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RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année UNITE DENSEIGNEMENT 2.4.S.1 PROCESSUS TRAUMATIQUES LEXAMEN CLINIQUE Réalisation du document : Aout.

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1 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année UNITE DENSEIGNEMENT 2.4.S.1 PROCESSUS TRAUMATIQUES LEXAMEN CLINIQUE Réalisation du document : Aout 2010 Bibliographie : Les essentiels en IFSI – Processus traumatiques Édition MASSON Document à usage pédagogique

2 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année EXAMEN CLINIQUE = IDENTIFICATION DES SIGNES CLINIQUES

3 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année QUELQUES DÉFINITIONS Syndrome Syndrome : réunion dun groupe de symptômes (signes) Symptôme Symptôme : phénomène particulier que provoque dans lorganisme létat de maladie Découvert par le médecin symptôme objectif Signalé par le patient symptôme subjectif Sémiologie : Sémiologie : partie de la médecine qui étudie les signes des maladies

4 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Ce processus provoque des lésions corporelles dont les symptômes (qui peuvent également se retrouver dans dautres processus) sont généralement : la douleur limpotence fonctionnelle la symptomatologie locale autour de la lésion la symptomatologie loco-régionale à proximité de la lésion la symptomatologie générale se traduisant par des troubles concernant lorganisme en général responsables de défaillances organiques Selon la localisation et la gravité des lésions

5 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année DEFINTION ET COMPOSANTES Lapparition de la douleur va être fonction de la richesse en fibres nerveuses de la zone concernée et peut être associée à des troubles sensitifs. LInternational Association for the Study of Pain (IASP) la définit ainsi « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes dun tel dommage » La douleur est une relation entre différentes composantes : sensorielle affectivo-émotionnelle cognitive comportementale

6 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année DOULEUR ComposanteComportementale= Ce sont les manifestations verbales et non verbales que lon observe chez la personne : plaintes, mimiques, positions antalgiques. Composante cognitive = Ensemble des processus mentaux qui accompagnent la perception de douloureuse et qui engendrent des réactions comportementales Composante sensorielle = Mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité, de la durée et de lintensité ou de la localisation Composanteaffectivo-émotionnelle= Cest ce qui va conférer à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, insupportable. Cest la partie subjective du décodage de la douleur. Le contexte et la cause vont déterminés cette. composante.

7 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE Les différents types de douleur sont classés selon leur mécanisme physiopathologique, la durée dévolution, le type de pathologies. La douleur nociceptive La douleur nociceptive est dorigine somatique. Elle est consécutive à la stimulation des terminaisons sensitives lors de leffraction de la barrière cutanée incision lors dune intervention chirurgicale La douleur neurogène La douleur neurogène est dorigine nerveuse. Elle est consécutive à une atteinte ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique et/ ou central douleur de la sciatique, douleur de lamputation La douleur psychogène La douleur psychogène sappuie sur une sémiologie psychologique description très imprécise de la douleur

8 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année DUREE DEVOLUTION DE LA DOULEUR La douleur aigue La douleur aigue est dapparition récente ; elle peut être un signal dalarme utile dans la démarche diagnostique. Elle disparait après que sa cause est été supprimée et elle répond généralement bien au traitement antalgique classique. Néanmoins, elle peut devenir chronique. Par exemple, une douleur due à une cause traumatique peut durer. En effet, des facteurs secondaires en lien avec la perception psychologique du traumatisme (anxiété, …) et la présence de séquelles (lésions nerveuses, déficience, …) peuvent faire évoluer la douleur dans le temps. La douleur chronique La douleur chronique est quotidienne sur plusieurs mois. Elle est plurifactorielle et lefficacité des thérapeutiques successives ne satisfait pas la personne. Cette douleur maintient la personne dans une détresse psychologique. Détresse qui va renforcer lattention portée à cette douleur et lamplifier. Elle est à considérer comme une maladie à part entière.

