Mention : Sciences Biologiques et Médicales Option : Épidémiologie et Intervention en Santé Publique Université Bordeaux 2 - ISPED - 20 décembre 2005

2 2 Problématique Quelles interventions permettent de réduire le risque de transmission postnatale du VIH en Afrique ? Comment peut-on les évaluer ? Comment les mettre en œuvre sur le plan opérationnel ?

3 3 Plan de la soutenance Position du problème Le programme Ditrame Plus à Abidjan en Côte dIvoire Principaux résultats –pratiques alimentaires avant la mise en place de Ditrame Plus –acceptabilité sociale de lintervention –répercussions sur la santé infantile de lintervention Discussion - Conclusion

4 4 Plan de la soutenance Position du problème Les défis soulevés par la prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique Le programme Ditrame Plus à Abidjan en Côte dIvoire Principaux résultats –pratiques alimentaires avant la mise en place de Ditrame Plus –acceptabilité sociale de lintervention –répercussions sur la santé infantile de lintervention Discussion - Conclusion

5 5 Prévalence élevée du VIH chez les femmes en âge de procréer en Afrique Les femmes, une cible privilégiée du VIH en Afrique –vulnérabilité biologique et sociale des femmes –prévalence trois fois plus élevée chez les jeunes filles que chez les jeunes garçons âgés de 15 à 24 ans –prévalence élevée de linfection par le VIH dans les cliniques anténatales, atteignant 10% à Abidjan en Côte dIvoire La fécondité chez les femmes en Afrique est parmi les plus élevées du monde Se pose ainsi le problème de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique

6 6 Quel est le risque de transmission mère-enfant du VIH en labsence dintervention ? Moment de la transmission Allaitement maternel non pratiqué Allaitement maternel pratiqué Taux de transmission (%) Part attribuable Taux de transmission (%) Part attribuable In utero5-101/35-101/5 Intra partum10-202/ /5 Postnatal /5 Total Adapté de De Cock JAMA 2000

7 7 Quelles interventions permettent de réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH ? Des interventions périnatales pour réduire le risque de transmission autour de laccouchement Des interventions postnatales pour réduire le risque de transmission lié à lallaitement maternel

8 8 Prévention de la transmission périnatale du VIH Régimes courts dantirétroviraux –zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), névirapine (NVP) –les multithérapies les plus longues sont les plus efficaces Leroy AIDS 2005 Dabis Lancet 1999 Dabis AIDS Taux de transmission du VIH à 4-6 semaines, à Abidjan, Côte dIvoire (%) placebo AZT NVP AZT + 3TC NVP 20,6% 12,5% 6,5% 4,7% Essai Ditrame ( )Cohorte Ditrame Plus ( )

9 9 Importance de la transmission postnatale du VIH en Afrique, en labsence dintervention Allaitement maternel largement pratiqué et souvent prolongé au-delà de un an en Afrique Risque important de transmission postnatale du VIH –ce risque perdure tant que lenfant est allaité : cumulatif croissant –9 cas pour 100 enfant-années dallaitement Déterminants de la transmission postnatale –immunodépression maternelle –charge virale maternelle élevée, dans le plasma et le lait maternel –santé des seins : abcès, lésions, mastites –modalités dalimentation infantile ? Nduati JAMA 2000 ; BHITS JID 2004 ; Leroy AIDS 2003 ; Manigart JID 2004 ; Illif AIDS 2005

10 10 Transmission postnatale et efficacité à long terme des interventions antirétrovirales périnatales Pour réduire le risque global de transmission mère-enfant du VIH, il faut compléter cela par des interventions postnatales Leroy AIDS 2003 Age (mois) AZT Placebo 9,0% 8,2% Taux cumulé de transmission postnatale du VIH (%) Différence des taux : 0,8% (IC 95% : -4,6-6,4)

11 11 Le dilemme de lalimentation des enfants nés de mère infectée par le VIH en Afrique Éviter dexposer lenfant au lait maternel : une approche consensuelle en Europe mais plus complexe en Afrique Lallaitement maternel est aussi responsable dun grand nombre dinfections pédiatriques par le VIH Mais bénéfices multiples de lallaitement maternel –apport nutritionnel le mieux adapté à lenfant et gratuit –protection contre maladies diarrhéiques et infections respiratoires –favorise espacement des naissances à léchelle de la collectivité WHO Lancet 2000 ; Bryce Lancet 2005

