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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES EOHH CASTRES.

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1 INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES EOHH CASTRES

2 DEFINITIONS Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de ladmission Délai de survenue : 48 heures environ

3 Infections respiratoires nosocomiales GRAVITE 1 er cause de décès par IN PNO nosocomiale augmente le risque de décès de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H) Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33% (avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive) Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs

4 Infections respiratoires nosocomiales PREVALENCE / CCLIN SO 2001 Pneumopathies (11%) et infections respiratoires hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang) Variations Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) Long séjour 7.9% et 14.7% (2°)

5 Infections respiratoires nosocomiales CIRCONSTANCES DE SURVENUE Infection respiratoire en réanimation PNO post opératoire et les Autres…

6 Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION : incidence élevée -Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients Année PNO/1000jdintubation /1000j de ventilation ( ) 31.2( ) ( ) 33.1( ) ( ) 23.6( ) Enquête d incidence CCLIN SO

7 Infections respiratoires nosocomiales Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

8 Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION NNIS (www.cdc.gov) Type de réanimation Taux médian/1000 jours de ventilation Pédiatrique4 Médicale7 Chirurgicale13 Neurochirurgicale12 Polytraumatisés15

9 Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE Incidence selon le type de chirurgie * Générale : 1,3% (Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997) * Cardiaque : 6,5% (Leal-Noval Crit Care Med 2000) 9,7% ( Kollef Chest 1997) Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997) Digestive : 1% à 29%……

10 Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO (en chirurgie générale) Index NNISRisque PNORR 00.3% % % %77.9 Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997

11 Infections respiratoires nosocomiales POST-OPERATOIRE / Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique, neurochirurgie, abdominale) Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4 Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalable Décès une fois sur quatre!

12 Infections respiratoires nosocomiales Micro-organismes en cause Staphylocoques : dorés 31% autres 10% Champignons : Candida 14% BGN : 60% dont Pseudomonas 30% KES 18% Acinetobacter 10%

13 Infections respiratoires nosocomiales Deux types suivant le délai de survenue Précoces avant J5 germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli Tardives après J5 micro-organismes hospitaliers multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire

14 Infections respiratoires nosocomiales Précoces (n=76) Tardives (n=97) % Cocci Gram SNC SA méti-S SA méti-R Pneumocoque Entérocoque Haemophilus Acinetobacter P. aeruginosa Autres BGN Entérobactérie Candida Répartition des micro-organismes isolés Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

15 Infections respiratoires nosocomiales AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie… dont : Infections virales habituellement communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose Plus souvent sous forme épidémique Source : autre patient, personnel, environnement, DM

16 Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE (1) Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2) maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression gravité du patient troubles de conscience et/ou déglutition Polytraumatisme Maintien en position couchée (OR:2.9) Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée dune ventilation assistée

17 Infections respiratoires nosocomiales EN REANIMATION Pourcentage cumulé de PNO en fonction du nombre de jours de ventilation mécanique JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989

18 Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : chirurgie thoracique ou abdominale récente... anti-ulcéreux sédatifs,curares, antibiothérapie préalable Liés aux soins techniques : aspiration endo- trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h

19 Infections respiratoires nosocomiales FACTEURS DE RISQUE Précoce avant J5 1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes Tardive après J5 2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)

20 Infections respiratoires nosocomiales SITUATIONS A RISQUE ELEVEE 1- Troubles de conscience aigu chez le sujet âgé, alimentation entérale 2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires 3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++

21 Infections respiratoires nosocomiales Défenses anti-infectieuses du sujet normal Voies aériennes de conduction : IgA sécrétoire NO (monoxyde dazote) drainage muco-ciliaire Poumon distal : *cellules inflammatoires alvéolaires *immunoglobulines Reflexes : *éternuement *toux

22 Infections respiratoires nosocomiales MECANISMES/colonisation 1° étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant - soit de la flore digestive du patient - soit de lenvironnement ou des soins Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%) 40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 Johanson Ann Intern Med 1972

23 Infections respiratoires nosocomiales MECANISME /colonisation Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire, ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par laugmentation du PH

24 Infections respiratoires nosocomiales MECANISME 2°étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde dintubation Favorisée par : sonde nasogastrique, morphiniques et curares, antibiothérapie manuportage lors des soins et gestion inadapté du matériel dassistance respiratoire (et accessoires)

25 Infections respiratoires nosocomiales MECANISME 3° étape : Développement d une pneumopathie avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de lhôte dépassées (altérations des défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires ) et/ou augmentation brutale de linoculum

26 Infections respiratoires nosocomiales MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes Plus rare quen communautaire excepté situations dépidémie : virus, Aspergillus, Legionella…

27 CLINIQUE ET PARACLINIQUE Hyperthermie >38° Hyperleucocytose >12000 Leucopénie<4000 Elévation des marqueurs biologiques de linflammation VS, CRP ….. Radiologie: Opacités dapparition récente

28 DIAGNOSTIC Prélèvements fibroscopiques : brosse ou lavage bronchoalvéolaire Clinique + culture des sécrétions Culture des sécrétions + prélèvements distaux à laveugle

29 FACTEURS DE RISQUE DES BMR Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents Hospitalisation actuelle > 5 jours Durée de ventilation > 5 jours Dialyse ou service de long séjour

30 FACTEURS DE RISQUE DES BMR Immunodépression Prévalence élevée de BMR dans lunité Patient déjà colonisé par une BMR

31 Infections respiratoires nosocomiales CONCLUSIONS Pathologies nosocomiales fréquentes et graves Regroupant des situations très différentes Mécanisme complexe Multi-factorielle (mais poids de chaque facteur à préciser clairement)


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