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Anomalies des enzymes hépatiques Marc Tourigny MD FRCP Octobre 2010.

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Anomalies des enzymes hépatiques Marc Tourigny MD FRCP Octobre 2010.

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1 Anomalies des enzymes hépatiques Marc Tourigny MD FRCP Octobre 2010

2 Conflits dintérêts Conférencier pour: Conférencier pour: ASTRAASTRA AXCANAXCAN FMOQFMOQ Comité aviseur Comité aviseur ASTRAASTRA ABOTTABOTT AXCANAXCAN SCHERINGSCHERING

3 Objectifs Établir le diagnostic différentiel dune élévation des enzymes hépatiques selon le contexte clinique Établir le diagnostic différentiel dune élévation des enzymes hépatiques selon le contexte clinique Planifier une évaluation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles Planifier une évaluation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles Prévenir les complications possibles Prévenir les complications possibles Sélectionner, sil y a lieu, le traitement approprié Sélectionner, sil y a lieu, le traitement approprié

4 En médecine hospitalière, le bilan hépatique perturbé Raison de ladmission Raison de ladmission Investigation et traitementInvestigation et traitement Complication Complication dune pathologie (choc, sepsis, etc.) oudune pathologie (choc, sepsis, etc.) ou dun traitement (INH pour TB, etc.)dun traitement (INH pour TB, etc.)

5 Homme 25 ans, mal partout, température légère, nausées depuis 3 jours ASTALT P. Alc BiliLD

6 Voulez vous d'autres tests?

7 Résultats CK: CK: Raison: Gagnant du concours de taureau mécanique la fin de semaine à St-Tite

8 Conseils Poser vos yeux sur un profil hépatique complet. Poser vos yeux sur un profil hépatique complet. Poser les bonnes questions Poser les bonnes questions «En gastro-entérologie, 95% du diagnostique se fait à lhistoire et 5% par une trouvaille de lexamen physique.»

9 Signification des tests TestExplicationExemples Origine extra-hépatique ASTALT Fuite / Tissu endomagé Viral toxique auto- immun ischémique AST/ALT>2 = ROH ou cirrhose tout type ALT: Foie AST: Muscle, GR, Rein, pancréas, Rein, pancréas, coeur coeur Phosphatase alcaline Surproduction et fuite dans le sérum Cholestase extra et intra hépatique, infiltration Croissance ou maladie osseuse (Tumeur, fracture, Paget), placenta, intestin, tumeurs GGT Surproduction? et fuite dans le sérum Induit par alcool et médicaments GGT/P.Alc>2,5 = ROH Rein, rate, pancréas, coeur, poumons, cerveau

10 Signification des tests TestExplicationExemples Origine extra-hépatique Bilirubine Diminution de la clairance hépatique Hyperbilirubinémie héréditaire Obstruction intra ou extra hépatique Viral, ROH, médicaments, etc. Destruction de l'hémoglobine (hémolyse résorbtion d'hématome, désordre erythropoièse) ou Myoglobine (trauma musculaire)

11 Signification des tests TestExplicationExemples Origine extra-hépatique INR Diminution de la capacité synthétique Insuffisance hépatique aigue et chronique (pas de réponse à la vitamine K) Obstruction biliaire (réponse à la vitamine K) Déficience en vitamine K (malabsorbtion, malnutrition, antibiotiques) CIVD Albumine Diminution de la capacité synthétique Insuffisance hépatique chronique Diminution si syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, fuite vasculaire, cancer, infection et états inflammatoires

12 Score de sévérité Childs-Pugh: Childs-Pugh: Ascite, encéphalopathie, albumine, INR, bilirubine Ascite, encéphalopathie, albumine, INR, bilirubine MELD: MELD: Bilirubine, Créatinine, INR Bilirubine, Créatinine, INR

13 CHILD-PUGH Score Mesure 1 point 2 points 3 points Bilirubine< >50 Albumine> <28 INR< > 2.20 AsciteAucuneLégère Contrôlée par Rx Sévère Ponction dascite nécessaire Encéphalopa- thie hépatiqueAucune Grade I-II (ou contrôlée par médication) Grade III-IV (ou réfractaire)

14 Survie selon le score PointsClass One year survival Two year survival 5-6A100%85% 7-9B81%57% 10-15C45%35%

15 Patiente, 25 ans, fatiguée ASTALT P. Alc BiliLD

16 Voulez-vous dautres tests ? Bilirubine indirecte ? Bilirubine indirecte ? Réticulocytose ? Réticulocytose ? Haptoglobine ? Haptoglobine ? Coombs ? Coombs ? Est-ce une hémolyse ? Est-ce une hémolyse ?