12 12 Quelles interventions de prévention de la transmission mère-enfant du VIH sont envisageables en postnatal ? Alternatives à lallaitement prolongé Interventions antirétrovirales –prophylaxie antirétrovirale chez la mère et/ou lenfant pendant lallaitement –traitement de la mère par multithérapie antirétrovirale Dautres interventions plus théoriques –pasteurisation du lait maternel –banques de lait –nourrices

13 13 Alternatives à lallaitement maternel prolongé Interventions nutritionnelles envisageables –ne pas allaiter : alimentation artificielle depuis la naissance –réduire la durée de lallaitement : sevrage précoce à partir du 4 ème mois –promouvoir lallaitement maternel exclusif Innocuité et efficacité de ces interventions peu connues Évaluation complexe et multicritère : balance des risques et bénéfices pour la santé infantile et maternelle –acceptabilité sociale –innocuité : morbidité, mortalité, croissance –efficacité : transmission postnatale du VIH –impact en terme de santé reproductive Nduati JAMA 2000 ; Mbori-Ngacha JAMA 2001

14 14 Plan de la soutenance Position du problème Population et méthodes Le programme Ditrame Plus à Abidjan en Côte dIvoire Principaux résultats –pratiques alimentaires avant la mise en place de Ditrame Plus –acceptabilité sociale de lintervention –répercussions sur la santé infantile de lintervention Discussion - Conclusion

15 15 Le site dAbidjan : le programme PAC-CI Depuis 1995, ce programme réunit à Abidjan les partenaires français et ivoiriens dans la recherche sur le VIH/SIDA –pour développer la recherche clinique sur le VIH –et former des professionnels ivoiriens à la recherche sur le VIH –financement : Agence Nationale de Recherches sur le SIDA (ANRS), Sidaction Laboratoire de référence du programme PAC-CI pour les examens biologiques : le Centre de Diagnostic et de Recherches sur le Sida (CeDReS) Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

16 16 Le programme de recherche Ditrame Plus ANRS 1201/1202 Cohorte prospective de femmes enceintes infectées par le VIH et leurs enfants à naître –financée par lANRS –avec lappui du Ministère français des Affaires Étrangères –et coordonnée par lunité INSERM 593 de Bordeaux Évaluation dinterventions de prévention de la transmission mère-enfant du VIH –antirétrovirales autour de laccouchement (F. Dabis – C. Welffens-Ekra) –nutritionnelles et cliniques en postnatal (V. Leroy – M. Timite-Konan) Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

17 17 Les sites du projet Ditrame Plus Recrutement de femmes enceintes infectées par le VIH –dans 2 quartiers populaires : Abobo et Yopougon –7 centres de dépistage implantés 6 Formations de Santé Urbaine Communautaire (FSUcom) préexistantes 1 au CHU de Yopougon Couples mère-enfant suivis dans deux centres –exclusivement dédiés au projet de recherche –consultation, hôpital de jour, pharmacie, cuisine, saisie des données Équipe pluridisciplinaire de 60 personnes Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

18 18 Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

19 19 Critères dinclusion et intervention périnatale Critères dinclusion –femme enceinte et infectée par le VIH de type 1 –âgée dau moins 18 ans –dâge gestationnel supérieur à 32 semaines daménorrhées –résidant à Abidjan –ayant accepté le principe de létude Prévenir la transmission du VIH autour de laccouchement –administration systématique de régimes courts dantirétroviraux –deux régimes évalués successivement zidovudine + névirapine monodose zidovudine + lamivudine + névirapine monodose Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

20 20 Interventions postnatales Proposition systématique en prénatal dalternatives à lallaitement maternel prolongé –alimentation artificielle depuis la naissance –allaitement maternel exclusif et sevrage précoce au cours du 4 ème mois Mère soutenue dans son choix par le personnel de santé –formation spécifique à la modalité dalimentation choisie débute en prénatal, personnalisée suivant le choix de la mère sessions collectives et individuelles –fourniture des substituts de lait maternel jusquà l'âge de 9 mois et du matériel nécessaire –fourniture dun inhibiteur de la montée laiteuse aux femmes non allaitantes qui le désirent Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

