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Projet de recherche- Modalités utilisées pour le diagnostique de lappendicite Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université McGill 9 janvier 2013.

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1 Projet de recherche- Modalités utilisées pour le diagnostique de lappendicite Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université McGill 9 janvier 2013

2 Appendicite Incidence : 86 par personnes

3 Revue de la littérature Échographie Tomographie avec contraste intraveineux IRM (en développement --> prometteur) Diagnostique clinique dexpert

4 Revue de la littérature Scores Alvarado Score de l'appendicite pédiatrique (Pediatric appendicitis score) Score raffiné de lappendicite faible risque

5 Échographie - Avantages Pas dexposition aux radiations Moins coûteux

6 Échographie - Désavantages Sensibilité entre 74 et 100% Spécificité entre 88 et 99% selon uptodate

7 Sensibilité aussi basse que 34% Spécificité aussi basse que 33% dans les hôpitaux non pédiatriques

8 Échographie - Désavantages Selon une méta-analyse de 26 études sensibilité 88% spécificité 94% Efficacité variable selon lexpertise de lopérateur

9 Échographie - désavantages Efficacité diagnostique faible chez les enfants obèses (IMC > 85%) probabilité dun résultat non exact est de 58% Si une appendice normale nest pas visualisée, nous ne pouvons exclure une appendicite

10 Échographie - Désavantages Douleur et anxiété lors de léchographie accessibilité difficile à une personne compétente à faire des échos chez les enfants 24h sur 24.

11 Tomographie avec contraste IV - Avantages Sensibilité entre 95 et 100% Spécificité entre 93 et 100% Scan plus facile à interpréter de facon consistante--> bcp plus reproductible

12 Tomographie - Avantages réduit le taux dappendicite négative (selon la pathologie) toutefois selon une autre étude -- >seulement lécho ou la combinaison écho et scan le réduise

13 Tomographie - Désavantages pour dose de radiation reçu chez un enfant de 5 ans Risque à vie dun cancer induit par les radiations Filles --> 26.1 par pts Garçons --> 20.4 par pts

14 Avec ou sans contraste? Avec contrasteSans contraste Sensibilité90 %66% Spécificité94%96%

15 Tomographie avec contraste IV et IR/PO Lajout de contraste intra rectal ou oral naméliore pas lefficacité et augmente lexposition au radiation

16 Tomographie dirigée avec contraste IV CT scan limité à labdomen inférieure (L3 au rameau pubien) 93 enfants tomo avec C IV+PO tous les appendices était localisés sous le pole du rein D inférieur sensibilité et spécificité idem au standard

17 Paramètres du CT scanner Il est important dajuster les paramètres ( Tube current setting (milliampères), et le pitch(table speed )) basée sur le poids et le tour de taille afin de réduire lexposition aux radiations

18 Tomo désavantages Une appendice normale est plus difficile à visualiser chez les enfants avec peu de gras intra-abdominal

19 IRM meilleure résolution pas dexposition aux radiations durée prolongée --> nécessite sédation ou anesthésie générale coûteux chez adulte sensibilité 97%, spécificité 95% pas assez dévidence

20 Scores - Alvarado Score Alvarado modifié Douleur migratoire à la FID1 Anorexie1 Nausée/Vomissement1 Sensibilité à la FID2 Ressaut à la FID1 Température > 37,5 C1 Leukocytose2 Shift des globules blancs1 /10 Négatif (congé)1-4 Equivoque (Admission et observation)5-6 Positif (Cirurgie(7-10

21 Alvaro score études sur 1075 enfants bon pour r/o appendicite sensibilité 99% > 7 --> chirurgie sans imagerie spécificité 76%

22 Alvaro score prédit de façon exagérée le taux dappendicite chez les enfants à risque intermédiaire et à haut risque

23 Alvarado score Ne devrait pas être utiliser comme seul moyen dorienter le plan de traitement

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25 Score dappendicite pédiatrique 2 études prospectives de 849 enfants et 246 enfants PAS < ou = 2 faible risque (<2,4%) PAS > ou = 7 risque élevé si chirurgie demblé --> taux dappendicite négative entre 4 et 22% PAS entre 3 et 6 meilleure conduite pas claire

