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ARL- AL-Alep-DL 2011 1 Structure interne DOULEUR – SOINS PALLIATIFS CHI EURE-SEINE Ludivine BERNHART (IDE) Dr Annick LAPLAGNE Dr Ramdane DJEDID Dominique.

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1 ARL- AL-Alep-DL Structure interne DOULEUR – SOINS PALLIATIFS CHI EURE-SEINE Ludivine BERNHART (IDE) Dr Annick LAPLAGNE Dr Ramdane DJEDID Dominique LEROY (CDS) DOULEURS

2 ARL- AL-Alep-DL PLAN GENERALITES GENERALITES COMPOSANTES COMPOSANTES EVALUATION EVALUATION DOULEURS IATROGENES DOULEURS IATROGENES

3 GENERALITES 1) Rappels 2) Anatomie, Physiologie 3) Mécanismes 4) Durée Dr A.L.

4 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 4 1) Rappels a) Douleur b) Souffrance

5 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 5 Définition de la Douleur sensorielle émotionnelle désagréable La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion. Est douleur ce que le patient dit être douleur

6 ARL- AL-Alep-DL Douleur/Souffrance concept plus large I. La souffrance est un concept plus large que la douleur vécu affectif II. Cest un vécu affectif, négatif en réponse à une menace de lintégrité de la personne physique, psychique, sociale et existentielle, plus ou moins marquée avec des sentiments de pertes et dimpuissance

7 ARL- AL-Alep-DL CAUSES des Douleurs pathologies Les pathologies elles mêmes raumatismes Les traumatismes et leurs suites chirurgies Les chirurgies et les suites opératoires à plus ou moins long terme grand âge Le grand âge handicappolyhandicap Le handicap ou polyhandicap iatrogénie La iatrogénie …

8 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 8 CAUSES de la Souffrance - retard dans le diagnostic - retard dans le diagnostic - effets secondaires du traitement - effets secondaires du traitement - fatigue chronique, insomnie - défiguration, mutilation - défiguration, mutilation - perte de la position sociale et du revenu professionnel - perte de la position sociale et du revenu professionnel - perte du rôle dans la famille - tracasseries bureaucratiques - sensation dabandon - manque de visites - manque de visites - irritabilité, démoralisation - échec thérapeutiqueetc …..

9 ARL- AL-Alep-DL ) Anatomie Physiologie de la douleur a) Transmission du message douloureux b) Modulation

10 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 10 Un Neurone

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12 ARL- AL-Alep-DL a) Transmission du message douloureux Les nocicepteurs Les fibres nociceptives afférentes Les centres supérieurs

13 ARL- AL-Alep-DL Les nocicepteurs Répondent à un stimulus mécanique, thermique, chimique Sont des arborescences des fibres nerveuses de la douleur Médiateurs chimiques Seuil dactivation

14 ARL- AL-Alep-DL Fibres nociceptives afférentes Véhiculent le message douloureux vers le système nerveux central Fibres Fibres Aδ et C moelle Racine postérieure de la moelle (Neurones à convergence) centres supérieurs Relais puis vers les centres supérieurs (encéphaliques, supra-spinaux) Neuromédiateurs Neuromédiateurs

15 ARL- AL-Alep-DL b) Modulation du message douloureux Contrôles supra-spinaux Contrôles supra-spinaux – Voies descendantes inhibitrices Contrôles segmentaires Contrôles segmentaires – Théorie de la porte – Théorie des champs cutanés Neuromédiateurs Neuromédiateurs Système opioïde endogène Système opioïde endogène

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17 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 17 3) Mécanismes Nociceptive Neuropathique Idiopathique Psychogène

18 ARL- AL-Alep-DL Nociceptive excès de stimulation Douleur par excès de stimulation des récepteurs de la douleur. Pression mécanique Brûlure Traumatisme Processus inflammatoire Infection lésion physique Il y a lésion physique

19 ARL- AL-Alep-DL Rythme de la douleur nociceptive Mécanique Dl provoquée par la mobilité maximale en fin de journée calmée par le repos ne réveillant pas la nuit Inflammatoire Dl à persistance nocturne raideur matinale

20 ARL- AL-Alep-DL Neuropathique Système nerveux Douleur due à une atteinte des voies de transmission ou de modulation du Système nerveux Périphérique ou Central Section Arrachement Compression Dysfonctionnement

21 Douleur neuropathique   Lésions neurologiques   Pas de parallélisme entre la lésion neurologique et l apparition de la douleur (intervalle libre)   Fond douloureux permanent et paroxysmes   Sensations désagréables : brûlures, dysesthésies,,   Systématisée dans un territoire neuro - - anatomique   Troubles neurologiques : hypo ou anesthésie, allodynie, hyperesthésie,...   Gêne peu le sommeil   Atténuée par les distractions   Fort retentissement psychologique   Les antalgiques usuels sont sans effet, peu de réponse aux morphiniques. Traitement par antidépresseurs, antiépileptiques, TENS, Blocs,...