9 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année EVALUATION DE LA DOULEUR DEMARCHEDEVALUATION Quelle intensité ? Des échelles vont permettre la mesure de lintensité : - soit par une mesure globale à partir de lauto évaluation de la personne EVA - soit par une mesure multidimensionnelle questionnaire Quel mécanisme générateur ? nociceptif neurogène psychogène Quel type de douleur ? douleur aiguë symptomatique = signe dalerte utile au diagnostic douleur chronique traduisant lexistence de séquelles ?

10 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année LE SCHEMA THERAPEUTIQUE Les thérapeutiques seront développées dans les unités denseignement 2.11 S S2 et 2.11 S3 : pharmacologie et thérapeutiques. Le choix des médicaments va reposer sur la nature, lintensité et le mécanisme de la douleur. Douleurs nociceptives Douleurs nociceptives (3 paliers thérapeutiques prévus par lOMS) Paracétamol (Doliprane®) Codéïne (Efferalgan Codéïné®) Opioïdes forts (Morphine®) Douleurs neurogènes Douleurs neurogènes (2 classes thérapeutiques utilisées) antidépresseurs antiépileptiques Douleurs psychogènes Douleurs psychogènes les psychotropes et la psychothérapie peuvent avoir une action positive sur ce type de douleur

11 cest une des bases de la clinique en traumatologie à la recherche dune déformation de membre, dune irrégularité anatomique LA PALPATION

12 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Cest la difficulté voire limpossibilité totale à effectuer un mouvement volontaire dun membre ou dun segment de membre. Elle survient après un traumatisme responsable dune désorganisation de larchitecture anatomique du membre, ce qui perturbe sa fonction. Elle peut être totale ou relative cest-à-dire interdisant certains mouvements. Exemple : entorse de la cheville impossibilité à poser le pied par terre juste après le traumatisme, puis mouvement possible « à chaud », puis de nouveau impossible Elle peut être révélatrice dune défaillance organique (lésion de la moëlle qui peut être irréversible). Elle peut être induite par un trouble de la motricité ou de la sensibilité.

13 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Nous avons vu précédemment que le processus traumatique peut léser différents organes : la peau en premier lieu, les os mais aussi les organes situés dans les cavités naturelles. La lésion dun organe profond entraîne des troubles divers spécifiques à cet organe et à la fonction qui lassure. Cest pourquoi quels que soient la localisation et le mécanisme du processus, le bilan lésionnel sattardera sur lexistence de lésions cutanées et osseuses visibles mais aussi sur la recherche datteintes viscérales en rapport avec la localisation du traumatisme. La lésion dun organe est dévoilée par la réponse des tissus constitutifs de lorgane au traumatisme. Il peut sagir de manifestations générales ou dun état de choc (non systématique)

14 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année constitution de létat de choc Par exemple, la contusion de lorgane provoque la formation dun hématome qui peut vite se résorber ou être responsable dune compression à lintérieur de lorgane, ce qui va entrainer sa défaillance voire sa destruction (Cf apports précédents) des vaisseaux ou des nerfs ont été lésés réponse de lorganisme pour répondre à une hypo perfusion et hypo oxygénation tissulaire constitution de létat de choc

15 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Létat de choc C'est un syndrome clinique qui traduit une insuffisance circulatoire aiguë. La baisse du débit cardiaque, brutale et importante, entraîne une anoxie (chute du taux doxygène dans le sang) et une souffrance de tous les viscères. Il s'agit donc d'une urgence qui évolue vers la mort en l'absence de traitement. Il affecte 3 composantes qui sont en interrelation : le cœur moteur du système le volume sanguin circulant liquide hydraulique les vaisseaux tuyauterie On sait que le travail cardiaque dépend du volume sanguin, de la résistance des artères et de la contractilité du myocarde. On distinguera donc 3 tableaux de choc : hypovolémique cardiogénique vasoplégique

