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La Toux Samah Chiry, R1. Objectifs Identifier les principales étiologies des toux aigue, subaigue et chronique chez les adultes et les enfants. Voir les.

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1 La Toux Samah Chiry, R1

2 Objectifs Identifier les principales étiologies des toux aigue, subaigue et chronique chez les adultes et les enfants. Voir les moyens dinvestigations appropriés. Apprendre les recommendations en médecine de première ligne.

3 La toux : Moyen de défense ou symptôme Peut révéler la présence dune multitude de maladies sous- jacentes. Se trouve au premier rang parmi les dix motifs de consultation les plus fréquemment rencontrés en consultations externes. Moyen de défense: éliminer les sécrétions bronchiques et les corps étrangers. Important facteur de dissémination des infections. Affecte la qualité de vie de la personne et de son entourage.

4 Définitions Toux aigue: depuis quelques heures/jours jusquà 3 semaines Toux subaigue: 3 à 8 semaines Toux chronique: toux quotidienne dune durée de plus 8 semaines

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6 Interrogatoire Caractère de la toux Durée Circonstances de début Manifestations concomitantes Productive ou non Facteurs déclenchants Degré de gravité et horaire Caractéristiques des sujets (âge, antécédents, habitudes de vie..), et leurs contacts (maladie récente dans la famille, histoire de TB) Médicaments utilisés Histoire environnementale (la maison, les animaux...) et occupationnelle (irritants, produits chimiques…) Histoire familiale : atopie, asthme, fibrose kystique

7 Examen physique En général donne peu de renseignement Aspect général si toxique et pour éliminer les causes urgentes Pharynx: aspect granuleux ou sécrétions à larrière gorge Hippocratisme digital Auscultation: râles ou sibilants

8 Examens de base Rx pulmonaire Mesure des débits expiratoires Test à lhistamine ou à la métacholine

9 Toux aigue Histoire, examen ± investigations Dx potentiellement mortel Pneumonie, Exacerbation sévère de lasthme ou de MPOC, Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Ou autre maladie sérieuse Evaluer et Traiter Dx non potentiellement dangereux infectieux Exacerbation dune condition préexistante Environnemental/ occupationnel IVRSIVRI Asthme Bronchiectasies UACS MPOC IVRS: Infection des voies respiratoires supérieures IVRI: Infection des voies respiratoires inférieures UACS: Upper airway cough syndrome

10 Toux subaigue Histoire et examen physique Post-infectieux coqueluche Pneumonie et autre maladie sérieuse bronchite Apparition ou exacerbation dune condition preexistante UACS asthme RGO Non post- infectieux Evaluation identique à celle de la toux chronique Bronchite Bronchite éosinophilique nonasthmatique Bronchite chronique éosinophilique dorigine asthmatique

11 Toux chronique (rebelle) Histoire Examen Rx pulmonaire Une cause de toux est suggérée Investiguer et traiter Tabagisme IECA Interrompre Upper airway cough syndrome : UACS traitement empirique (antihistaminique/décongestionnant) (A/D) Asthme évaluer (spirométrie, réversibilité au bronchodilatateur, provocation à la métacholine, ou traitement empirique) Bronchite chronique à éosinophiles nonasthmatique : BCENA évaluer par mesure des éosinophiles dans lexpectoration ou traitement empirique (corticostéroide inhalé) Reflux gastro-oesophagien : RGO traitement empirique (IPP/diète/style de vie) Réponse inadéquate au traitement optimal Absence de réponse

12 Toux rebelle Réponse inadéquate au traitement optimal Autres investigations à considerer: Monitoring du pH oesophagien des 24 heures Endoscopie ou vidéofluoroscopie de déglutition Oesophagogramme baryté Radiographie ou TDM des sinus Tomodensitométrie pulmonaire à haute résolution Bronchoscopie Echocardiogramme Evaluation environnementale Considérer autres causes rares

13 Toux induite par les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine 5 à 20%...non reliée à la dose, Souvent une toux non productive Si toux rebelle et IECA: cette dernière médication devrait être discontinuée. Normalement, la toux disparaîtra en 1 à 4 semaines après la cessation (parfois 3 mois). Transfert possible à un antagoniste des récepteurs de langiotensine (ARA) ou un autre essai avec IECA peut être tenté

14 Toux chez le fumeur La toux causée par le tabac diminue en 1 à 2 semaines après la cessation. Faire des tests de fonction respiratoire pour détecter une bronchite chronique possible. Ne vous limitez pas à un dignostic de toux du fumeur

15 Les adultes ayant une toux chronique et des expectorations la plupart des jours pour au moins 3 mois et pour une durée dau moins 2 années consécutives présentent le diagnostic de bronchite chronique si les autres causes respiratoires et cardiaques de toux chronique ont été exclues.

16 Syndrome de toux associée aux voies respiratoires supérieures (STOVAS) Upper airway cough syndrome-UACS Anciennement nommé: écoulement nasal postérieur Cause la plus fréquente de la toux chronique Associé ou non à une rhinite allergique Symptômes: - sensation découlement dans larrière gorge - rhinorrhée antérieure/postérieure - impression de besoin de se râcler le fond de la gorge pas de signe pathognomonique Examen: - signes de pharyngite - muqueuse pharyngée dapparence granuleuse

17 Un traitement empirique (A/D) à essayer: lamélioration de la toux est un facteur pour la confirmation du diagnostic. Si pas damélioration avec le traitement (A/D), Rx des sinus est à envisager.