22 ARL- AL-Alep-DL Idiopathique I. Bilan clinique et paraclinique minutieux restent négatifs II. Mécanisme physiopathologique reste imparfaitement élucidé Fibromyalgie Glossodynie Céphalée de tension …

23 ARL- AL-Alep-DL Psychogène I. Pas I. Pas de lésion retrouvée dans lorganisme II. Le patient ressent une sensation douloureuse bien réelle III. PAS des douleurs simulées

24 ARL- AL-Alep-DL Douleur Aiguë Douleur Chronique 3) Notion de durée

25 ARL- AL-Alep-DL Définition Douleur Aiguë I. Système dalarme Fonction biologique I. Système dalarme, -préservation de lintégrité physique (Fonction biologique) -symptôme dans la démarche diagnostique disparaît avec sa cause II. Douleur qui disparaît avec sa cause III. Durée brève

26 ARL- AL-Alep-DL Définition Douleur Chronique lésion tissulaire plus de 3 à 6 mois comportementbien-être Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible daffecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient.

27 Douleur aiguë /Douleur chronique

28 COMPOSANTES Dr A.L.

29 , ARL, Dr. AL, Dr A.L.ep, DL 29 Composantes de la douleur Sensorielle Émotionnelle Cognitive Comportementale Ces 4 composantes existent toujours quelque soit la douleur ressentie OBSERVATIONATTENTIONECOUTE

30 ARL- AL-Alep-DL souffrir dans sa chair Sensorielle souffrir dans sa chair détectionlocalisation décodage Opération de détection, de localisation et de décodage de la douleur la localisation la qualité (brûlure, décharges électriques, torsion, etc....) la durée (brève, continue,...) les horaires l'intensité facteurs aggravants ou apaisants

31 ARL- AL-Alep-DL souffrir avec son cœur Émotionnelle souffrir avec son cœur Correspond au vécu intime de la douleur, à sa tonalité : désagréable, pénible, Insupportable …..

32 ARL- AL-Alep-DL souffrir avec sa tête Cognitive souffrir avec sa tête Ensemble des processus mentaux, en fonction de la place de la douleur dans lhistoire de vie : significations, interprétations croyances anticipation et attentes mémorisation dexpériences antérieures ….

33 ARL- AL-Alep-DL souffrir avec son corps Comportementale souffrir avec son corps Englobe l'ensemble des manifestations Verbales Non-verbales (mimique, gestuelle, …) Importance chez Petit enfant Personne non communicante Réanimation

34 ARL- AL-Alep-DL DUREE NOCICEPTIVENEUROPATHIQUEIDIOPATHIQUE PSYCHOGENE PSYCHOGENE Mécanique Inflammatoire 4 COMPOSANTES SENSORIELLE ÉMOTIONNELLE COGNITIVE COMPORTEMENTALE MECANISMES GENERATEURS AIGUECHRONIQUE

35 EVALUATION 1)Pourquoi ? 2) Comment ? 3) Échelles dévaluation Dr A.L.

36 ARL- AL-Alep-DL ) Pourquoi ? Croire le patient Croire le patient patients douloureux Identifier et reconnaître les patients douloureux Pas de relation Pas de relation entre importance de la lésion et douleur exprimée Pas de marqueur Pas de marqueur spécifique de la douleur Cest la loi Décret IDE Droit du patient Mars 2002 Responsabilité des soignants Rôle propre

37 ARL- AL-Alep-DL différents facteurs Identifier les différents facteurs responsables de la douleur, de ses caractéristiques langage commun Permettre davoir un langage commun objectifs réalisables Fixer des objectifs réalisables qualité et lefficacité Améliorer la qualité et lefficacité de la prise en charge linformation Faire circuler linformation entre le patient et le soignant mais également entre les soignants

38 ARL- AL-Alep-DL ) Comment ? caractéristiques I. Recherche des caractéristiques dune douleur avant toute évaluation II. Recueil II. Recueil de données Les soignants doivent savoir ObserverÉcouterDialoguer

