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Linflitration stéroïdienne de lépaule et du genou par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 16 mai 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon.

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1 Linflitration stéroïdienne de lépaule et du genou par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 16 mai 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 16 mai 2012

2 Plan Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques dinfiltration Articulation glénohumérale Genou Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques dinfiltration Articulation glénohumérale Genou

3 Corticostéroïdes

4 Rôles Suppression de linflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie Suppression de linflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie

5 Courte-action Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents daction intermédiaire Injection superficielle (peau) Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents daction intermédiaire Injection superficielle (peau)

6 Action intermédiaire Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog Grosses articulations Bourses Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog Grosses articulations Bourses

7 Anesthésiques locaux

8 Rôles Analgésie Diagnostic Dilution Distension Analgésie Diagnostic Dilution Distension

9 Agents utilisés Ne pas ajouter dadrénaline Lidocaine hydrochloride Action en quelques secondes Effet 30 minutes Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis Ne pas ajouter dadrénaline Lidocaine hydrochloride Action en quelques secondes Effet 30 minutes Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis

10 Effets secondaires

11 Exacerbation post-injection Surtout tissus mous Articulation Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des bouteilles multidoses) Surtout tissus mous Articulation Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des bouteilles multidoses)

12 Atrophie sous-cutanée et dépigmentation Dépigmentation Superficiel Peau foncée Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois Dépigmentation Superficiel Peau foncée Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois

13 Saignements et échymoses Pression ferme post retrait de laiguille Médicaments Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires Pression ferme post retrait de laiguille Médicaments Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires

14 Craie et calcifications Craie Signification clinique inconnue Calcifications Aucun effet délétère Craie Signification clinique inconnue Calcifications Aucun effet délétère

15 Arthropathie stéroïdienne Non respect de lintervalle de 3-4mois entre les injections (consensus) Cas dostéonécrose : doses énormes Non respect de lintervalle de 3-4mois entre les injections (consensus) Cas dostéonécrose : doses énormes

16 Rupture et atrophie tendineuses Diminué par retrait de laiguille si résistance Controversé Diminué par retrait de laiguille si résistance Controversé

17 Retard de guérison Tissus mous

18 Sepsis Complication la plus crainte 1/ Bilan FSC CRP, VS Hémocultures Complication la plus crainte 1/ Bilan FSC CRP, VS Hémocultures

19 Dommage nerveux Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur) Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)

20 Effets systémiques Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de laxe hypothalamo- hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de laxe hypothalamo- hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie

21 Effets secondaires rares Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme

22 Comparaison avec AINS Bénéfices de linfiltration démontré si usage approprié 2 mois dAINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie Bénéfices de linfiltration démontré si usage approprié 2 mois dAINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie Tramer et al.

23 Indications dinflitration Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques

24 Matériel Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne

25 2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume Risque dun grand volume : rupture de la capsule articulaire 2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume Risque dun grand volume : rupture de la capsule articulaire

26 Volume total dinjection Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL

27 Confort Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre lindex et le pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre lindex et le pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide

28 Passage per tissulaire Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible

29 Techniques spécifiques Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à lenthèse Tendons engainés suivre le trajet de la gaine Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à lenthèse Tendons engainés suivre le trajet de la gaine Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes

30 LArticulation glénohumérale Anatomie Indications dinfiltration Technique Anatomie Indications dinfiltration Technique

31 LÉpaule

32 Muscles

33 Capsulite aiguë ou chronique (frozen) Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de lamplitude des mouvements Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de lamplitude des mouvements

34 Tendinopathie chronique de la coiffe Causes: surutilisation Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux) Causes: surutilisation Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)

35 Bursite chronique sous-acromiale Causes: surutilisation ou trauma Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec irradiation dans le bras Douleur à lélévation passive et à la rotation interne Résistance à labduction et à la rotation latérale Causes: surutilisation ou trauma Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec irradiation dans le bras Douleur à lélévation passive et à la rotation interne Résistance à labduction et à la rotation latérale

36 Bursite chronique sous scapulaire Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct) Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct) Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète

37 Technique postérieure

38 Matériel Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL

39 Préparation Patient assis avec bras croisés (dégage lespace postérieure) Identifier le bord postérieur de lacromion avec le pouce Identifier lapophyse coracoïde avec lindex Patient assis avec bras croisés (dégage lespace postérieure) Identifier le bord postérieur de lacromion avec le pouce Identifier lapophyse coracoïde avec lindex

40 Injection Insérer laiguille sous langle postérieur de lacromion vers lapophyse coracoïde (antérieur-oblique) Injecter la solution en bolus Insérer laiguille sous langle postérieur de lacromion vers lapophyse coracoïde (antérieur-oblique) Injecter la solution en bolus

41 Évolution Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en 2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2 semaines Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en 2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2 semaines

42 Le Genou Anatomie Indications dinfiltration Technique Anatomie Indications dinfiltration Technique

43 Le Genou

44 Capsulite aiguë ou chronique Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive quextention passive Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive quextention passive

45 Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale

46 Entorse chronique ligament collatéral médial Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et rotation latérale (chûte en ski) Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et rotation latérale (chûte en ski) Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif

47 Technique supra-patellaire latérale

48 Matériel Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL

49 Préparation Patient assis avec genou supporté en extention Identifier et marquer bord latéral de la rotule Patient assis avec genou supporté en extention Identifier et marquer bord latéral de la rotule

50 Injection En latéral, insérer laiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella Injecter en bolus En latéral, insérer laiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella Injecter en bolus

51 Post-infiltration Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de renforcement Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de renforcement

52 Évolution Intervalle dinjection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré- opératoires Intervalle dinjection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré- opératoires

53 Source SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.


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