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Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes dinformation Obligation pour les établissements de santé depuis loi du 31/07/1991 de procéder à l'évaluation.

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1 Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes dinformation Obligation pour les établissements de santé depuis loi du 31/07/1991 de procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité et de transmettre aux services de l'état et à l'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité Article L et 8 du CSP

2 Le PMSI Programme médicalisé des systèmes dinformation Objectifs outil de connaissance de l'activité hospitalière à des fins de planification de l'offre de soins financement des établissements depuis 2004 en MCO, peut être en 2012 en SSR utilisé aussi à des fins épidémiologiques ex: réseau périnatalogie, gastro-entérologie etc..

3 Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes dinformation A partir dun recueil standardisé codé et généralisé de lactivité hospitalière en MCO, SSR, HAD et Psychiatrie Pour connaitre ce qui est fait et pour quelles typologies de patients. Névalue pas la qualité des soins.

4 Le PMSI Le codage en MCO repose sur la rédaction d'un RUM à chaque séjour dans une unité médicale, s'appuie sur un codage à partir de nomenclatures et selon des règles définies dans le guide méthodologique de production des informations relatives à lactivité médicale et à la facturation en MCO et odontologie

5 PMSI Codage en MCO Le RUM comprend : des informations administratives: sexe, âge, les modes dentrée et de sortie, la provenance et la destination des informations médicales Le diagnostic principal, Le diagnostic relié qui complète le DP dans certains cas Les diagnostics associés significatifs et documentaires, Les actes, selon les cas: âge gestationnel, poids de naissance, IGS, paramètres machine en radiothérapie.

6 Le PMSI Les nomenclatures Pour les morbidités et facteurs influençants l'état de santé La CIM : 22 chapitres couvrant l'éventail des états morbides classés par organe et appareil fonctionnel. Publiée par l'OMS. La dernière et 10ème révision date de Elle est utilisée dans le monde entier à des fins épidémiologiques. Elle fait l'objet d'ajouts réguliers de la part de l'OMS et l'ATIH mais n'est pas rééditée depuis 1998.

7 PMSI Les nomenclatures La CCAM: classification commune des actes médicaux. Classement par appareil selon le type daction, la topographie, la voie dabord et la technique sur le principe de lacte global et le type danesthésie habituelle. ne comprend pas les examens de laboratoires ( NABM), ni les consultations ni les actes paramédicaux ( NGAP en libéral et CDARR en hospitalier).

8 PMSI Le codage en MCO Définition du DP Cest le problème de santé qui a motivé ladmission dans lunité médicale déterminé à la sortie de lUM. Ce nest pas un problème inexistant à lentrée une complication apparue pendant le séjour ou une pathologie apparue pendant le séjour sans rapport avec les symptômes dentrée seront codées en DA Plus le niveau de précision du diagnostic est élevé, mieux est valorisé le séjour.

9 PMSI Codage en MCO Définition du DP Il y a toujours la possibilité dutiliser: les codes en R symptômes si aucun diagnostic nest fait à la sortie ou sil sagit de la prise en charge dun symptôme dune affection connue ex: ascite Les codes en Z pour les chimiothérapies, les soins palliatifs, les mises en place daccès vasculaires, les transfusions… Le diagnostic relié lorsque le DP est en Z quil précise et à condition quil soit une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent pour rendre compte de la prise en charge.