16 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Le choc hypovolémique Cest la diminution du volume sanguin par fuite du sang à lextérieur du réseau vasculaire (hémorragie). Si un traitement adéquat nest pas mis en œuvre, il va y avoir désamorçage de la pompe cardiaque et arrêt cardiaque Le choc cardiogénique Il sagit dune altération de la pompe cardiaque, soit en lien avec un effondrement de la contractilité du myocarde (IDM), soit à un obstacle au remplissage des ventricules (EP) Le choc vasoplégique Il survient quand le contenant vasculaire (réseau artério-veineux) est plus important que le volume de sang circulant, sans quil y est perte sanguine. il en résulte une baisse du débit cardiaque et par conséquent de la pres- sion artérielle. Par exemple : dans le cadre dinfections sévères avec choc septique, il y a Libération de de substances vasodilatatrices

17 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Les manifestations générales Elles sont fonction de la localisation du traumatisme. Les troubles respiratoires qui vont de la simple gêne respiratoire en lien avec une contusion costale, à la détresse respiratoire en cas de lésion de la moëlle par exemple. On rencontre ces troubles lors de traumatismes thoraciques, crâniens et du rachis. Ils peuvent entraîner un arrêt cardiaque par hypoxie. Les troubles cardio-vasculaires qui sont surtout révélateurs dune hémorragie. Les troubles neurologiques qui prennent différentes formes : les troubles du comportement et de la vigilance qui peuvent être en lien avec la douleur et le contexte traumatique ou révélateur dune souffrance cérébrale (torpeur, agitation, DTS). Certains des troubles neurologiques peuvent être les signes datteinte du système nerveux central (traumas du crâne et du rachis) : paralysie, coma, perte de sensibilité, perte de conscience. La perte de conscience représente un danger du fait des troubles ventilatoires quelle entraîne et le risque dinhalation secondaire.

18 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Nous venons de voir limportance que revêt lexamen clinique. Les examens complémentaires vont permettre didentifier des signes autres que ceux dits « cliniques » et donner des indications sur les perturbations organiques. La radiographie La radiographie qui utilise les rayons X pour visualiser les structures Le scanner Le scanner (TomoDensitoMétrie = TDM) qui utilise également les rayons X et qui va établir des images tridimensionnelles de coupes dorganes ou de tissus Léchographie Léchographie qui utilise les ondes sonores à haute fréquence pour obtenir des images de lintérieur du corps. La visualisation des images se faisant en temps réel, cela permet de capturer des mouvements de tissus ou dorganes, voire du flux sanguin (écho doppler) Limagerie par résonnance magnétique Limagerie par résonnance magnétique (IRM) repose sur lémission dondes qui passent à travers un champs magnétique et font résonner les atomes dhydrogène présents dans les tissus (visualisation de la structure anatomique du volume du corps)

19 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Lartériographie Lartériographie qui nécessite linjection dun produit opaque aux rayons X pour visualiser lensemble du réseau artériel. Elle peut se faire au niveau des artères des membres supérieurs, inférieurs ou de la tête. Cest un examen invasif qui suppose la montée dune sonde jusquà lartère à opacifier avant linjection du produit. Les explorations biologiques Les explorations biologiques permettent dapprécier le fonctionnement des organes et de mesurer les perturbations et les troubles électrolytiques associés.

20 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année LE PROCESSUS DE REPARATION Notre organisme dispose de capacités physiologiques naturelles qui vont lui permettent de réparer certaines lésions tissulaires. Ce mécanisme est induit par une réaction inflammatoire et une réponse immunitaire spécifique au niveau des tissus (Cf cours tissus). La réparation tissulaire est une régénération cest-à-dire un remplacement du tissu lésé par des cellules identique au tissu initial. peauorganesprocessus de réparation Pour la peau et les organes, on parlera du processus de réparation processus complexe qui aboutira à la cicatrisation osprocessus de consolidation Pour les os, on parlera du processus de consolidation processus qui consiste en un enchaînement de phases (Cf cours danatomie-physiologie du locomoteur) qui permettront à la matrice osseuse de se reconstituer au niveau du foyer de fracture pour redonner à los résistance et fonctionnalité. Il est important de savoir que les cellules nerveuses du système central, les cellules du muscle cardiaque ne se régénèrent pas et par conséquent, leur lésions entraînent une perte de fonction de ces tissus.

