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Cours IFSI Evreux St-Michel – 14 décembre 2012. Principes Problème = balance entre deux risques : Thrombose / Hémorragie Réponse adapter le traitement.

Copies: 1
Cours IFSI Evreux St-Michel – 14 décembre 2012 ET SOINS INFIRMIERS, Sur la base du cours de Melle Chavade.

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1 Cours IFSI Evreux St-Michel – 14 décembre 2012

2 Principes Problème = balance entre deux risques : Thrombose / Hémorragie Réponse adapter le traitement à chaque patient : trouver la bonne posologie réussir le relais héparine - AVK sadapter aux particularités du patient Connaitre la conduite à tenir : à linstauration du traitement devant différents évènements

3 Physiologie Coagulation : Phénomène physiologique complexe, en cascade Nombreuses protéines plasmatiques Aboutit à la formation dun caillot Facteurs de la coagulation : Synthétisés par le foie Vitamines K dépendants : -Facteurs II, VII, IX et X -Protéine C et protéine S (inhibiteurs physiologiques de la coagulation)

4 Physiologie : cascade de la coagulation

5 Examens standards TCA (Temps de Céphaline + Activateur) : Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Pas de valeur prédictive du risque hémorragiq ue TP (Taux de Prothrombine) (%): Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Conversion possible en TQ (Temps de Quick) (sec.) INR (International Normalized Ratio) = (TQ malade /TQ témoin ) ISI Standardisation du suivi des patients sous AVK Expression normalisée du TQ (même valeur quelque soit le réactif) TT (Temps de Thrombine) : Explore la dernière phase de la coagulation (sauf F XIII)

6 Traitement anticoagulant : indications En aiguë : thrombose veineuse ou artérielle Phlébite, embolie pulmonaire Embolie artérielle (fibrillation auriculaire…) En prophylaxie : Primaire : -Chirurgie orthopédique -Alitement prolongé avec atcd thrombo-emboliques -Valves cardiaques mécaniques Secondaire : anomalies constitutionnelles de la coagulation Note : Lensemble des nouveaux anticoagulants oraux

7 Traitement anticoagulant : contre- indications Saignement en cours (AVC…) Ulcère gastro-duodénal non cicatrisé Anomalie de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie…) Post-chirurgie à risque (neurochirurgie…) Certaines associations médicamenteuses

8 Héparines Mécanisme daction : inhibition des facteurs IIa et Xa 2 types : Héparines non fractionnées (HNF) Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Contre-indications : Hypersensibilité et atcd de T.I.H Endocardite bactérienne HBPM : i nsuffisance rénale sévère

9 Héparines : héparines non fractionnées (HNF) Héparine sodique ®, Calciparine ® Schémas thérapeutiques : Curatif : Bolus de 60 UI/kg/h en IVD puis 20 à 25 UI/kg/h à la SAP -Note : doses > doses utilisées dans les autres TVP Adaptation posologique : fonction du suivi biologique -Note : attention à la possibilité de « résistance » initiale à lhéparine Durée du traitement : 10 jours maximum Suivi biologique : TCA + numération Pq Préventif : UI/jour en SC, en 2 injections de préférence Suivi biologique : pas de surveillance

10 Héparines : héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Fragmine ®, Lovenox ®, Innohep ®, Fraxiparine ®, Fraxodi ® Schémas thérapeutiques : Curatif : les unités utilisées peuvent varier selon lhéparine Lovenox ® : 10000UI (1ml) x 2 / jour en SC Innohep ® : 175 UI/kg x 1 / jour en SC Durée du traitement : 10 jours maximum Suivi biologique : numération Pq ± activité anti-Xa Préventif : à UI/ jour en SC, en 1 injection Suivi biologique : pas de surveillance

11 Traitement par HBPM Clairance créatinine, NFP Risque thrombotique / Risque hémorragique

12 Héparines : effets indésirables Hémorragies : Schéma thérapeutique non respecté Facteurs de risques non pris en compte (voir + loin) Interactions (voir + loin) T.I.H suivi biologique obligatoire Précoces (T.I.H de type 1) Retardées (T.I.H de type 2) = immuno-allergiques Alerte : Pq 30% Confirmation T.I.H par tests biologiques Remplacement de lhéparine par lOrgaran ® + relais AVK

13 Héparines : effets indésirables Allergies Réactions locales au point dinjection : Hématome (continuer le traitement) Nécrose (arrêter le traitement) Divers : Ostéoporose transaminases Hyperkaliémie

