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Traitement empirique lorsque approprié:. Classification: – Infections intra-abdominales: Non-compliquées Compliquées Conseil du médicament Québec, novembre.

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1 Traitement empirique lorsque approprié:

2 Classification: – Infections intra-abdominales: Non-compliquées Compliquées Conseil du médicament Québec, novembre 2005

3 Classification: – Infections intra-abdominales: Non-compliquées – Ne requièrent pas dintervention chirurgicale – Se traitent avec antibiotiques seulement Conseil du médicament Québec, novembre 2005

4 Classification: – Infections intra-abdominales: Compliquées – Entraînent une péritonite ou formation dabcès – Requièrent souvent intervention Drainage chirurgical ou radiologique – Habituellement résultats de perforation GI – Peuvent se produire spontanément Conseil du médicament Québec, novembre 2005

5 Étiologie: – Polymicrobienne Entérobactéries Anaérobes Streptococcaceae Acquisition: – Communautaire – Nosocomiale Conseil du médicament Québec, novembre 2005

6 Acquisition – Communautaire Habituellement de la flore endogène GI – Nosocomiale Souvent liée à complication dune chirurgie urgente ou non Microorganismes variables selon hôpital, intervention, unité des soins Souvent comprend organismes plus résistants, incluant – Pseudomoas aeruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, Staphylococcus aureus résistanc à la méthicilline (SARM), entérocoque, Candida Conseil du médicament Québec, novembre 2005

7 Principes de traitement – Débuter Abx empirique sans attendre Dx infectieux précis Couverture flore polymicrobienne – Gram (-) entériques – Streptococcaceae – Anaérobes Conseil du médicament Québec, novembre 2005

8 Principes de traitement – Drainage (Chx vs. Radiologique) Abx seuls inefficaces* pour traiter abcès – Poursuivre Abx jusquà résolution des symptômes (habituellement 7 jrs) absence de fièvre, Ø leucocytose, fonction GI normale Noter: si intervention (chx, drainage, etc.), ceci correspond à jour#1 dAbx, même si Abx commencé avant intervention Conseil du médicament Québec, novembre 2005

9 Principes de traitement – Infection nosocomiale Combinaison dAbx recommandée Résistance locale dicte choix des Abx, qui doit être modifié selon résultats des prélèvements microbiologiques Conseil du médicament Québec, novembre 2005

10 Principes de traitement – Instituer Abx P.O. dès que possible lorsque: Infection identifiée et bien contrôlée Patient hémodynamiquement stable Patient capable de salimenter Absence de fièvre 24 hrs Aucun signe clinique, radiologique ou chirurgical de collection intra-abdominale non drainée de façon optimale Conseil du médicament Québec, novembre 2005

11 Lorsquon traite les infections avec antibiotiques, lusage dautres thérapies lorsque approprié: Traitement empirique lorsque approprié:

12 Infection: – Invasion de tissus normalement stériles par organismes Bactériémie: – La présence de bactéries viables dans le sang UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012.

13 « SIRS » (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – Syndrome clinique qui résulte dune dysrégulation de la réponse inflammatoire à un processus non- infectieux. Doit avoir 2 des 4 critères suivants: 1.Température > 38.3°C ou < 36.0°C 2.Fréquence cardiaque > 90 bpm 3.Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO 2 <32 mmHg 4.Leucocytes > 12,000/mm 3, 10% immatures UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012

14 Sepsis: – Syndrome clinique qui résulte dun déséquilibre inflammatoire en réponse à une infection. Sil existe, 2 critères suivants sont présents ainsi que preuve dinfection (culture ou visuelle): (même critères que « SIRS ») UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012

15 Sepsis sévère: – Sepsis + 1 des signes suivants dhypoperfusion ou de dysfonction dorgane: Peau marbré Refill capillaire 3 secondes Débit urinaire < 0,5 mL/kg sur une heure (ou thérapie de remplacement rénale) Lactate > 2 mmol/L Changement subit de létat de conscience EEG anormal Plaquettes < 100,000/mL CIVD Blessure pulmonaire aiguë ou syndrome de détresse respiratoire adulte Dysfonction cardiaque (i.e. dysfonction de la fonction systolique du ventricule gauche), tel quétabli par écho cardiaque ou index cardiaque UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012

