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SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Dr Simon Siao-pin Clinca Reumatologie Cluj.

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1 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Dr Simon Siao-pin Clinca Reumatologie Cluj

2 CONCEPT DE SPONDYLARTHROPATHIE (SpA) Regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent: certaines de leurs manifestations cliniques ainsi quun terrain genetique commun (HLA-B27) Spondylarthrite ankylosante SA Rhumatisme psoriasique Les arthrites reactionnelles Les arthrites associees aux enterocolopathies inflammatoires

3 Manifestations cliniques communes des spondylarthropathies Syndrome pelvirachidien atteinte rachidienne et sacroiliite (dorsolombalgies inflammatoires/fessalgies) Syndrome articulaire peripherique Atteinte enthesopathique peripherique Syndrome extra-articulaire uveite aigue anterieure enterocolopathie inflammatoire psoriasis

4 Dorsolombalgies inflammatoires presentes depuis au moins 3 mois dhoraire inflammatoire (reveil nocturne, derouillage matinal de plus de 30 minutes) aggravees par le repos / cedant a lactivite physique elles debutent habituellement au niveau de la charniere dorsolombaire Lexamen clinique – test de Schober (montre une raideur axiale) – lankylose rachidienne (lun des premiers signes est la disparition de la lordose lombaire physiologique) Fessalgies sacroiliite dhoraire inflammatoire la douleur est soit unilaterale, soit bilaterale, soit a bascule (en pleine fesse) la douleur na aucun caractere neurogene (absence de dysesthesies, absence de paroxysme douloureux) ni trajet radiculaire, ni de signe neurologique objectif associe

5 Test de Schober

6 Syndrome articulaire peripherique Oligoarthrite des membres inferieurs (les grosses articulations; par ordre de frequence le genou puis la cheville) Latteinte coxofemorale est frequente et redoutable certains classent la coxite dans les atteintes rachidiennes axiales Des arthrites des IFD (dans le rhumatisme psoriasique en particulier) Des dactylites

7 Atteinte enthesopathique peripherique Enthesite toutes les entheses peuvent etre atteintes latteinte la plus frequente est la talalgie dhoraire inflammatoire bilaterale ou a bascule talalgie plantaire inferieure et/ou talalgie posterieure Orteil ou doigt en saucisse tumefaction globale de lorteil ou du doigt enthesopathie + arthrite (tripolaire) elle ne doit pas etre confondue avec latteinte exclusive de la MTP !

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9 Syndrome extra-articulaire Uveite aigue anterieure uni- ou bilaterale, voire a bascule sa repetition peut conduire a des synechies Enterocolopathie inflammatoire le plus souvent des diarrhees (banale ou glairo- sanglantes) toute diarrhee ou amaigrissement inexplique chez un patient suspect de SpA doit faire rechercehr une maladie de Crohn ou une rectocolite hemorragique ! + fissuration anales + stenoses inflammatoires etc. Psoriasis

10 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE La forme la plus typique et la plus svere Caracterisees par une enthesite du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) ankylose Sur le plan clinique: syndrome pelvi-rachidien predominant Pour le diagnostic de SA, latteinte radiologique (sacroiliite stade II bilaterale ou stade III) est indispensable Formes severe: levolution vers une ankylose rachidienne complete ossification des entheses Latteinte peripherique (50%) La manifestation extrarhumatismale la plus frequente est luveite anterieur aigue (10-30%) Levolution chronique = poussees, plus ou moins interrompues par des periodes de remission

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12 RHUMATISME PSORIASIQUE

13 ARTHRITES REACTIONNELLES Des arthrites aseptiques Survenant quelues semaines apres une infection genitale ou digestive (uretrite/cervicite chez la femme ou diarrhee): Chlamydia trachomatis Shigella flexnerii Yersinia enterocolitica etc. Triade: uretrite-conjonctivite-arthrite Levolution de latteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10-20% des cas

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15 ENTEROCOLOPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Dans 10-20% des maladies de Crohn et des rectocolites hemorragiques: des arthrites peripheriques ou une sacroiliite radiologique (le plus souvent asymptomatique) une forme axiale complete remplissant les criteres de SA est plus rare: < de 5% Classiquement: latteinte peripherique evolue parallelement a latteinte digestive contrairement a latteinte axiale qui evolue pour son propre compte

16 Criteres de classification des SpA - Criteres dAmor (Diagnostic = score > a 6 points) categoriecriterepoints Signes cliniques (histoire)Douleurs nocturnes L/D + raideur matinale 1 point Douleurs fessieres uni-/bilaterales1 Douleurss fessieres a bascule2 Oligoarthrite asymetrique2 Doigt/orteil en saucisse2 Talalgie/autre enthesopathie2 iritis2 Urethrite non-gonococcique/cervicite (avant le debut dune arthrite) 1 Diarrhee (avant le debut dune arthrite)1 Signes radiologiquesSacroiliite > stade II si bilaterale ou stade III si unilaterale 3 Terrain genetiquePresence de lantigen HLA-B272 Sensibilite au traitementAmelioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) a leur arret ! 2