14 Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Arixtra ®, Xarelto ®, Eliquis ® Mécanisme daction : inhibition sélective du facteur Xa Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H) Schémas thérapeutiques : Curatif : Arixtra ® : 5mg/jour si 50kg, SC Xarelto ® : 15 à 30mg/j, VO Suivi biologique : pas de surveillance Préventif : Arixtra ® : 2,5mg/j Xarelto ® : 10mg/j ; Eliquis ® : 5mg/j Suivi biologique : pas de surveillance Effets indésirables : Arixtra ® : hémorragies, réaction au point dinjection… Xarelto ® : hémorragies…

15 Inhibiteur de la thrombine Pradaxa ® Mécanisme daction : inhibition directe de la thrombine Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H) Schémas thérapeutiques : Curatif : pas dindication Préventif : 150 à 300mg/j Suivi biologique : pas de surveillance Effets indésirables : Hémorragies…

16 Antivitamines K (AVK) Indications : relais de lhéparinothérapie lors danticaogulations prolongées -Phlébite, embolie pulmonaire -Prévention de embolies artérielles (valve mécanique, AC/FA) -Prévention des maladies thrombo-emboliques récidivantes Contre-indications : idem héparines Insuffisance hépatique Sujets peu compliants Femmes enceintes

17 Traitement par AVK CI absolues et relatives (HTA maligne, AVC récent, IRS, grossesse…) Fonction du patient et de la pathologie Risque thrombotique / Risque hémorragique Poso initiale : Fluindione = 20mg Warfarine = 6 ou 7mg

18 Antivitamines K (AVK) Mécanisme daction : compétition avec la vitamine K facteurs de coagulation inactifs Action lente et durable : Coumadine ®, Préviscan ® -Délai : 36 à 72 h -Durée : 3 à 5 jours et 2 à 3 jours Action intermédiaire : Sintrom ®, Minisintrom ® -Délai : 24 à 48h -Durée : 2 à 3 jours Action brève : Pindione ® -Délai : 24 à 72h -Durée : 1 à 2 jours

19 Relais héparine – AVK : modalités Préférence actuelle pour AVK à ½ vies longues (Préviscan ® +++) Instauration de lAVK : à posologie moyenne dose de charge (ex : 1 cp/j de Préviscan) précocement : dans les 1 ers jours du traitement par héparine Efficacité du traitement appréciée par le suivi biologique : INR Adaptation posologique par ¼ de cp Arrêt héparine 48h après atteinte du niveau déquilibre de lAVK : 2 INR corrects à 24h dintervalle Généralement on aboutit à 4 à 6 jours de chevauchement 2 intérêts à ce chevauchement : limitation des risques de T.I.H les AVK ont le temps dagir

20 Anti-vitamines K Traitement à marge thérapeutique étroite, très largement utilisé = Principaux médicaments responsables deffets indésirables fréquents et graves 13% des hospitalisations pour effets indésirables hospitalisations par an EDUCATION DES PATIENTS Relais héparine – AVK : modalités INR cible : 2 à 3 : phlébite, embolies pulmonaires, arythmie cardiaque 3 à 4,5 : prothèses valvulaires mécaniques Education des patients :

21 Relais héparine – AVK : objectifs pour le patient Connaître son médicament (nom, utilisation, posologie, indication) et savoir le manipuler (le couper…) Prendre son traitement régulièrement, à heure fixe, de préférence le soir Mise en place du carnet de suivi Connaître le suivi biologique et son importance INR cible Attitude à avoir en cas décart à la cible Connaître la conduite à tenir en cas doubli de prise : oubli < 8h prendre la prise oubliée

22 Relais héparine – AVK : objectifs pour le patient Connaître les signes de surdosage : hématomes spontanés, saignements (nez, gencives…), œil rouge, sang dans les selles ou les urines, malaise inexpliqué… Savoir quil existe des interactions médicamenteuses +++ Bannir lautomédication, même de produits qui peuvent sembler anodins Savoir gérer son alimentation en connaissant les aliments riches en vitamine K Savoir quil doit signaler à tout professionnel de santé quil suit un traitement par AVK

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25 Interactions HEPARINESAVK CI Injections IM Infiltrations Injections IM Infiltrations AINS Aspirine et salicylés à fortes doses Phénylbutazone Daktarin ® Millepertuis DéconseilléAINS Aspirine et salicylés 5-FU Aspirine à faible dose Ticlid ® 5-FU A utiliser avec précaution AVK Corticoïdes Dextrans Thrombolytiques +++