17 Patiente, 25 ans, asymptomatique ASTALT P. Alc BiliLD

18 Voulez-vous dautres tests ? Bilirubine indirecte élevée : Bilirubine indirecte élevée : GilbertGilbert HémolyseHémolyse Bilirubine directe élevée Bilirubine directe élevée Dubin-JohnsonDubin-Johnson

19 Patiente, 70 ans, fatiguée ASTALT P. Alc BiliLD

20 Voulez-vous dautres tests ? GGT : 40 GGT : 40 Investigation osseuse : Paget Investigation osseuse : Paget

21 Patiente, 50 ans, fatiguée éruption cutanée depuis plusieurs années ASTALT P. Alc BiliLD

22 Voulez-vous dautres tests ? ANA ANA GGT GGT Ac anti-muscles lisses Ac anti-muscles lisses Anti LKM Anti LKM Exclure viral Exclure viral

23 Patient, 42 ans, malaise épigastrique, diminution dappétit, perte de poids ASTALT P. Alc BiliLD

24 Voulez-vous dautres tests ? CT CT

25 Investigation dIctère Écho / CT Voies biliaires dilatées Voies biliaires non-dilatées Cause non déterminée MRCP Écho-endo Traitement Cause déterminée Complément dinvestigation ? ERCP / Tuteur / Extraction de lithiase / Chirurgie Investigation para clinique, Biopsie foie, etc.

26 Patiente, 25 ans, fatiguée ASTALT P. Alc BiliLD

27 Si on ajoute : Douleur abdominale ? Douleur abdominale ? Tylenol > 8 g Tylenol > 8 g Tylenol < 4 g chez cirrhotique Tylenol < 4 g chez cirrhotique Comportement à risque Comportement à risque Retour de voyage en Afrique Retour de voyage en Afrique Champignons Champignons Coup de chaleur (heat stroke) Coup de chaleur (heat stroke)

28 Patiente, 50 ans, asymptomatique ASTALT P. Alc BiliLD

29 Voulez-vous dautres tests ? GGT : 1091 GGT : 1091 Ac anti-mitochondries : + Ac anti-mitochondries : + IgM : IgM : Cholestérol : Cholestérol :

30 Patiente, 50 ans, polymyalgies ASTALT P. Alc BiliLD

31 Voulez-vous dautres tests ? GGT : 168 GGT : 168 Échographie : normale Échographie : normale Ac anti-muscles lisses : + Ac anti-muscles lisses : + ANA : + ANA : +

32 Patient, 50 ans, asymptomatique ASTALT P. Alc BiliLD

33 Voulez-vous dautres tests ? Sérologie dhépatite : - Sérologie dhépatite : - Saturation Fer : 90% Saturation Fer : 90% Biopsie du foie : Biopsie du foie : Surcharge en ferSurcharge en fer Absence de cirrhoseAbsence de cirrhose Alpha-foeto protéine ? Alpha-foeto protéine ? Échographie ? Échographie ? Db/cœur/peau/hypophyse/hépatome /dépistage familial (HFE) Db/cœur/peau/hypophyse/hépatome /dépistage familial (HFE)

34 Autres examens Céruloplasmine : normale Céruloplasmine : normale Anti-trypsine : normale Anti-trypsine : normale

35 Tests de routine : Anomalies mineures des enzymes hépatiques Sérologies hépatites B, C Sérologies hépatites B, C Études du Fer Études du Fer Céruloplasmine Céruloplasmine Alpha-1 anti-trypsine Alpha-1 anti-trypsine Ac anti-transglutaminases (et dosage IgA) Ac anti-transglutaminases (et dosage IgA)