21 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année LES AXES THERAPEUTIQUES La connaissance du processus physiologique de réparation va guider le choix des thérapeutiques, en respectant, en amplifiant ou en suppléant les phénomènes naturel s. La prise en charge sur le lieu de laccident La prise en charge sur le lieu de laccident = prise en charge de lurgence par les équipes des SMUR La prise en charge hospitalière La prise en charge hospitalière vise la mise en place de stratégies nécessaires à la suppression de lagent causal et permet un bon déroulement du processus physiologique de réparation Le traitement chirurgical favorise et enclenche le processus (en préparant le lit de la plaie) Le traitement orthopédique : cest un moyen de contention qui maintient les fragments osseux dans un axe anatomique Les techniques de pansements spécifiques qui amplifient ou suppléent le processus Les traitements médicamenteux o pour soulager la douleur (antalgiques) o pour prévenir ou combattre linfection (antibiotiques) o pour prévenir et lutter contre les complications associées o pour restaurer le terrain et rétablir les conditions optimales à la réparation tissulaire

22 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année Les techniques de rééducation et de réadaptation qui sont proposées à distance de la phase aiguë pour faciliter la réinsertion : o Kinésithérapie o Ergothérapie o Psychomotricité o psychologie La prévention du tétanos La prévention du tétanos La prise en charge en rééducation La prise en charge en rééducation La rééducation fonctionnelle qui vise à redonner à la personne un maximum dautonomie en lui apprenant des stratégies dadaptation La rééducation motrice qui vise à lever limpotence fonctionnelle et récupérer le mouvement et la posture La rééducation neurologique, en lien avec les séquelles neurologiques et neuropsychiques, fera appel à lorthophonie et à la psychomotricité

23 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année LES CONSEQUENCES Ces conséquences vont bouleverser temporairement ou définitivement la vie quotidienne de la personne et de son entourage. Ces conséquences peuvent se cumuler. Les conséquences fonctionnelles Les conséquences fonctionnelles en lien avec les lésions mais également les traitements : altération momentanée de la mobilité (plâtre, attelle, …), altération physique définitive (boiterie permanente, amputation, …) Les conséquences esthétiques Les conséquences esthétiques en lien avec les modifications corporelles induites par les cicatrices, les déformations,… Les conséquences psychologiques Les conséquences psychologiques en lien avec les 2 précédentes Les conséquences sur la qualité de vie Les conséquences sur la qualité de vie (« perception quà un individu de sa place dans lexistence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » OMS 1994) Les conséquences socio-économiques Les conséquences socio-économiques o collectives o collectives frais inhérents au coût des soins, des matériels spécifiques, de linvestissement dans la prévention o individuelles o individuelles pertes de revenus en lien avec les arrêts de travail de longue durée, perte de travail ou incapacité à travailler, non prise en charge de certains frais,….

24 RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE ESI 1ère Année SYNTHESE FACTEURS FAVORISANTS Facteurs de surexposition Facteurs de vulnérabilité MÉCANISMES DAPPARITION Mécanisme physique : traumatisme par objet pénétrant, contondant, par choc mécanique, thermique. Mécanisme psychique : anxiété, état de stress post traumatique. CONSÉQUENCES / IMPACTS Conséquences fonctionnelles, esthétique, socioéconomiques, psychologiques. Qualité de vie. AXES THÉRAPEUTIQUES Techniques chirurgicales, Thérapeutiques médicales, Rééducation/Réadaptation, Prévention du tétanos. PROCESSUS DE RÉPARATION Cicatrisation/Consolidation. DIAGNOSTIC Contusion, hématome, plaie, brûlure… Entorse, luxation, fracture. Traumatismes crâniens. Polytraumatismes. CARACTÉRISTIQUES DU PROCESSUS Lésions cutanées, Traumatismes du squelette Traumatismes organiques : lésions thoraco-abdominales Polytraumatisme EXAMEN CLINIQUE Douleur, impotence fonctionnelle Défaillances organiques, déformation, lésion cutanée EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Imagerie médicale: radiographie, échographie, IRM/scanner, Biologie, artériographie PROCESSUS TRAUMATIQUES


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