18 La toux due à lasthme Peut être son seul mode de présentation Obstruction bronchique réversible Hyperréactivité bronchique Facteurs déclenchants à identifier La toux chronique comme stade pré-asthmatique Traitement initial avec bronchodilatateurs et corticostéroides inhalés

19 Le reflux gastro-oesophagien (RGO) Peut causer la toux ou en être la conséquence 25% des cas de toux chronique Mécanismes: - aspiration de liquide gastrique acide - réflexe tussif dorigine vagale en relation avec une oesophagite ou une irritation laryngée Symptômes: - brûlement épigastrique - pyrosis - goût amer dans la bouche - parfois sans symptôme digestif évident

20 Pour les patients chez qui le profil clinique suggère une toux due au RGO, il est recommandé que la première approche soit un traitement plutôt qu'une investigation. Traitement recommandé: 1- diète et modifications de style de vie 2- IPP 3- agent prokinetic Evaluation à la réponse au traitement dans 1à 3 mois. La pHmétrie de 24 heures est recommandée seulement si la toux ne saméliore ou ne disparaît pas avec le traitement.

21 La toux post-infectieuse Diagnostic dexclusion 15% des cas de toux chronique Histoire dinfection récente des voies respiratoires (au moins 3 sem et pas plus que 8 sem) Rx pulmonaire normal En général non productive Disparaît en quelques semaines ou plus rapidement avec le traitement. Essai avec ipratropium inhalé, si persiste ajouter corticosteroide inhalé.

22 Bronchite non asthmatique à éosinophiles Présence dinflammation bronchique (éosinophiles) dans les expectorations des sujets avec toux chronique mais avec un Rx pulmonaire, TFR, et une réactivité bronchique normaux. Répond aux stéroïdes. Une cause occupationnelle ou allergique est à considérer. Si tel est le cas, le retrait ou léviction est le traitement.

23 Bronchiectasies Associées à des expectorations abondantes et de fréquentes infections Diagnostic: - questionnaire - Rx pulmonaire - TDM thoracique (modalité de choix pour confirmer le diagnostic) - amélioration avec le traitement (bronchodilatateurs si obstruction) Recherche de cause sous-jacente (pour initier le bon traitement) - fibrose kystique - idiopathique

24 Néoplasies pulmonaires Cause peu fréquente de toux persistante Histoire de tabagisme ou cancer avec possibilité de métastases aux poumons. Diagnostic: - Rx pulmonaire - TDM thoracique - bronchoscopie - examen cytologique des expectorations

25 Autres causes Inhalation dun corps étranger Diverticule de Zenker Insuffisance cardiaque Diverses pneumopathies Bronchite chronique à éosinophiles Prise de β-bloqueurs (si hyperréactivité bronchique) Maladie pulmonaire interstitielle Asthme professionnelle Polypes nasaux Psychogénique

26 Histoire et E/P Infections des voies respiratoires IVRS IVRI Inhalation dun corps étranger étouffement en aigu Coryza/fièvre bronchoscopie rhinite allergique saisonnière allergie, toux pour dégager la gorge présentation dune maladie chronique Toux aigue chez lenfant Rhume Trachéite bactérienne Asthme Bronchiolite Pneumonie

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28 Red flag signes/symptômes âge néonatal toux en mangeant toux dapparition soudaine toux chronique grasse avec production de phlegmon toux associée avec sueurs nocturnes/perte de poids toux persistante ou en aggravation signes de maladie pulmonaire chronique

29 À lâge néonatal, Considérez - Malformations congénitales : trachéomalacie - Conditions prédisposant à laspiration : fistule tracheooesophagienne, condition neurologique - Infections pulmonaires chroniques: fibrose kystique

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31 Messages-clés En suivant le protocole de diagnostic anatomique, létiologie de la toux peut être précisée dans > 90% des cas. Lasthme, le RGO et la rhinite sont responsables de la majorité des cas de la toux chronique. Un traitement combiné peut être requis en cas de causes multiples (19 à 62% des cas selon les études)

32 Chez les patients ayant une toux chronique indépendamment des signes et symptômes, 3 diagnostics sont à considérer: - UACS - Asthme - RGO

33 Chez les patients non-fumeurs ayant une toux chronique + CXR normal et qui ne reçoivent pas des IECA, le diagnostic se repose sur la détection et le traitement de: - UACS - Asthme - Bronchite éosinophilique non asthmatique - RGO

34 Une toux apparaissant dans la période neonatale indique habituellement une cause significative sous- jacente. Une radio pulmonaire est indiquee chez les enfants ayant une toux chronique. Une histoire detaillee en cherchant les indicateurs pour eliminer les maladies serieuses, sinon un traitement anti-asthmatique est tente.

35 Bibliographie : 1. Evaluation of subacute and chronic cough in adults 2. Approach to chronic cough in children Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines; Chest 2006; 129:1S-23S. Recommendations for the assessment and management of cough in children; Thorax 2008; 63 (suppl iii)


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