36 IgM HAV IgM HAV HBs Ag HBs Ag IgM anti-HBc IgM anti-HBc HCV ARN HCV ARN Sérologie CMV / mononucléose Sérologie CMV / mononucléose Ac anti-muscles lisses / LKM Ac anti-muscles lisses / LKM Céruloplasmine Céruloplasmine Médicaments / champignons sauvages Médicaments / champignons sauvages Tests de routine : Anomalies majeures des transaminases

37 Acétaminophen Volontaires sains Volontaires sains 4g / jr X 14 jours4g / jr X 14 jours Combien ont présenté une élévation enzymatique de plus de 5 fois la normale ?

38 Acétaminophen A) 5% A) 5% B) 10% B) 10% C) 15% C) 15% D) 20% D) 20% E) 30% E) 30%

39 Acétaminophen Réponse : D) 20% Réponse : D) 20%

40 Histoire Type délévation Type délévation Durée Durée Histoire médicamenteuse / produits naturels Histoire médicamenteuse / produits naturels Symptômes associés : douleur, ictère, fièvre, arthralgies, myalgies, rash, anorexie, prurit, changement des selles et de lurine Symptômes associés : douleur, ictère, fièvre, arthralgies, myalgies, rash, anorexie, prurit, changement des selles et de lurine Alcool, risque dhépatite virale (tatouage, pratiques sexuelles, drogues iv, transfusions multiples non récentes) Alcool, risque dhépatite virale (tatouage, pratiques sexuelles, drogues iv, transfusions multiples non récentes) Maladie hépatique familiale Maladie hépatique familiale

41 Examen physique Fonte musculaire proximale Fonte musculaire proximale Angiomes stellaires Angiomes stellaires Érythème palmaire Érythème palmaire Dupuytren Dupuytren Gynécomastie Gynécomastie Tête de méduse Tête de méduse Jugulaires Jugulaires Ascite Ascite Adénopathies suspectes Adénopathies suspectes Consistance / Diamètre du foie Consistance / Diamètre du foie

42 Maladies associées avec légère augmentation des transaminases +/- expliquées Maladies musculaires Maladies musculaires Hyper/hypothyroidie Hyper/hypothyroidie Maladie céliaque Maladie céliaque Insuffisance surrénalienne Insuffisance surrénalienne Anorexie nerveuse Anorexie nerveuse

43 Étiologie Fréquence: ALT > 2,25 SD (>55 ui/l) Fréquence: ALT > 2,25 SD (>55 ui/l) 0,5% (recrues USAF) 0,5% (recrues USAF) DX: selon les études DX: selon les études 1: Stéatose ou NASH1: Stéatose ou NASH 2: Alcool2: Alcool 3: Hépatites B et C3: Hépatites B et C 4: Autres4: Autres

44 Pattern commun Éthanol Éthanol AST > ALT AST > ALT NASH NASH AST < ALT 1.5AST < ALT 1.5

45 Qui observer ? Enzymes 2x N et dépistage négatif Enzymes 2x N et dépistage négatif

46 Évaluation danomalies légères à modérées des transaminases Up to date

47 Étape 1 Revoir les liens avec la médication, les produits naturels et les drogues récréatives Vérifier la consommation ROH (AST/ALT ratio >2:1) Obtenir sérologie virale B et C (HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBc, anti-HCV ) Dépistage dhémochromatose (FE/TIBC >45%) Évaluer si stéatose (AST/ALT habituellement < 1, Echographie)

48 Étape 2 Exclure maladies musculaires (CK, aldolase) Vérification de la fonction thyroidienne Exclure la maladie céliaque (dosage des IGA et anticorps anti-transglutaminase) Exclure insuffissance surrénalienne

49 Étape 3 Considérer HCAA surtout chez les femmes avec dautres maladies auto- immunes (ANA, ASMA, Electrophorèse des protéines) Exclure la maladie de Wilson surtout chez ceux de moins de 40 ans (Céruloplasmine, anneaux de Kayser- Fleischer) Exclure déficience en alpha-1- antitrypsine (MPOC sévère inexpliquée, doser alpha-1-antitrypsine)