26 Score raffiné de lappendicite à faible risque Absence de sensibilité maximale à la FID ou sensibilité FID sans douleur à la marche, en sautant ou toussant Décompte absolu des neutrophiles < 6,75

27 Score raffiné de lappendicite à faible risque Études prospectives de 2625 enfants Sensibilité 98% Spécificité de 24% VPN 95% pour identifier les enfants sans appendicite

28 Combinaisons des scores et imageries

29 Aux États-Unis de 1999 à 2007 chez les enfants avec une douleur abdominale 2% ont eu on scan en % ont eu un scan en 2007

30 Depuis 2007 à 2009 lutilisation du scan est à la baisse

31 Taux dutilisation de lécho vs scan 2005 à 2009 Étude retrospective de enfants atteint dappendicite âge: < 19 ans 40 institutions différentes CT scan : 34% (median des institutions) Echo 6% : (median des institutions)

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35 Il y a une grande variation entre le taux dutilisation de scan et echo chez les enfants dune institution à lautre

36 Hôpital pédiatrique vs référent Étude rétrospective 1999 à enfants qui ont subit une appendicectomie age: 0 à 17

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38 Laugmentation dutilisation de lécho ou de lécho combinée au scan, mais pas le scan seul est associé à un taux dappendicectomie négative inférieur

39 Selon une autre étude Taux dappendicite négative passe de 18% (aucune imagerie) à 1% (avec scan seulement) toutefois le taux de perforation est inchangé soit 20 à 32%

40 En résumé, En raison des risques à long terme associés à lexposition aux radiations, il est recommandé dutiliser dabord léchographie, comme modalité dimagerie lorsque cette dernière est jugée nécessaire, pour le diagnostique dappendicite. La tomographie ne devrait être utilisée seulement si léchographie est équivoque.

41 En résumé, évidences non concluantes pour soutenir lutilisation des scores afin de décider si un patient doit subir une chirurgie demblée Alvarado --> pas adéquat PAS --> évidences insuffisantes

42 Toutefois, nous pouvons voir que dans les études un très grand nombre denfants non pas eu dimagerie opinion dexpert utilisation des scores

43 Ici au CHAL Quel est le taux de diagnostic dappendicite effectué par chaque modalité en fonction de lage? échographie tomographie avec contraste IV tomographie et échographie échographie changée en tomographie tomographie changée en échographie taux de diagnostique clinique par le chirurgien Quelles sont les raisons pour le changement de lécho à la tomo? Est ce que le score de lappendicite pédiatrique ou le score Alvarado a été utilisé?

44 Quel est le taux de perforation? Quel est le taux dappendicectomie négative?

45 Mon étude 34 enfants âgé de 6 à 18 diagnostic dappendicite inscrit sur la feuille sommaire 1 avril 2011 au 31 mars 2012

46 32/34: raisons dimagerie --> r/o appendicite dans seulement 2 cas la raison pour demander une imagerie était autre ro corps étranger (scan) ro adénite (echo)

47 jai exclu le cas de corps étranger car cette une histoire particulière (avait avalé une aiguille 10 jrs plus tôt et laiguille avait été visualisée par imagerie à ce moment là

48 Modalités d'imagerie utilisées pour le diagnostique de l'appendicite en fonction de l'âge 6 à 1011 à1415 à 18tous les âges Echo78% (7/9)20% (1/5)37% (7/19)45% (15/33) Tomo11% (1/9)60% (3/5)47% (9/19) 39% (13/33) Echo et tomo 11% (1/9)20% (1/5)0% 6% (2/33) Echo changer en tomo 0% 5%(1/19) 3% (1/33) Tomo changer en echo 0% 11% (2/19) 6% (2/33)

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50 Raison pour changer de modalité dimagerie tomo changée en écho 2 cas --> aucune raison écho changée en tomo 1 cas en raison dun shunt ventriculo- péritonéale, en raison dun syndrome neuromusculaire congénitale

51 Il y a eu aucun cas de diagnostic clinique de lappendicite, tous ont eu une imagerie

52 Aucune utilisation des scores Toutefois, plusieurs éléments qui font partis du score étaient notés au dossier

53 Taux de perforation: 12% 1 cas gangrené non inclus dans le taux de perforation Taux dappendicite négative: 0% 1 cas dappendicite subaigu focale à la pathologie, non inclus dans le taux