16 Choc septique – Sepsis sévère plus 2 des suivants: Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) malgré réanimation avec fluides Maintient de la Tension artérielle systémique 5 mcg/kg/min, norépinephrine < 0,25 mcg/kg/min ou épinephrine < 0,25 mcg/kg/min malgré réanimation avec fluides adéquate UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012

17 ABC « Airway »/ « Breathing » – O2 supplémentaire pour tout patients septiques – Monitoring continuel de la saturométrie – Anticiper la possibilité de procéder à lintubation et la ventillation mécanique car le sepsis peut se compliquer avec une diminution de létat de conscience ou lencéphalopathie – RX poumons + gaz artériel suite à la stabilisation pour déterminer si Dx de syndrome de détresse respiratoire adulte UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

18 C = « Circulation » – Évaluer la perfusion Sphygmomanomètre non fiable pour patients hypotensifs: – Ligne artérielle pour évaluer T.A. – Voie centrale pour évaluer létat hémodynamique et la saturation veineuse centrale Patients peuvent avoir hypoperfusion sans hypotension si septiques, donc rechercher signes dhypoperfusion: – Peau froide et vasoconstrictée – Agitation ou patient obnubilé – Oligurie/anurie – Acidose lactique UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

19 C = « Circulation » – Fluides intraveineux Plusieurs bolus souvent nécessaires Monitoring très important pour éviter insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire aiguë – Vasopresseurs – Inotropes – Transfusions de globules rouges UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

20 Antibiotiques empiriques intraveineux – Si source dinfection pas évident, couverture à spectre étendu Vancomycine + un des suivants: – Si faible risque pour Pseudomonas » Céphalosporine 3 e génération: (ceftriaxone, cefotaxime) » β-lactam/inhibiteur de β-lactamase: (piperacillin-tazobactam, ticarcillin- clavulanate) » Carbapenem (imipenem ou meropenem) UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

21 Antibiotiques empiriques intraveineux – Si source dinfection pas évident, couverture à spectre étendu Vancomycine + un des suivants: – Si Pseudomonas possible: » Céphalosporine antipseudomonale (ceftazidime, cefepime) » Carbapenem antipseudomonale (imipenem, meropenem) » β-lactam/inhibiteur de β-lactamase anti- pseudomonale (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate) » Fluoroquinolone avec bonne activité antipseudomonale (ciprofloxacine) » Aminoglycoside (gentamicin, amikacin) » Monobactam (aztreonam) UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

22 Lorsquon traite les infections avec antibiotiques, lusage dautres thérapies lorsque approprié: Traitement empirique lorsque approprié:

23 (jambe gauche)

24 Clinique: – Peut arriver à site de trauma minime, post incision chirurgicale, ou associé avec varicelle, accouchement, ou entorse musculaire – Trouvailles à lexamen physique discordant avec intensité de douleur et de fièvre Œdème des tissus mous, érythème, chaleur, peau luisante, douleur hors de proportion Harrisons 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008

25 Étiologie: Streptocoque groupe A + flore mixte aérobes/anérobes Antibiothérapie empirique: – Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h + – Gentamicine 5 mg/kg/jr – *remplacer Pénicilline par vancomycine 1 g q 12h si suspicion de SARM Évaluation chirurgicale urgente est critique Harrisons 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008

26

27 Souvent associé au trauma ou à la chirurgie, mais peut être spontané (parfois car néoplasme sous-jacent) Incubation 12-24hrs Nécrose gangréneuse massive après quelques heures, potentiel pour décès en < 12hrs Harrisons 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008

28 Clinique: – Douleur et apparence toxique hors de proportion aux trouvailles à lexamen physique – Patient fiévreux, apathique, tachycarde, tachypnéique, peut avoir sentiment dune catastrophe imminente – Peau bronzé, marbré, oedèmacée – Crépitements secondaires à gaz sous-cutané – Phlyctènes avec drainage dune odeur sucrée Harrisons 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008

29 Étiologie: Clostridium perfringens Antibiothérapie empirique: – Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h + Évaluation chirurgicale urgente est critique Harrisons 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008


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