21 21 Modalités de suivi des couples mère-enfant Calendrier de suivi Suivi clinique et nutritionnel systématique, avec prise en charge des frais médicaux Dépistage pédiatrique précoce du VIH –à S6, puis 2 mois après arrêt de lallaitement ou à 18 mois –prophylaxie des infections opportunistes par Cotrimoxazole Mise à disposition dun service de planification familiale Cohorte Ditrame Plus - Méthodes J2S1S6M2M12M24 hebdomadairemensueltrimestriel

22 22 Modalités de recueil des données alimentaires et des événements morbides Recueil standardisé des données alimentaires –objectif : documenter exhaustivement ce qui a été ingéré par lenfant –permet de classer les enfants et de comprendre les pratiques effectives dalimentation infantile –utilisation de deux outils, conformément aux recommandations rappel alimentaire des dernières 24 heures fréquentiel des six derniers jours Comité de validation des événements cliniques –validation a posteriori, en insu des modalités dalimentation infantiles –événements morbides suivants diarrhée infections respiratoires malnutrition Gaillard Stat Med 2001 Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

23 23 Critères de jugement de lévaluation des alternatives à lallaitement maternel prolongé Acceptabilité et faisabilité –acceptabilité sociale des interventions : quel est le choix des mères ? –que font les mères en pratique ? Risques pour lenfant –morbidité et mortalité –croissance Efficacité –réduction du risque de transmission postnatale du VIH Risques pour la mère –stigmatisation –nouvelles grossesses en particulier non désirées Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

24 24 Critères de jugement de lévaluation des alternatives à lallaitement maternel prolongé chez les mères allaitantesAcceptabilité et faisabilité : chez les mères allaitantes –acceptabilité sociale des interventions : quel est le choix des mères ? –que font les mères en pratique ? Risques pour lenfant –morbidité et mortalité –croissance Efficacité –réduction du risque de transmission postnatale du VIH Risques pour la mère –stigmatisation –nouvelles grossesses en particulier non désirées Cohorte Ditrame Plus - Méthodes

25 25 Plan de la soutenance Position du problème Le programme Ditrame Plus à Abidjan en Côte dIvoire Résultats Évaluation des alternatives à lallaitement prolongé –pratiques alimentaires avant la mise en place de Ditrame Plus –acceptabilité sociale de lintervention –répercussions sur la santé infantile de lintervention Discussion - Conclusion

26 26 Pratiques dalimentation infantile avant la mise en place de Ditrame Plus Enquête transversale détaillant les pratiques dalimentation infantile dans la population générale des mères à Abidjan –étude conduite en mars 2000 auprès de femmes de statut VIH inconnu –se rendant dans les FSUcom où Ditrame Plus allait être implanté –N=225 couples mère-enfant Trois caractéristiques de base –99% des enfants avaient été allaités, 94% létaient toujours à six mois –allaitement maternel exclusif inexistant, du fait de lintroduction dautres liquides dès un jour de vie –20% des enfants avaient reçu du lait artificiel, dès trois semaines de vie, généralement en complément du lait maternel Becquet J Trop Ped 2005

27 27 Cohorte Ditrame Plus : population détude Parmi les mères incluses entre mars 2001 et mars 2003, nous avons analysé les données de celles dont lenfant était –né vivant –alimenté au moins une fois 557 couples mère-enfant analysés –295 (53%) mères débutent une alimentation artificielle –262 débutent un allaitement maternel Les femmes qui choisissent une alimentation artificielle ont des conditions de vie plus favorisées que celles qui allaitent –67% sont dun niveau déducation primaire ou inférieur vs. 82% p<0,001 –59% vivent dans une cour commune vs. 74% p<0,001 –38% ont un robinet dans le domicile vs. 23% p<0,001

28 28 Acceptabilité de lallaitement maternel exclusif avec sevrage précoce (1) La question de lacceptabilité sociale des interventions postnatales est essentielle Chez les femmes choisissant dallaiter : lintervention postnatale comprend 2 composantes –allaitement maternel exclusif objectif : allaiter lenfant exclusivement jusquau sevrage méthode : probabilité dêtre allaité exclusivement depuis la naissance –sevrage précoce au cours du 4 ème mois objectif : avoir complètement cessé lallaitement à la fin du 4 ème mois méthode : probabilité de ne plus être allaité, durée médiane dallaitement

29 29 Acceptabilité de lallaitement maternel exclusif avec sevrage précoce (2) Becquet JAIDS 2005 Probabilité dêtre allaité exclusivement depuis la naissance Temps en mois 5% des enfants allaités exclusivement de la naissance au début du sevrage

