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LE DIABETE. www.guidelines.diabetes.ca Grading Recommendations Grade Best Evidence ALevel 1 BLevel 2 CLevel 3 DLevel 4 High level RCT(s) or systematic.

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1 LE DIABETE

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3 Grading Recommendations Grade Best Evidence ALevel 1 BLevel 2 CLevel 3 DLevel 4 High level RCT(s) or systematic review / meta-analysis of RCTs RCT(s) or systematic review/meta-analysis Cohort studies Case control studies, case series

4 PLAN DE LA PRESENTATION classification et diagnostique Prévention et cibles Pharmacothérapie dans le DB2 Hypoglycémie Urgences hyperglycémiques Complications microvasculaires et macrovasculaires DB et grossesse

5 CLASSICATION ET DIAGNOSTIQUE

6 Classification of Diabetes TypeDefinition Type 1 DiabetesDiabetes due to pancreatic beta destruction and prone to ketosis Type 2 diabetesDiabetes that ranges from insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominant secretory defect with insulin resistance Gestational Diabetes Mellitus Glucose intolerance with onset or first recognition in pregnancy Other typesVariety of uncommon diseases, genetic forms, or diabetes associated with drug use.

7 FPG 7.0 mmol/L Fasting = no caloric intake for at least 8 hours or A1C 6.5% (in adults) Using a standardized, validated assay, in the absence of factors that affect the accuracy of the A1C and not for suspected type 1 diabetes or 2hPG in a 75-g OGTT 11.1 mmol/L or Random PG 11.1 mmol/L Random= any time of the day, without regard to the interval since the last meal 2hPG = 2-hour plasma glucose; FPG = fasting plasma glucose; OGTT = oral glucose tolerance test; PG = plasma glucose Diagnosis of Diabetes 2013

8 CONFIRMATION En labsence de symptômes dhyperglycémies, si un test est anormal, un test de confirmation doit être fait un autre jour (idéalement le même test). Si deux résultats sont anormaux, le diagnostique peut être confirmé.

9 Diagnosis of Prediabetes* TestResultPrediabetes Category Fasting Plasma Glucose (mmol/L) Impaired fasting glucose (IFG) 2-hr Plasma Glucose in a 75-g Oral Glucose Tolerance Test (mmol/L) 7.8 – 11.0Impaired glucose tolerance (IGT) Glycated Hemoglobin (A1C) (%) Prediabetes * Prediabetes = IFG, IGT or A1C % high risk of developing T2DM 2013

10 Screening for Type 2 Diabetes in Adults

11 Facteurs de risque DB2 âge: 40 ans et plus parent au premier degré atteint de DB2 membre dune population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) ATCD de: – intol. Glucose – anomalie de la glycémie à jeun – prédiabète – diabète gestationnel Accouchement dun nouveau-né macrosomique présence de complications associées au DB: – Microvasculaires (rétinopathie, neuropathie, néphropathie) – Macrovasculaires (MCAS, ACV, MVAS) Présence de facteurs de risque vasculaire: – HTA – DLPM – obèse, obésité abdominale Présence de maladies associées: – syndrome des ovaires polykystiques – acanthosis nigricans – Trouble psychiatriques (MAB, dépression, schizophrénie) – HIV – Syndrôme dapnée du sommeil Utilisation de médicaments associés au DB: – Cortico. – Anti-psychotiques atypiques atypiques – Certains antiviraux)

12 PREVENTION ET CIBLES

13 PREVENTION DU DIABETE DB type 1: non existant pour le moment DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques – Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres – Sport: 150 min dexercice aérobie dintensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 2 à 3 fois par semaine (ECG deffort à considérer PRN) – NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de lintolérance au glucose au DB – Rx: - metformine 850 BID (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à larrêt du médicament) - thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du risque dinsuffisance cardiaque) - liraglutidine (Victoza) (diminutions de la prévalence de prédiabète de 84 à 96%)

14 Targets Checklist A1C 7.0% for MOST people with diabetes A1C 6.5% for SOME people with T2DM A1C % in people with specific features 2013

15 To achieve A1C 7.0% 2013

16 Individualizing A1C Targets which must be balanced against the risk of hypoglycemia Consider % if: 2013

17 PHARMACOTHERAPIE DANS LE DB2

18 Start metformin immediately Consider initial combination with another antihyperglycemic agent Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin A1C <8.5% Symptomatic hyperglycemia with metabolic decompensation A1C 8.5% Initiate insulin +/- metformin If not at glycemic target (2-3 mos) Start / Increase metformin If not at glycemic targets LIFESTYLELIFESTYLE Add an agent best suited to the individual: Patient Characteristics Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Overweight or obesity Comorbidities (renal, cardiac, hepatic) Preferences & access to treatment Other See next page… AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES Agent Characteristics BG lowering efficacy and durability Risk of inducing hypoglycemia Effect on weight Contraindications & side-effects Cost and coverage Other 2013