17 ROLE DU TERRAIN GENETIQUE: LE HLA-B27 Le HLA-B27 est fortement associe avec la SpA o la prevalence du HLA-B27 dans la population generale caucasienne est de 6 a 8% o la prevalence du HLA-B27 parmi les malades atteints de SA est superiere a 90% 63-75% parmi les malades souffrant dAR 50-70% pour le rhumatisme psoriasique et les rhumatismes associes aux enterocolopathies inflammatoires

18 ENTHESE ET ENTHESOPATHIE INFLAMMATOIRE ENTHESITE Lenthese = la zone dancrage dans los de structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fascias) Latteinte inflammatoire des entheses (enthesites), axiale ou peripherique un phenomene central au cours des SpA (par opposition a la PR !) Lenthesite se traduit par la douleur locale de type inflammatoire Elle est reveillee a lexamen physique par la pression et par la mise en tension de lenthese une tumefaction locale peut se voir en cas denthesite superficielle et tres inflammatoire Les enthesites predominent aux membres inferieurs: les plus frequentes sont calcaneennes, responsible de talalgie les enthesites rotuliennes

19 EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES AU CORS DES SpA Radiographie conventionnelle Cliches du rachis C, D et L, de face et de profil Cliches du bassin, de face a la charniere dorsolombaire: lexistence de syndesmophytes ossification des ligaments intervertebraux, etagees le long du rachiscolonne bambou (rail de chemin de fer) la sacro-iliaque: stade 0 stade IV dankylose complete la calacaneite inflammatoire Autres techniques dimagerie LIRM - du rachis D-L et des sacro-iliaques Lechographie doppler - des enthesopathioes peripheriques La scintigraphie osseuse au Tc

20 EXAMENS COMPLEMENTAIRES CRP et/ou VS o 60% des patients souffrant de SpA ont une PCR et/ou un VS anormale o ! mais le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires HLA-B27 (?) o Absent = il ne permet pas decarter le diagnostic (10% dauthentiques SA sont HLA-B27 negatif !) o Positif = il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97% de HLA-B27 nont jamais de SpA !)

21 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX AINS o la pierre angulaire du traitement des SpA: les AINS sont efficaces dans plus de 70% des cas sur la lombalgie inflammatoire au debut de la maladie o rapidement efficace et si lAINS est arrete, une rechute douloureuse est observee en moins de 48 heures o en cas dechec, apres quelques jours de traitement, il convient de faire lessai dun autre AINS (au moins 3 a 5 AINS doivent etre essayes successivement avant de conclure a lechec des AINS ! Antalgiques et myorelaxants (+AINS, surtout en cas de manifestations enthesiopathiques ou rachidiennes) Traitements locaux (en cas darthrite ou denthesopathie - infiltration cortisonique – rebelle au traitement general)

22 TRAITEMENTS dits de fond Sadressent aux patients ne repondant pas, ou repondant partiellement aux AINS et aux gestes locaux Salazopyrine elle est sutout efficace sur les arthrites peripheriques sans action sur les formes axiales ! elle est egalement utilisee dans les formes avec uveites recidivantes Les anti-TNF-alpha efficacite remarquable ils ne sont indiques quapres echec dau moins 2 AINS (pendant 3 mois) Letanercept (Enbrel): SA et rhumatisme psoriasique Linfliximab (Remicade): SA, rhumatisme psoriasique et maladie de Crohn

23 PRONOSTIC A LONG TERME Pronostic fonctionnel o la coxite, le debut precoce (< 16 ans), la dactylite, limportance du syndrome inflammatoire, la resistance aux AINS des facteurs de mauvais pronostic un indice fonctionnel le BASFI (Bath spondylitis functional index), auto-questionnaire de 10 items, permet devaluer regulierement les patients Complications propres o Lamylose o Les dysplasies bulleuses kystiques des apex o Latteinte cardiaque: inssufisance aortique et troubles de la conduction (BAV) o Latteinte osseuse: osteoporose et risque fracturaire (surtout important sur une colonne bambou) Complications des traitements

24 Points cles Le concept de SpA regroupe des rhumatismes inflammatoires chronique qui partagent certains de leurs manifestations clinique ainsi quun terrain genetique commun lie au HLA-B27 La cible privilegiee des SpA est lenthese Les AINS sont la base du traitement des SpA


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