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Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 01/02/2012.

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1 Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 01/02/2012

2 Contenu 1. Introduction 2. Risques du tabagisme 3. Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme 4. Approche thérapeutique 1. Évaluation 2. Moyens non-pharmacologiques 3. Moyens pharmacologiques 4. Algorithme de thérapie

3 Introduction - Impact du tabac La plus importante cause de mortalité évitable, causant annuellement : 6 millions de décès au monde décès aux É-U Environ décès prématurés au Canada cette année Jusquà 50% des consommateurs du tabac seront mort dune maladie attribuée au tabac Le fumeur moyen mourra environ 8 ans plus tôt que le non-fumeur

4 Introduction – Importance dintervenir Cause de mortalité évidente et importante! (cf diapo précédente) Plusieurs des risques liés au tabac diminuent avec la cessation 70% des fumeurs disent quils veulent cesser, mais que 25% demandent de laide Que 3-7% des fumeurs qui arrêtent sont toujours abstinent après un an Le taux dabstinence après un an est de >30% avec traitement optimal Donc, la cessation du tabac est une intervention à grande valeur et très « cost-effective », bien que difficile…

5 Introduction – Démographiques Fumeurs au Canada (2010) : 17% (4.7 million) des 15 ans et plus En 2007 : 19% (5.2 million) Consommation moyenne de 15.1 cigarettes/ jour (idem en 2007) 17% (3.9 million) des 25 ans et plus Idem en % ( ) des adolescents de 15 à 19 ans 22% ( ) des adultes de 20 et 24 ans

6 Introduction – Démographiques (suite) Fumeurs au Québec (2005) : 19.8% des hommes 17.6% des femmes Comparativement aux Canadiens de 2005 : H= 18.2 F= 14.9%

7 Introduction – Différentes formes de tabac Classiquement cigarettes, mais aussi : Cigares Pipes Narguilés (« waterpipes ») Tabac à chiquer (« chewing tobacco ») Cigarettes électroniques En général, ces produits ne portent pas autant de risques que la cigarette – mais ils ont des risques tout de même! Narguil é Source:

8 Introduction – Différentes formes de tabac (suite) Cigares et pipes : Inhalation moins profonde, et donc risque pour cancer du poumon moins élevé quavec la cigarette (mais plus élevé que la population générale) Narguilés (a.k.a. Hookah): Association avec cancer du poumon et autres maladies respiratoires Tabac à chiquer : Cancers de la cavité orale E-cigarettes : Utilisent des cartouches de nicotine liquide Popularité croissante Effets néfastes et à long terme peu connus… Cigarette électrique Source: cigarettepedia.com/2009/02/26/what_are_e-cigarettes/

9 Risques du tabagisme Il y en a PLUSIEURS!!! Les « top 3 » : Maladies cardiovasculaire Cancer du poumon MPOC Les autres sont (retenez votre souffle)…

10 Risques du tabagisme (suite) Tête cataractes carie dentaire maladie des gencives Cardiovasculaire maladie coronarienne AVC maladie vasculaire périphérique anévrisme aortique hypertension artérielle cholestérol élevé (LDL) Respiratoire maladie pulmonaire chronique bronchite chronique emphysème asthme

11 Risques du tabagisme (suite) Gastro-intestinal ulcère gastrique et duodénale maladie intestinale chronique (ex : maladie de Crohn) Infectieux pneumonie méningite influenza rhume tuberculose Néoplasique nasal, oral, larynx, pharynx poumon, mésothélium œsophage, estomac, pancréas, foie, colorectal rein, vessie, utérus, col, pénis, leucémie

12 Risques du tabagisme (suite) Endocrinien diabète maladie thyroïdienne (Graves) ostéoporose Génito-urinaire infertilité dysfonction érectile problèmes menstruelles Obstétrique avortements spontanés ectopique DPPNI placenta praevia RCIU RPMP travail préterme petit poids à la naissance N.B. risque de prééclampsie (pas une raison de fumer!!!)

13 Risques du tabagisme (suite) Qualité de vie troubles du sommeil essoufflement diminution de lodorat et le goût augmentation de rides de la peau Effets de la fumée secondaire et tertiaire mêmes risques que ci-haut enfants : asthme, otites et autre infections, asthme, mort subite, leucémie….