54 Discussion aucun diagnostique dexpert tous on une imagerie

55 Discussion excellent taux dutilisation (78%) de lécho chez les 5 à à 14 haut taux de tomo: 60% seulement 5 cas chez tous les enfants taux dutilisation du scan (39%) au dessus de la médiane de 34% taux dutilisation de lécho (45%) au dessus de la médiane (6%)

56 Pourrions-nous diminuer le taux de tomo chez les 11 à 18 ans?

57 Protocole dimagerie Tous les enfants de 0-18 ans auraient une écho dabord si lécho est équivoque, un scan avec contraste IV dirigigé serait alors fait

58 2 études 861 enfants, (écho avec compression graduée --> +/- scan avec contraste IR) Diminution du taux de perforation (16% vs 35%) Diminution du taux dappendicite négative (4% vs 15%)

59 2 études 631 enfants (écho --> tomo avec contraste IV) sensibilité 99% spécificité 91% Taux dappendicite négative 8% Taux dappendicite manquée 0,5 % Tomo évitée dans 53 % des patients

60 Mais quoi faire chez les enfants obèses études 76 enfants qui ont eu une écho appendicite confirmée: 23/26 cas appendicite exclus : 42/50 cas Échographie peut tout de même éviter lutilisation dun scan chez plusieurs dentre eux

61 Au CHAL Pas de protocole officiel Mais à partir de ans tendance à favoriser le scan, excepté chez les jeunes fille mince Paramètres du scanner ajustés automatiquement par lappareil + petit ajustement (diminue de 15%)

62 Au CHAL tomo dirigée avec contraste IV rarement utilisée au CHAL

63 Limitations petit échantillonnage seulement les cas dappendicite il serait intéressant de faire une étude semble dans les cas de douleur abdominale ou un diagnostique dappendicite est considérée

64 Conclusion Très bon taux décho chez les 6 à 10 Taux de perforation faible Taux dappendicite négative nulle Pourrions-nous diminué le taux de tomo chez les 11 à 18 en instaurant un protocole dimagerie ?

65 Références Applegate K. Effect of Cross-sectional Imaging on Negative Appendectomy and Perforation Rates in Children. Radiology 2001; : Bachur G. et al. Advanced Radiologic Imaging for Pediatric Appendicitis, : Trends and Outcomes. J Pediatr 2012;160: Brennan G. Pediatric appendicitis:pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging Can J Emerg Med2006;8(6): Dingemann J. Ure B. Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children Eur J Pedi atr Sur g 2012; 22: Hennelly E. K. Bachur R. Appendicitis update Current OpinioninPediatrics2011, 23:

66 Références Hryhorczuk L. A. Mannix C. R. Taylor A. G. H Pediatric abdominal Pain: Use of Imaging in the Emergency Department in the United States from 1999 to Radiology: Volume 263: Number 3 June 2012 Johnson K. A. et all. Ultrafast 3-T MRI in the Evaluation of Children With Acute Lower Abdominal Pain for the Detection of Appendicitis. AJR 2012; 198: Kaiser S. et al Impact of Radiologic Imaging on the Surgical Decision-making Process in Suspected Appendicitis in Children Acad Radiol 2004; 11: Krishnamoorthi R. et al. Effectiveness of a Staged US and CT Protocol for the Diagnosis of Pediatric Appendicitis: Reducing Radiation Exposure in the Age of ALARA. Radiology: Volume 259: Number 1 April 2011

67 Références Ladd M. et al. Computerized Tomography in the Workup of Pediatric Appendicitis: Why are Children Scanned? THE AMERICAN SURGEON June 2012 Vol. 78 Mariadason JG. et al. Negative appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: Neff. L. Computerized Tomography Utilization in Children with appendicitis- Differences in Referring and Childrens Hospitals. The American Surgeon; Aug 2011; 77,8

68 Références Ohle R. et al The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011, 9:139 Strouse P. Pediatric Appendicitis : An Argument for US. Radiology 2010; 255:8-13 Taylo G. Wesson D. Acute appendicitis in childrenù; Diagnostic imaging. UpToDate. Last updated: Aug Wesson D. Acute appendicitis in children: Clinical manifestation and diagnosis. UpToDate. last updated: dec 2012


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