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Lombalgie. Objectifs du collège 2ieme symptôme le plus commun pour lequel les gens consultent un medecin Jusquà 84 % des adultes auront au mal de dans.

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1 Lombalgie

2 Objectifs du collège

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4 2ieme symptôme le plus commun pour lequel les gens consultent un medecin Jusquà 84 % des adultes auront au mal de dans le bas du dos durant leur vie

5 Histoire Élément déclencheur, endroit, intensité, qualité, irradiation, durée, fréquence, progression, facteurs qui soulagent, facteurs qui aggravent Histoire complète

6 Drapeaux rouges Traumatisme important récent, ou traumatisme leger si > 50 Perte de poids inexpliquée, fatigue, sueurs nocturnes Fièvre inexpliquée Immunosuppression Antécédent de cancer Drogue IV Douleurs nocturnes intenses Ostéoporosis Age >70

7 Drapeaux rouges Deficit neurologique focal progressif ou symptômes incapacitants Anesthésie en selle Apparition récente dune dysfonctionnement urinaire: rétention urinaire, mictions fréquentes, incontinence

8 Facteurs de risques Tabagisme Obésité Personne agée Femme Travail physique vigoureux Travail sédentaire Travail psychologiquement demandant Faible niveau déducation Eligible au compensation dassurance Insatisfaction du travail Facteurs psychologiques : somatisation, anxiété, dépression

9 Examen physique 1. Observation: Cyphose, lordose exagérée, scoliose Hypermobilité ligamentaire Obèsité Racourcissment membres inférieurs Démarche: pied tombant (L4,L5), sur la pointe des pieds, sur les talons, position accroupie à debout 2. Palpation : douleur, spas musculaire 3. Amplitude de mvt

10 Reflexes: Rotuliens : L4 Achiléen : S1 Cutané plantaire: lésion centrale Moteur L2, L3: Flexion de la hanche L3,L4: Extension du genou L4,L5: Dorsiflexion du pied L5, S1: Flexion plantaire

11 Toucher piqûre

12 Tripode (Straight leg raising en position assise) Lasègue (Straight leg raising en position couché) Distingué entre la raideur des ishiojambiers et lirradiation radiculaire Lasègue croisé (crossed straight leg raising) : more specific for herniated disc (90%) Pouls périphérique Examen abdominal

13 Tonus anal Sensation perianal

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17 Diagnostique differentiel

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20 AAA - Facteurs de risque Age Tabagisme Hypertension Homme Caucasian Hx familiale Atcd daneuvrysme

21 AAA Examen abdominal sensible à 70% Presque 100% si tour de taille < 100 cm Echo +/- CT scan

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23 90 % des patients avec un mal de dos sans autre sx samélioreront rapidement Imagerie fréquemment non nécessaire Si pas de drapeaux rouges: pas de rayon-x durant les 4 à 6 premières semaines

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25 Scan et IRM

26 Si lombalgie persistente au delà de 12 semaines --> faire un scan ou IRM

27 Quand référé? Indication de référer en neurochirurgie: Queue de cheval Suspicion dune compression de la moelle osseuse par metastase Deficit neurologique progressif ou sévère Indication de référer à un neurologist ou physiatre Deficits neuromoteurs persistent après 4 à 6 semaines de tx consevateur Sciatica persistente, deficit sensoriel ou perte de reflex chez un patient avec un straight leg raising test +

28 Lombalgie mécanique aïgue - Traitement PAS DE REPOS AU LIT Encourager à rester mobile et à retourner aux activités quotidiennes et au travail des que possible AINS ou tylenol Relaxant musculaire hs Opiod seulement pour douleur sevère et de courte durée Massage yoga acupuncture ? Seulement évalué pour les cas chronique

29 Pas de bénéfice prouvé Plan dexercice durant les 2 à 3 premières semaines Corset, atèle, traction Suggère de ne pas référer les patients en physio durant les 2 à 3 premières semaines Pas dinjection en aïgue --> à envisager seulement si tx conservateur échou

30 Tx de la lombalgie subaïgue (durée de 4 à 12 sem) et chronique (> 12 sem) PAS DE REPOS AU LIT Rester actif Acetaminophen, AINS pour exacerbation Opioid seulement pour courte durée si sx sévères Antidepresseur tricyclique (amytriptiline) chez patient avec ou sans dépression Plan dexercices individualisé : exercice détirement et de renforcement Activités aérobique