14 Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme Bénéfices = diminution des multitudes de risques déjà énumérés! Risques : Syndrome de sevrage de nicotine Envie de fumer Dysphorie, humeur dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficulté avec concentration Agitation Gain de poids Mécanisme via métabolisme, activité de « lipoprotein lipase », préférences alimentaires, apport calorique 1 à 2 kg ds les 2 premières semaines 2 à 3 kg (ou plus) additionnels au cours des prochains 4-5 mois Gain total moyen = 4-5 kg Gains plus importants chez les femmes, grands fumeurs, et gens de race blanche Bénéfice de cessation > risque de gain de poids Peu être partiellement contré par diète, exercice, et bupropion

15 Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme (suite) Risques (suite) : Toux et ulcères aphteux dans les premières semaines suite à la cessation Dépression Chez les pts avec ATCD de dépression Bénéfice > risque Traiter PRN

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17 Évaluation Consommation de tabac Nb de paquet-années (1 paquet = 20 cigarettes) Exposition à la fumée secondaire Prise de dautres formes de tabac (ex. cigare) Désir de cesser / Stades de changements : Pré-réflexion : ne veut cesser Réflexion : veut cesser éventuellement (> 1 mois) Préparation : veut cesser bientôt (<1 mois) Action ou maintien : a cessé < 6 mois

18 Évaluation (suite) Tentatives précédentes Durée plus longue? Principale motivation? Méthode utilisée? Efficacité? Effets secondaires? Cause de rechute? Obstacles? Facteurs associés à une cessation plus difficile : Tabagisme pendant plusieurs années Quantité importante de cigarettes par jour Première cigarette en < 30 minutes du réveil

19 Types dapproche pour la cessation de tabagisme Non-pharmacologique : Counselling et ressources de support Acupuncture (ø efficace) Thérapie daversion (données insuffisantes) Incitative financière (données insuffisantes) Hypnothérapie (ø efficace)

20 Types dapproche pour la cessation de tabagisme (suite) Pharmacologique : En cours de développement: vaccins Nicotine-Qbeta, NicVax et Ta-Nic Source: %202009/ info-comprim%C3%A9e0409.pdf %202009/ info-comprim%C3%A9e0409.pdf

21 Counselling Efficacité comme moyen unique : OR 1.7 (IC 95% ) Counselling individuel, téléphonique ou groupe de soutien efficacité avec counselling plus intense (ex : programme de cessation, clinique spécialisée) Donc, employer le counselling pour tous les pts avec « intensité maximale acceptable » pour le pt

22 Counselling (suite) Pour le pt qui veut cesser, u tiliser les « 5 A » : Ask about smoking status Advise to quit* Assess readiness to quit, previous attempts (cf évaluation) Assist with cessation effort Arrange follow-up …ou la formule « Demandez, discutez, donnez » (cf. formulaire de soutien ds lannexe) Pour le pt en préréflexion, utiliser lintervention motivationnelle des « 5 R » : (cf tableau qui suit) Encourager et offrir support au pt (+++)

23 Source:

24 Offrir ressources Service téléphonique Jarrête : JARRETE ( ) Site web: Soutien, suivi et infos sur les 150 centres dabandon du tabac Défi jarrête, jy gagne! Du 1 ier mars au 15 avril de chaque année Inscription gratuite et prix à gagner!

25 Pharmacologie Efficacité comme moyen unique : OR 1.4 (IC 95% ) Combinaison counselling + pharmacotherapie plus efficace que ces moyens utilisés seuls* Choix dagent dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires Monothérapie préférable

26 Pharmacologie – Remplacement de nicotine Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf

27 Pharmacologie – Remplacement de nicotine (suite) Source:

28 Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite) Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf

29 CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS POUR LES TIMBRES, GOMMES, PASTILLES ET INHALATEUR DE NICOTINE Infarctus du myocarde ou AVC au cours des 2 semaines précédentes Angine instable ou grave Arythmie grave Grossesse et allaitement Jeune de moins de 18 ans Allergie aux diachylons ou maladie cutanée généralisée (timbres) Maladies buccodentaires importantes (gommes, pastilles) Hypersensibilité au menthol (inhalateur) Asthme ou maladie pulmonaire chronique (prudence avec linhalateur)

30 Pharmacologie - Champix et Zyban Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf

31 Commentaires sur Champix et Zyban CHLORHYDRATE DE BUPROPION (ZYBAN®) Utile pour les pts avec dépression ou schizophrénie; possibilité de manie ds les pts bipolaires Sécuritaire pour pts avec maladies CV (cardiovasculaires) et MPOC gain de poids Contre-indications : Troubles convulsifs Prise de bupropion comme antidépresseur (Wellbutrin SR®) Utilisation dinhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) ou de lantipsychotique thioridazine, Sevrage abrupt de lalcool Retrait soudain de benzodiazépines ou autres sédatifs, Antécédents de boulimie ou danorexie Allergie au bupropion VARÉNICLINE (CHAMPIX®) Possibilité d des maladies CV (?) Contre-indications et précautions : Grossesse et allaitement Insuffisance rénale grave Jeune de moins de 18 ans. On doit porter une attention particulière aux patients qui ont déjà souffert ou souffrent de dépression ou dautre problème de santé mentale. En 2008, la FDA annonça une association possible de ces agents avec le suicide (?) Suivre les pts qui débutent ces Rx après une semaine pour dépister les idées suicidaires et les dhumeur