50 Étape 4 Qui référer ? Transaminases > 2x N de façon persistante et sans cause identifiable Transaminases > 2x N de façon persistante et sans cause identifiable Ne pas oublier que 30% ont des enzymes normaux lorsque répétées Ne pas oublier que 30% ont des enzymes normaux lorsque répétées

51 Conclusion Voir tous les enzymes. Voir tous les enzymes. Poser les bonnes questions sur les symptômes, les risques, lhistoire familiale, les voyages, etc. Poser les bonnes questions sur les symptômes, les risques, lhistoire familiale, les voyages, etc. Planifier les bons examens para- cliniques susceptibles de confirmer ou de préciser le diagnostique. Planifier les bons examens para- cliniques susceptibles de confirmer ou de préciser le diagnostique. Référer au gastro en fin de parcours ou au besoin. Référer au gastro en fin de parcours ou au besoin.

52 Merci de votre attention!

53 Patient, 50 ans Cholécystectomisé Cholécystectomisé Dlr HCD Dlr HCD Nausées/Vomissement Nausées/Vomissement T 39 / Frissons T 39 / Frissons FC 120, TA 80/50 FC 120, TA 80/50

54 Bilan ASTALT P. Alc BiliLD

55 Bilan (suite) GB : GB : Plts : Plts : INR : 1.4 INR : 1.4 Créat :200 Créat :200 Écho :Voies biliaires extra/intra hépatiques dilatées Écho :Voies biliaires extra/intra hépatiques dilatées CT scan : idem CT scan : idem

56 Diagnostic Cholangite Cholangite Début de CIVD Début de CIVD Sepsis et Choc Sepsis et Choc

57 A) Hémocultures A) Hémocultures B) Débuter antibiotiques B) Débuter antibiotiques C) ERCP urgente C) ERCP urgente D) Consultation en chirurgie D) Consultation en chirurgie E) MRCP urgente E) MRCP urgente 1- A), B) 1- A), B) 2- A), B), C) 2- A), B), C) 3- A), B), C), D) 3- A), B), C), D) 4- tous 4- tous Vous faites :

58 Réponse 3- A), B), C) 3- A), B), C) HC : Clostridium perfringens HC : Clostridium perfringens

59 Annexes

60 Êtes-vous prêts? 2 autres exemples pour se pratiquer 2 autres exemples pour se pratiquer

61 Un collègue médecin 40 ans Vacciné hépatite A et B Vacciné hépatite A et B Voyage en Chine 5 au 19 septembre 2003 Voyage en Chine 5 au 19 septembre 2003 Piqûre dinsecte au pied, enflure secondaire Piqûre dinsecte au pied, enflure secondaire 16 octobre: fatigue, fièvre ad 39°, sudations nocturnes, inappétence, perte de poids 5kg; pas de maux de gorge/ céphalées/ douleurs abdominales/ diarrhée 16 octobre: fatigue, fièvre ad 39°, sudations nocturnes, inappétence, perte de poids 5kg; pas de maux de gorge/ céphalées/ douleurs abdominales/ diarrhée

62 Suite ATCD: toxoplasmose dix ans auparavant lors dun voyage en France ATCD: toxoplasmose dix ans auparavant lors dun voyage en France À lexamen, petites adénopathies cervicales triangle sup. droit À lexamen, petites adénopathies cervicales triangle sup. droit Biologie: Biologie: Hb: normalplts: normalHb: normalplts: normal Gb: 2,7 lymphocytose atypiqueGb: 2,7 lymphocytose atypique

63 Résultats 2003 DateALT Ph. ALC LD 22 oct oct nov nov déc Bilirubine: toujours normale Monotest: négatif 22 octobreNégatif 28 octobre Positif 6 novembre

64 Un peu plus tard, été 2004 DateALT Ph. ALC LD 26 juillet août août sept Bilirubine: toujours normale

65 Votre idée? Sérologie fièvre Q: positive! Sérologie fièvre Q: positive! Souper champêtre dans une bergerie 20 jours auparavant; na pas touché aux animaux lui-même, na fait que manger. Dautres convives ont visité les animaux… Souper champêtre dans une bergerie 20 jours auparavant; na pas touché aux animaux lui-même, na fait que manger. Dautres convives ont visité les animaux…