31 Acupuncture Yoga, massage Therapie cognitive comportemental Epidural glucocorticoids soulagement temporaire jusquà 6 sem Hernie discale seulement si ne désir pas une chirurgie ou pas candidat à la chirurgie Chemonucleolysis

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33 Modalités non suggèrés Ne pas changer de matelas pour un matelas plus ferme Ne pas utiliser de support lombaire Thérapie interferentiel, thérapie au laser niveau faible, diathermie donde courte, traction, TENS, echographie ou PENS

34 Modalités non suggèrés Injection de glucocorticoid aux articulations facettaires, intradiscale, sacroiliac ou piriformis Bloque de la branche mediale Injection de la toxine du botulisme Thérapie électrodermale Dénervation avec radiofrequence prolothérapie

35 Traitement chirurgical Fusion vertébrale Remplacement dun disque lombaire Discectomie Laminectomie

36 Fusion vertébrale Fusion de 2 ou 3 corps vertébraux Placement dune grèfe osseuse entre les vertèbres +/- vice ou plaque

37 Discectomie Discectomie ouverte traditionelle Incision chirurgicale standard Souvent inclue une laminectomie Microdiscectomie Petite incision et microscope opérateur hemilaminectomie Peut-être fait en chirurgie dun jour Procedure la plus souvent utilisée Les 2 méthodes sont équivalentes Complications rares

38 Discectomie Technique minimallement invasive Technique automatisée, laser, endoscopic Non supérieur à la discectomie traditionelle

39 Laminectomie Exérèse de la lamina +/- spinous process +/- fusion

40 Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion vertébrale Amélioration au suivi de 2 ans dans certaine études, pas de différence au suivi de 4 ans Augmentation des changements dégénératifs dans les segments adjacents

41 Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion seulement si lombalgie incapacitante sans radiculopathie pour > 1an Candidat chirugical Réadaptation intense (comprenant la thérapie cognitive comportementale) non disponible ou inefficace

42 Remplacement dun disque lombaire Alternative nouvelle à la fusion vertébrale Avantages théoriques: Garde lamplitude de mouvement diminue le dévelopment de changements dégénératifs dans les segments adjacents Similaire efficacité quà la readaptation Risques de complication plus élevés Présentement, donnés insuffisantes pour recommender cette procédure

43 Hernie discale avec radiculopathie Discectomie Aucune évidence que référer tôt pour une chirurgie améliore le résultat final, si il ny a pas de déficits neuro sévères ou progressifs Améliration à court terme, mais équivalent à 1 à 2 ans de suivi

44 Sténose spinale Laminectomie Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères ou progressifs incapacité fonctionelle Amélioration à court terme qui diminue avec le temps

45 Spondylolisthésie dégénérative (spondylosis) Site impliqué le plus souvent--> L4 Peut entrainer sténose spinale Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères ou progressifs, invalidité fonctionelle --> laminectomie +/- fusion Amélioration à court terme qui diminue avec le temps Augmentation des risques de complications avec fusion comparé à la laminectomie seule

46 Spondylolysis Chez les jeunes atlète L5 Aggravé par hyperextension Souvent asymptomatique ou résolution sans traitement Tx contreversé: Physio, restriction des activités, atèle

47 Spondylolisthésie isthmique Subluxation antérieure 2aire à spondylolysis Tx initiale similaire à spondylolysis Tx chirurgical (fusion +/- laminectmie) : Ne répond pas au tx conservateur Décallage progressif Décallage > 50% chez un enfant en croissance Déficit neuro Instabilité segmentaire

48 Traitement Clinique de la douleur Stimulation de la moelle épinière (risque de complication élevée 26 à 32%)

49 Prevention Pas dévidence claire quil est possible de prévenir les maux de dos Exercice aérobique Exercice détirement et de renforcement Technique pour lever les objets : plier les genoux Bonne posture (alignement des oreilles avec les épaules, hanches et genous) Pas de talon haut Poids santé

50 Prévention Essayer différente position de sommeil Cesser de fumer Diète balancée : calcium et vitamin D

51 Références Uptodate WebMd


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