32 Combinaisons daides pharmacologiques Certaines combinaisons daides pharmacologiques sont efficaces et devraient être considérées pour les fumeurs fortement dépendants de la nicotine : Timbre + gommes ou pastilles ou inhalateur PRN lors de fortes envies de fumer Bupropion + timbre lors de larrêt tabagique mesurer de façon régulière la pression artérielle Ne pas combiner la varénicline avec le bupropion ou un substitut de nicotine (manque de données)

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34 Soutien au pt qui veut arrêter de fumer… Étape #1 : Évaluation/ détermination du stade de changement Étape #2: Utiliser le counselling et la pharmacothérapie dans les 30 jours suivant la décision de votre pt darrêter de fumer Fixer une date darrêt (ex: dans 2 semaines) Le pt peut choisir de diminuer de ou maintenir sa consommation jusquà la date darrêt Étape #3: RV de relance dans 1 à 4 semaines après la date darrêt Renforcer le counselling Évaluer progression, effets secondaires, obstacles, etc. Trouver des stratégies face aux obstacles

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37 Gestion des rechutes Traiter le tabagisme comme une condition chronique Suivi à long terme Interventions à répétition Offrir thérapie à chaque visite Risque de rechute persiste jusquà 5 ans après cessation Féliciter le pt pour ses succès Rappeler au pt que multiples tentatives sont souvent nécessaires avant cessation permanente Explorer et adresser les obstacles Symptômes de sevrage Gain de poids Dépression Dautres fumeurs a domicile ROH Manque de soutien intensité de counselling (ex: référer à un centre dabandon du tabagisme) Ajuster les pharmacothérapies PRN N.B. Pharmacothérapies peuvent prévenir les rechutes

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39 Conclusion Le tabagisme est une cause de morbidité et mortalité importante et évitable Lintervention pour abandon du tabac est un moyen important et cost-effective pour les médecin de famille de promouvoir la santé de leurs pts Le combinaison de counselling et pharmacothérapie est le plus efficace Utiliser les 5 A ou le formulaire de soutien médical à labandon du tabagisme pour guider votre intervention

40 Conclusion (suite) Le taux de succès avec lintensité du counselling Les substituts de nicotine sont les Rx de 1 ière intention La varénicline et le bupropion sont les Rx de 2 e intention La monothérapie est préférable, mais certaines combinaisons sont possibles Le choix de Rx dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires Traiter labandon du tabagisme comme une condition chronique: Les rechutes sont normales avant un succès définitif (le dire au pt!) Interventions a répétition Soutien +++

41 Offrir ressources!!! Service téléphonique Jarrête : JARRETE ( ) Site web: Soutien, suivi et infos sur les 150 centres dabandon du tabac Défi jarrête, jy gagne! Du 1 ier avril au 15 mars de chaque année Inscription gratuite et prix à gagner!

42 Références Bui M, Dang PA. Cesser de fumer: les médicaments antitabac sont-ils efficaces? Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 4, avril P [Internet]. [cité le 2 février, 2012]. Disponible au: %202009/ info-comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20- %202009/ info-comprim%C3%A9e0409.pdf Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Overview of smoking cessation management in adults. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=1~150 adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=1~150 Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Patterns of tobacco use. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Benefits and risks of smoking cessation. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=3~150http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-smoking-cessation-in- adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=3~150 Soutien médical à labandon du tabagisme 2009 (formulaire). Disponible au: Santé Canada: Programme Sur la voie de la réussite: Canadian Tobacco Use Monitoring Survey (CTUMS): Summary of Annual Results for 2010: recherche/stat/_ctums-esutc_2010/ann_summary-sommaire-eng.phphttp://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/research- recherche/stat/_ctums-esutc_2010/ann_summary-sommaire-eng.php Overview of Health Risks of Smoking:

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48 Pharmacologie – Remplacement de nicotine Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf

49 Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite) Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf

50 Pharmacologie - Champix et Zyban Source: comprim%C3%A9e0409.pdfhttp://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ info- comprim%C3%A9e0409.pdf


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