26 Interactions médicamenteuses Nombreuses IAM : Forte liaison protéines plasmatiques Métabolisation par CYP 450 Action compétitive avec vitamine K Effets AVK risque hémorragique Aspirine, Ticlopidine AINS: Ibuprofène, Phénylbutazone Antifongiques azolés : Miconazole, Métronidazole, Fluconazole ATB large spectre : Tétracyclines Sulfamides hypoglycémiants, Fibrates Cimétidine, Oméprazole Amiodarone L thyroxine Huile de paraffine Effets AVK risque thrombotique Anti-épileptiques Rifampicine Cyclosporine Anti-acides Millepertuis

27 Sujets à risque… …pour lesquels un bilan « bénéfices / risques » soigneux est indispensable, ainsi quun suivi biologique renforcé : AVC aigus (héparine) ou récents (AVK) HTA non contrôlée Lésions susceptibles de saigner (AVK) Endocardite infectieuse, sauf sur prothèse mécanique (héparine) Insuffisance rénale modérée (héparine.) ou sévère (AVK) Personnes âgées Enfants en bas âge (AVK) Grossesse (AVK) si, exceptionnellement, les héparines sont inutilisables

28 Que faire en cas…... dintervention chirurgicale : Programmée : -apprécier les risques : thrombose versus hémorragie -éventuellement remplacer AVK par héparine Urgente : -si besoin, PPSB (Kanokad ® …) … de saignement : la conduite est fonction de la valeur de l INR : INR < 5: surveillance des paramètres INR 5 à 9: supprimer 1 prise, réduire les autres INR >9: 1 à 5 mg Vit K PO puis reprise à doses + faibles INR élevé: hospitalisation ; 10 mg Vit K IV lent à renouveler hémorragie, si besoin + PPSB (Kanokad ® …) ou plasma

29 Nouveaux anticoagulants oraux Dabigatran (Pradaxa ® ) : inhibiteur de la thrombine Apixaban(Eliquis ® ) : inhibiteur facteur Xa Rivaroxaban (Xarelto ® ) : inhibiteur facteur Xa Indications : Prévention des ETV post-chir programmée pour PTH ou PTG Prévention de laccident vasculaire cérébral et de lembolie systémique dans la FA non valvulaire Contre-indications : Communes : saignements, troubles de lhémostase, atteintes hépatiques Spécifiques au Dabigatran : IR sévère (Cl < 30 mL/min)

30 Recommandations ANSM (avril 2012) : Alternative aux AVK, particulièrement en cas de fluctuations de lINR en dehors de la zone thérapeutique ESC (2012) : Ttt de la FA : 1 ère ligne, tout comme AVK

31 Avantages Voie orale Pas de suivi biologique Marge thérapeutique moins étroite que AVK Pas dinteraction avec les aliments MAIS…

32 Inconvénients Risque hémorragique AVK Pas de dosage/ suivi biologique Pas dantidote en cas de surdosage En cours de développement Dabigatran : PPSB inefficace, HD intéressante Nombreuses IAM : Dabigatran : métabolisation par glycoprotéine P (Pgp) Inhibiteurs Pgp : Amiodarone, Dronédarone, Vérapamil, Quinidine, Clarithromycine… risque hémorragique Inducteurs Pgp : Rifampicine, Millepertuis… risque thrombotique Rivaroxaban : métabolisation par CYP 3A4 + Pgp Et aussi antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

33 Interactions médicamenteuses

34 Risque derreur médicamenteuse

35 Messages clés (ANSM)

36 En pratique… Ne pas modifier le traitement dun patient stabilisé sous AVK Accidents hémorragiques graves rapportés évaluer le risque hémorragique avant toute décision de prescription : fonction rénale, âge, poids, IAM… être attentif à la survenue dEI évaluer la fonction rénale au moins 1x/an Informer les patients (carte patient) : IAM, signes de surdosage, ne pas ouvrir ou mâcher gélules de Dabigatran ( risque hémorragique) …

37 En pratique…

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39 Conclusion Les anti-coagulants ont fait leurs preuves dans la prévention et le traitement des accidents thrombo-emboliques… … mais ils comportent des risques non négligeables, notamment hémorragies et TIH. Connaissance des règles dutilisation, suivi biologique et éducation des patients


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