66 Mononucléose Mono test : Hautement spécifique Mono test : Hautement spécifique Faux négatif Faux négatif 1er sem: 25% 2e sem : 5 à 10% 3e sem : 5% Rares faux positifs rapportés avec leucémie, lymphome, cancer pancréas, SLE, HIV, rubéole Rares faux positifs rapportés avec leucémie, lymphome, cancer pancréas, SLE, HIV, rubéole Mono test positif peut persister jusquà un an Mono test positif peut persister jusquà un an

67 Mononucléose Autres sérologies : IGM EBV, EBNA Autres sérologies : IGM EBV, EBNA Mononucléose aiguë typique: IGM VCA positif Mononucléose aiguë typique: IGM VCA positif (capside) et IGG EBNA négatif Symptômes de «mono chronique» et tests négatifs penser: CMV, HIV, Toxoplasmose, Herpes et Hépatite B Symptômes de «mono chronique» et tests négatifs penser: CMV, HIV, Toxoplasmose, Herpes et Hépatite B Infection chronique: mal connue Infection chronique: mal connue EBV DNA positif (PCR)

68 Toxoplasmose 1% des « mono like symptoms » séronégatifs sont en faits des toxoplasmoses 1% des « mono like symptoms » séronégatifs sont en faits des toxoplasmoses

69 Jenny, 30 ans DateALT Ph. ALC LD 29 oct déc mars août juil Transglutaminase: 45

70 Patient, 55 ans, besoin dhypolipémiants Première recommandation : Première recommandation : Doser les enzymes pré-prescriptionDoser les enzymes pré-prescription Ici : NormauxIci : Normaux

71 2 mois après : 2 mois après : « Docteur ! Depuis votre nouveau médicament, je ne me sens pas bien. Je suis fatigué et jai mal partout ! »« Docteur ! Depuis votre nouveau médicament, je ne me sens pas bien. Je suis fatigué et jai mal partout ! » ASTALT P. Alc BiliLD

72 Et les CK ? Et les CK ?

73 Et si les enzymes étaient : Jarrête ou je continue lhypolipémiant ? Jarrête ou je continue lhypolipémiant ? ASTALT P. Alc BiliLD

74 Recommandation sur les hypolipémiants 0.5 % ont une augmentation des enzymes 0.5 % ont une augmentation des enzymes Redoser les enzymes à 3 mois Redoser les enzymes à 3 mois Cesser si : > 3x N Cesser si : > 3x N Prudence si cirrhose Prudence si cirrhose Contre-indication en insuffisance hépatiqueContre-indication en insuffisance hépatique Cirrhose CHILDS B = ASC 11x Cirrhose CHILDS B = ASC 11x Si dose importante (ex : Crestor 40 mg), Si dose importante (ex : Crestor 40 mg), Redoser enzymes précocémentRedoser enzymes précocément

75 % danomalies recrues de larmées de lair américaine recrues de larmées de lair américaine ALT > 55 chez 99 recruesALT > 55 chez 99 recrues Investigations :Investigations : 12 cas explicables (Hépatite B, C, etc.) 12 cas explicables (Hépatite B, C, etc.) 87 cas inexpliqués 87 cas inexpliqués 249 patients donneurs de sang 249 patients donneurs de sang Maladie hépatique alcoolique : %Maladie hépatique alcoolique : % NASH : %NASH : % Hepatite C : %Hepatite C : % Autres causes : 4-8 %Autres causes : 4-8 % Pas de diagnostic : 2-9 %Pas de diagnostic : 2-9 % Kundrotas, 1993 Katkov, 1991 Hultcrantz, 1986

76 Objectifs Établir le diagnostique différentiel dune élévation des transaminases. Établir le diagnostique différentiel dune élévation des transaminases. Planifier une investigation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles. Planifier une investigation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles. Nommer les différentes causes des transaminites. Nommer les différentes causes des transaminites. Sélectionner les cas où un traitement peut modifier lévolution. Sélectionner les cas où un traitement peut modifier lévolution. Déterminer quand diriger le patient à un spécialiste. Déterminer quand diriger le patient à un spécialiste.


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