10 Le PMSI Le codage en MCO Définition du Diagnostic associé significatif DAS Il doit remplir deux conditions Le diagnostic associé significatif est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours au soins coexistant avec le DP et constituant: Une autre affection, Une complication du DP, Une complication du traitement du DP, pris en charge à titre thérapeutique ou diagnostique Ou majorant leffort de prise en charge ( handicap, problème social..) Le codage des DAS est obligatoire. Ils peuvent être une complication ou une morbidité associée CMA et donc influencer le niveau de sévérité du GHM

11 PMSI Codage en MCO Les DAS Exemples: Infection urinaire pendant le séjour Poursuite et surveillance dun traitement Bilan dune affection connue à loccasion du séjour Prise en charge sociale de difficultés socioéconomiques Ne sont pas des DAS: Les antécédents guéris Les maladies stabilisées non prise en charge Les facteurs de risque non pris en charge Les résultats anormaux, les symptômes et les syndromes liés à laffection codée par ailleurs

12 PMSI Codage-MCO Attention Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical. Ne peut être codé que ce qui effectivement pris en charge et tracé Le praticien ayant dispensé les soins est garant de l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il code et transmet au DIM.

13 PMSI Groupage en MCO A la fin du séjour, les RUM sont agrégés de manière automatique selon un algorithme de groupage pour former un RSS qui est ensuite classé dans un GHM (homogène sur le plan médico-économique). A chaque GHM correspond un ou plusieurs GHS qui représente sa valorisation financière.

14 PMSI Groupage en MCO Le RSS est dabord classé dans une CMD catégorie majeure de diagnostic qui correspond aux grands appareils ou à des situations cliniques particulières Séances ( chimiothérapie, radiothérapie, hémodialyse) Les transplantations dorganes Les polytraumatisés Linfection par le VIH En erreur. Il existe 23 CMD.

15 PMSI Groupage en MCO Ensuite,dans chaque CMD, en fonction de la présence ou non dun acte classant opératoire ou non, le RSS est orienté vers un GHM de type C : Chirurgical avec acte opératoire classant K : avec acte classant non opératoire M :Médical Z :Indifférencié

16 PMSI Tarification à lactivité Chaque année en mars parait deux arrêtés fixant la classification des GHM et les règles tarifaires. Elles sont associées à une révision des modalités de groupage plus ou moins importantes. Lannée 2009 a été loccasion dune révision profonde des principes de codage et de groupage,la V11,ainsi que des modalités de tarification.

17 PMSI Tarification à lactivité La campagne tarifaire 2009 Arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations dhospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de larticle L du code de la sécurité sociale. Arrêté du 27 février 2009 fixant pour lannée 2009 les ressources dassurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

18 PMSI Tarification à lactivité Révision de la fonction groupage en 2009 = La V11 Elle comporte: - la création de niveau de sévérité afin de mieux décrire les situations cliniques rencontrées, - une augmentation du nombre de GHM, - une modification de la définition du diagnostic principal - la disparition de la CMD 24 mais la création de GHM de courte durée. La combinaison : autorisation dactivité, DP, CMA, âge, durée de séjour conditionnent la valorisation du séjour..

19 PMSI Tarification à lactivité Les Niveaux de sévérité Création de niveaux de sévérité de gravité croissante en fonction de : CMA cf liste Attention : certains DP neutralisent le niveau de sévérité de certaines CMA Age > 69 ou < 2ans permet de passer du niveau 1 au 2 Age> 79 ans fait passer du niveau 3 au niveau 4, Durée du séjour minimum par niveau de sévérité sinon classement inférieur même si les autres critères sont présents Mode de sortie: décès vaut niveau 2

20 PMSI Tarification à lactivité Les niveaux de sévérité 4 niveaux Le niveau 1 correspond à labsence de critères de sévérité. Le niveau 2 est dit de sévérité « légère », Le niveau 3 est dit de sévérité « moyenne », et le niveau 4 de sévérité lourde. Chaque niveau de sévérité se voit attribuer des durées minimales de durée de séjour pour rendre le RSS éligible à ce niveau: Sévérité de niveau 2: 3 jours Sévérité de niveau 3: 4 jours Sévérité de niveau 4: 5 jours Ces durées minimales par niveau de sévérité ont des conséquences sur le groupage: Si la durée de séjour est < à la limite basse du niveau x, le RSS est classé dans le GHM de niveau de sévérité inférieure x-1.