39 ARL- AL-Alep-DL Caractéristiques LOCALISATION: Ou? Irradiation? DEPUIS QUAND:MODE DE DEBUT: Brutal, événement déclenchent Progressif TYPE DE DOULEUR: Brûlure, paresthésie, coup de poignard, fourmillement… RYTHME: Continu, discontinu, durée des crises, fond douloureux, paroxysme HORAIRES: Journée, nuit, les deux, inflammatoire, mécanique INTENSITE:EVOLUTION: Aggravation, stationnaire, amélioration Période de rémission FACTEURS AGGRAVANTS: Activité, marche, repos, chaud, froid,… FACTEURS APAISANTS: Activité, marche, repos, chaud, froid,… RETENTISSEMENT SUR LHUMEUR: Période de tristesse, pleurs,… RETENTISSEMENT SUR LES GESTES DE LA VIE QUOTIDIENNE: Ne travaille plus, ne joue plus, ne jardine plus,… SOMMEIL: Réveils nocturne, difficultés dendormissement AUTRES SYMPTOMES ASSOCIES: Fatigue, Anorexie, difficultés de concentration,… TRAITEMENTS RECUS: Lesquels? A quelles doses? Efficacité? Tolérance? Motif darrêt?

40 ARL- AL-Alep-DL ) Échelles dévaluation de la douleur I. Échelles uni-dimensionnelles II. Échelles multi-dimensionnelles III. Échelles comportementales IV. Bilan psychologique

41 ARL- AL-Alep-DL I. Échelles uni-dimensionnelles a) Échelle verbale simple EVS b) Échelle numérique EN c) Échelle visuelle analogique EVA

42 ARL- AL-Alep-DL Échelle Verbale Simple : EVS  Pas de douleur  Nul  Faible  Faible  Modérée  Modérée  Assez forte  Important  Extrêmement forte  Complet Intensité de la douleur Degré de soulagement  Pas de douleur  Nul  Faible  Faible  Modérée  Modérée  Assez forte  Important  Extrêmement forte  Complet

43 ARL- AL-Alep-DL Échelle Numérique : EN On demande au patient de coter sa douleur entre 0 et 10 (ou en pourcentage) : 0 représente labsence de douleur 0 représente labsence de douleur 10 représente la douleur la plus importante, la plus insupportable quil puisse imaginer

44 ARL- AL-Alep-DL Échelle visuelle analogique : EVA Lemplacement du curseur donne lintensité de la douleur notée de 0 à 10

45 Bonhomme

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47 ARL- AL-Alep-DL

48 ARL- AL-Alep-DL

49 ARL- AL-Alep-DL II.Échelles multi-dimensionnelles Mac Gill Pain questionnaire Questionnaire de Saint Antoine QDSA

50 Mac Gill Pain Questionnaire

51 absent faible modéré fort extrêmement fort non un peu modérément beaucoup extrêmement Elancements Elancements Pénétrante Coup de poignard En étau Tiraillement Tiraillement Brûlure Brûlure Fourmillement Fourmillements Lourdeur Lourdeur Epuisante Epuisante Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante Questionnaire de Saint Antoine

52 ARL- AL-Alep-DL III. Échelles comportementales a) DOLOPLUS b) ALGOPLUS c) EPCA d) Échelle de San Salvadour e) Échelle de Bourhis

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54 ARL- AL-Alep-DL

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57 ARL- AL-Alep-DL Échelle de San Salvadour adultes et enfants polyhandicapés et/ou personnes non communiquant verbales Comporte 10 questions permettant de décrire le comportement habituel du sujet. Puis 10 items permettant d évaluer la douleur Les 10 items côtés chacun en 4 niveaux, en référence à létat habituel. Les items 1,2,5 correspondent à la composante anxieuse de la douleur. Les items 3, 4, 10 signes directs de la douleur plus spécifiques Les items 6, 8 signes de manifestations psychiques Les items 7, 9. Signes de manifestation motrices

58 ARL- AL-Alep-DL San Salvadour 0 < score < 2 pas de douleur 2 < score < doute Score >6 Douleur certaine Échelle remplie par les soignants et les familles

59 ARL- AL-Alep-DL

60 ARL- AL-Alep-DL IV. Bilan psychologique a) Échelle de STAI évaluation de l anxiété b) Échelle de BECK évaluation de la dépression

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62 Echelle de BECK ( Evaluation de la Dépression )

63 ARL- AL-Alep-DL Ce qui gêne lévaluation I. Ne pas croire le patient II. Croire que le soignant sait mieux que le patient III. Penser que cest dans la tête IV. Penser que cest normal davoir mal V. Avoir peur des traitements VI. …...

64 DOULEURS IATROGENES Dr A.L.

65 ARL- AL-Alep-DL Douleurs Iatrogènes provoquées, associées, liées, induites… I. Aussi appelées : provoquées, associées, liées, induites… liées aux actes traitementsexamens II. Douleurs liées aux actes, aux traitements, aux examens

66 ARL- AL-Alep-DL I. Les gestes douloureux II. Nursing douloureux acte à lacte (connaître le patient) aux soignants (savoir, savoir être) à la technique ( savoir faire)


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