30 30 Acceptabilité de lallaitement maternel exclusif avec sevrage précoce (3) Becquet JAIDS 2005 Probabilités davoir débuté le sevrage et davoir complètement arrêté dallaiter Temps en mois sevrage débuté allaitement maternel arrêté Durée médiane dallaitement : 4 mois Intervalle Interquartiles : 3 mois - 5 mois

31 31 Acceptabilité de lallaitement maternel exclusif avec sevrage précoce (4) Acceptabilité hétérogène –allaitement maternel exclusif non pratiqué –bonne acceptabilité du sevrage précoce, avec une durée dallaitement réduite à 4 mois en médiane Déterminants du sevrage précoce –environnement social des mères : impact négatif de la promiscuité de la belle famille –rôle du personnel de santé

32 32 Adéquation nutritionnelle des aliments de sevrage chez les enfants allaités Promotion du sevrage précoce bouleverse les habitudes –description des âges d'introduction et des fréquences d'utilisation de chaque aliment Évaluation de l'adéquation nutritionnelle de l'alimentation : création dun indice –qualité de la source d'alimentation lactée –diversité alimentaire –fréquences des repas et d'utilisation de divers groupes d'aliments Apports lactés appropriés entre 6 et 12 mois Diversité alimentaire –insatisfaisante à 6 mois –mais améliorée ensuite Becquet Pediatrics sous presse

33 33 Adéquation nutritionnelle des aliments de sevrage chez les enfants allaités Promotion du sevrage précoce bouleverse les habitudes –description des âges d'introduction et des fréquences d'utilisation de chaque aliment Évaluation de l'adéquation nutritionnelle de l'alimentation : création dun indice –qualité de la source d'alimentation lactée –diversité alimentaire –fréquences des repas et d'utilisation de divers groupes d'aliments Apports lactés appropriés entre 6 et 12 mois Diversité alimentaire –insatisfaisante à 6 mois –mais améliorée ensuite Becquet Pediatrics sous presse

34 34 Morbidité et mortalité chez l'enfant à deux ans en fonction des pratiques d'alimentation (1) Comparer chez les enfants allaités et non allaités la survenue de problèmes de santé –événements sévères hospitalisation décès –événements morbides validés diarrhée infection respiratoire malnutrition Critère combiné, puis événements étudiés individuellement Becquet IAS Paris 2003 et ICASA Nairobi 2003

35 35 Morbidité et mortalité chez l'enfant à deux ans en fonction des pratiques d'alimentation (2) Probabilité de ne pas présenter de problème de santé alimentation artificielle (AA) allaitement maternel (AM) Temps en mois AM : 0,37 AA : 0,34 Log Rank : p=0,45 Risque relatif ajusté : 1,10 [0,87-1,38]

36 36 Morbidité et mortalité chez l'enfant à deux ans en fonction des pratiques d'alimentation (3) Probabilité de ne pas présenter un événement sévère (hospitalisation ou décès) alimentation artificielle (AA) allaitement maternel (AM) Temps en mois AA : 0,86 AM : 0,85 Log Rank : p=0,62 Risque relatif ajusté : 1,15 [0,71-1,86]

37 37 Morbidité et mortalité chez l'enfant à deux ans en fonction des pratiques d'alimentation (4) Incidence des évènements morbides validés Allaitement maternelAlimentation artificielle Diarrhée Incidence / 100 PA22 (18-26)27 (23-31) Risque relatif ajusté *1,35 [1,03-1,76] ; p=0,03 Infection respiratoire Incidence / 100 PA6 (4-9)9 (6-12) Risque relatif ajusté *1,68 [1,02-2,77] ; p=0,04 Malnutrition Incidence / 100 PA14 (10-18)11 (8-14) Risque relatif ajusté *0,72 [0,50-1,04] ; p=0,08 * enfants alimentés artificiellement par rapport à ceux allaités

38 38 Morbidité et mortalité chez l'enfant à deux ans en fonction des pratiques d'alimentation (5) Chez enfants allaités et non allaités, à deux ans –probabilités de ne pas présenter un problème de santé comparables –probabilités de survenue d'événements sévères comparables –taux de mortalité comparables –différences de risque global en incidence risques de diarrhée et infection respiratoire plus élevés chez non allaités risque de malnutrition plus élevé chez enfants allaités ces différences se compensent entre elles Dans ce contexte : alimentation artificielle pas délétère pour la santé de l'enfant