19 If not at glycemic target From prior page… Add another agent from a different class Add/Intensify insulin regimen Make timely adjustments to attain target A1C within 3-6 months 2013 LIFESTYLELIFESTYLE

20 INHIBITEUR DE LALPHA-GLUCOSIDASE Acarbose (Glucobay) Ralentit labsorption du glucose (en inhibant lenzyme alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à linsuline Diminution de lHA1C de <1.0% Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie A éviter si clre < 25 ml/min Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.85% Neutre a/n du poids en monothérapie Effets G-I (flatulence, ballonnement)

21 BIGUANIDES Metformine (Glucophage) Diminue la production hépatique de glucose, diminue labsorption intestinale de glucose et augmente la sensibilité de linsuline Diminution de lHA1C de 1% à 1.5 % Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique dose réduite si clre de ml/min Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids lorsque combiné avec dautres hypoglycémiants, incluant linsuline Effets GI (diarrhée)

22 AGENTS INCRETINIQUES Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

23 MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

24 Inhibiteur de la DDP-4 Sitagliptine (Januvia) – 100 mg si clre> 50 ml/min – 50 mg si clre ml/min – 25 mg si clre <30 ml/min Saxagliptine (Onglyza) – 5 mg si clre > 50 ml/min – 2.5 mg si clre ml/min – Non recommandé si clre < 15 Linagliptin (Trajenta) attention si clre < 15 ml/min, sinon OK Diminution de l HA1C de 0.7% Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Neutre a/n du poids Rare cas de pancréatite

25 ANALOGUES DU GLP-1 Exénatide (Byetta) 10 mcg s/c BID si clre > 50 ml/min 5 mcg BID si clre ml/min C.I. si clre < 30 ml/min Liraglutide (Victoza) non recommandé si clre < 50 ml/min Diminution de lHAIC de 1% Faible risque dhypoglycémies en monothérapie Réduction du poids (2 à 6 kg) Effets GI (nausée, vomissement) Possiblement risque accru de pancréatite C.I. si antcd pers. ou fam. de néo thyroidien de type médullaire

26 SECRETAGOGUES DINSULINES Sulfonylurées diminuent lHAIC de 0.8 % Méglitinides diminuent lHAIC de 0.7 %

27 SULFONYLUREES Gliclazide (Diamicron) – risque minimal-modéré dhypo – non recommandé si clre < 15 ml/min – attention si clre ml/min Glimepiride (Amaryl) – risque modéré dhypo – non recommandé si clre < 15 ml/min – attention si clre ml/min Glyburide (Diabeta) – risque important dhypo – non recommandé si clre <30 ml/min – attention si clre ml/min Diminuent rapidement lHA1C Lhypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta

28 MEGLITINIDES Natéglinide (Starlix) Répaglinide (Gluconorm) Peuvent être utilisés peu importe la clre Efficace pour la glycémie postprandial Moins dhypoglycémies que les sulfonylurées Starlix donne moins dhypoglycémies, mais diminue moins lHA1C

29 THIAZOLIDINEDIONE Rosiglitazone (Avandia) Pioglitazone (Actos) Augmentent la sensibilité à linsuline Diminution de l HA1C de 0.8 % Attention si clre <30 ml/min Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre leffet maximal Association TZD et insuline non approuvée au Canada Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de linsuffisance cardiaque, augmentent le risque de fracture, possibilité daugmentation du risque dIM avec avandia, cas rares de néo de vessie avec actos Linsuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de linsuline

30 Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. Antihyperglycemic Agents and Renal Function Not recommended / contraindicated Safe Caution and/or dose reduction Repaglinide Metformin Saxagliptin Linagliptin Glyburide Thiazolidinediones 30 GFR (mL/min): < CKD Stage: Gliclazide/Glimepiride Liraglutide 50 Exenatide Acarbose 25 Sitagliptin mg mg 25 mg guidelines.diabetes.ca | BANTING ( ) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

31 INSULINES Activent les récepteurs à insuline (inhibent la glycogénolyse et gluconéogénèse, augmentent le transport du glucose dans les graisses et muscles, augmentent la synthèse de glycogène) Peuvent diminuer lHA1C de plus de 1%, pas de dose maximum Risque important dhypoglycémie I.R. pas une C.I. Risque de prise de poids augmenté p/r aux sulfonylurée et metformine

32 Types of Insulin

33 Serum Insulin Level Time Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue Basal: Lantus, Levemir Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto guidelines.diabetes.ca | BANTING ( ) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

34 Time Serum Insulin Level Human Premixed : Humulin 30/70, Novolin ge 30/70 Analogue Premixed: Humalog Mix25, NovoMix 30 guidelines.diabetes.ca | BANTING ( ) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association


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