21 PMSI Tarification à lactivité Ensuite chaque GHM est classé dans un GHS. Chaque GHS se voit attribuer des bornes basses et hautes de durées de séjour Si la durée de séjour est < à la borne basse, Le RSS est classé dans le GHS correspondant au GHM de niveau de sévérité inférieur, Sil nexiste pas de niveau de sévérité inférieur, un tarif journalier ou un forfait est appliqué. Si la durée de séjour est> à la borne haute, Un tarif journalier dit supplément journalier EXH est appliqué chaque jour. Ces modalités sappliquent en cas de transfert mais pas en cas de décès.

22 PMSI Tarification à lactivité Par ailleurs les activités autorisées telles que les soins palliatifs, laddictologie, et prochainement la prise en charge de la douleur chronique bénéficient de GHS majorés. Dautres activités comme la réanimation, la surveillance continue donnent droit à des suppléments sous réserve de remplir des conditions médicales et administratives.

23 PMSI Tarification à lactivité En addictologie Pour lactivité autorisée des unités daddictologie de recours et de référence La majoration du GHS napparait que pour des séjours de plus de 11 jours. Uniquement pour les GHM de dépendance. Les CMA en rapport avec une substance sont neutralisées par les DP de sevrage ou de dépendance.

24 PMSI Tarification à lactivité En addictologie Pour la CMD 20 Troubles mentaux organiques liés à labsorption de drogues ou induits par celles-ci. 5 GHM Toxicomanies non éthyliques avec dépendance (effet âge>79 ans) Abus de drogues non éthyliques sans dépendance (effet âge>69 ans) Ethylisme avec dépendance (effet âge>69 ans) Ethylisme aigu (pas deffet âge) Troubles mentaux organiques induits par lalcool ou dautres substances (pas deffet âge) 23 GHS

25 Catégorie Majeure de Diagnostic n° 20 Troubles mentaux organiques liés à labsorption de drogues ou induits par celles-ci Libellés des GHM V11b-2010 RacineGHM court Niveaux de sévérité Majoration pour autorisation Rôle de lâge sur la sévérité Toxicomanie non éthylique avec dépendance 20 Z02T11-4Autorisation Eligible Pour chaque niveau de sévérité, > 79 sévérité =n+1 De 1à 2, 2 à 3 et 3 à 4 Abus de drogue non éthylique sans dépendance 20 Z031-4> 69 (sévérité = n+1 de 1à 2 et 2à 3) Ethylisme avec dépendance20 Z04T11-4Autorisation Eligible Pour chaque niveau de sévérité 69 (sévérité = n+1 de 1à 2 et 2 à 3) Ethylisme aigu20 Z051-4 Troubles mentaux organiques induits par lalcool ou dautres substances 20 Z06T11-4

26 Ethylisme avec dépendance Hospitalisation pour sevrage DP: Z 50.2 ou F GHM et 2GHS 7252 et 7256 selon la durée de lhospitalisation (seuil de 11j) et lautorisation dactivité daddictologie 2395,34 et 4643,10 euros Borne haute: 22jours GHM selon le niveau de sévérité des CMA et 2GHS/GHM selon la durée de lhospitalisation (seuil de 11j)et lautorisation dactivité daddictologie Niveau 1: 2665,78 et 5167,32 euros BB 4j- BH 19j Niveau 2: 3640,62 et 7056,93euros BB5j- BH 26j Niveau 3: 5491,03 et 10643,75 euros BB 6j- BH 34j Niveau 4: 7071,47 et ,25euros BB 7j- BH 43j 1 GHS de très courte durée: 502,21euros

27 PMSI Conclusions Lessentiel des ressources de lhôpital dépend de la qualité et de lexhaustivité du recueil des RUM-RSS. Le dossier médical est le document qui atteste de la prise en charge décrite au travers du PMSI. La rigueur et la précision des observations sont essentielles à la bonne qualité du codage.

28 Codage en addictologie EXEMPLES A suivre …………………………………………………


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