39 39 Bilan des alternatives à l'allaitement prolongé dans Ditrame Plus Contexte : conseil débute en prénatal, choix laissé aux mères, accès à l'eau potable, suivi clinique et nutritionnel, substituts de lait maternel gratuits Alternatives à l'allaitement maternel prolongé –acceptables –faisables –sûres pour la santé de l'enfant –efficaces D'autres questions restent à évaluer

40 40 Plan de la soutenance Position du problème Le programme Ditrame Plus à Abidjan en Côte dIvoire Principaux résultats –pratiques alimentaires avant la mise en place de Ditrame Plus –acceptabilité sociale de lintervention –répercussions sur la santé infantile de lintervention Discussion - Conclusion Vers une politique daccès aux intervention de prévention de la transmission postnatale du VIH en Afrique

41 41 Intérêts et limites de Ditrame Plus Choix du schéma d'étude : allocation des pratiques d'alimentation infantile non randomisée –inconvénient : choix du mode d'alimentation influencé par caractéristiques maternelles –randomisation discutable d'un point de vue éthique –randomisation ne permet pas l'étude de l'acceptabilité Bonne représentativité des femmes incluses Contexte protégé de notre projet de recherche rend difficile l'extrapolation des résultats

42 42 Difficultés opérationnelles de mise en œuvre des alternatives à l'allaitement maternel prolongé Mère infectée par le VIH et ses enfants Alternatives à l'allaitement maternel prolongé Environnement social Partenaire Famille Personnel de santé pression sociale problèmes logistiques Politiques pression idéologique

43 43 Perspectives de recherche : évaluer dautres interventions Accès aux multithérapies antirétrovirales en Afrique : porteur despoirs en matière de réduction du risque global de transmission mère-enfant du VIH Mais des inconnues persistent –diminution de la charge virale dans le lait maternel ? –sélection de virus résistants dans le lait maternel ? –diffusion des molécules antirétrovirales ? Mise en place de létude ARVAM-CI à Abidjan –AntiRétroViraux et Allaitement Maternel en Côte dIvoire –financée par Sidaction –coordonnée par lunité INSERM 593 (V. Leroy – R. Becquet)

44 44 Conclusion Transmission mère-enfant du VIH en Afrique –des progrès considérables pour la réduire autour de laccouchement –réduction du risque postnatal : enjeu de santé publique Stratégie évaluée dans Ditrame Plus sest avérée payante –repose sur le choix des mères –soutien, conseil, suivi : clés de la réussite –mais il existe un problème daccès aux interventions Mobilisation internationale est nécessaire pour bâtir des programmes de santé publique –accès aux antirétroviraux pour les familles –accès aux interventions de prévention de la transmission mère-enfant du VIH

45 45 Merci au groupe d'étude Ditrame Plus Investigateurs principaux François Dabis, Valériane Leroy, Marguerite Timite-Konan, Christiane Welffens-Ekra Coordination à Abidjan Laurence Bequet, Didier K. Ekouévi, Besigin Tonwe-Gold, Ida Viho Methodologie, biostatistiques and gestion des données Gérard Allou, Renaud Becquet, Katia Castetbon, Laurence Dequae, Charlotte Sakarovitch, Dominique Touchard Equipe Clinique Clarisse Amani-Bosse, Ignace Ayekoe, Gédéon Bédikou, Nacoumba Coulibaly, Christine Danel, Patricia Fassinou, Apollinaire Horo, Ruffin Likikouet, Hassan ToureLaboratoire André Inwoley, François Rouet, Ramata Touré Equipe psycho-sociale Hélène Agbo, Hortense Aka-Dago, Hermann Brou, Alphonse Sihé, Annabel Desgrées-du-Loû, Annick Tijou-Traoré, Benjamin Zanou Comité scientifique Stéphane Blanche, Jean-François Delfraissy, Philippe Lepage, Laurent Mandelbrot, Christine Rouzioux, Roger Salamon


Télécharger ppt "1 Prévention de la transmission du VIH par l'allaitement maternel à Abidjan en Côte d'Ivoire Le projet ANRS 1201/1202 Ditrame Plus Renaud Becquet sous."

Présentations similaires


Annonces Google