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Dauby P. Sorbonne 02 20101 Les enjeux de santé des PED et larchitecture des financement apportés par laide internationale Département Technique Opérationnel.

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1 Dauby P. Sorbonne Les enjeux de santé des PED et larchitecture des financement apportés par laide internationale Département Technique Opérationnel Division Santé et Protection Sociale Patrick DAUBY

2 Dauby P. Sorbonne La santé, cest …… –Un levier de la croissance économique –Un bien public mondial, un capital humain –Un droit de base Etroitement corrélée à : –La pauvreté, le développement –Leau, lassainissement –Les conditions de vie et dhygiène –Le culturel et le social –Et le changement climatique …

3 Dauby P. Sorbonne De bonnes raisons dinvestir dans la santé Lutte contre la pauvreté et les inégalités : 3 des 8 OMD concernent la santé Lutte contre les maladies transmissibles dont le VIH/Sida (OMD 6) ; réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (OMD 4) et de la mortalité maternelle (OMD 5) Bien Public Mondial Pandémies, globalisation des risques sanitaires, enjeux économiques et sociaux majeurs

4 Dauby P. Sorbonne Problématiques de santé dans les PED

5 Dauby P. Sorbonne Maladies transmissibles Les plus meurtrières (40% des décès dus aux maladies infectieuses) Le Sida –33,2M de personnes infectées, 2,1M de morts en 2007 –Environ 67% en Afrique Sub Saharienne (ASS) –> 13M orphelins –1ère cause de mortalité en Afrique – interventions coûteuses et complexes, résistances – recul de 12 années despérance de vie en Afrique du Sud La Tuberculose, –environ 2M de morts par an, 50% liés au VIH, interventions connues, mais résistances Le Paludisme, –1 à 3M de morts/an (enfants), 500M de cas morbides, résistances aux traitements classiques, maladie négligée

6 Dauby P. Sorbonne Maladies émergentes et ré-émergentes … SRAS, pandémies de grippe (aviaire), fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg), Chikungunya, Grippe –Mondialisation des échanges des épidémies –Modification des éco-systèmes (eau, environnement, etc.) –Faiblesses des systèmes de surveillance au niveau national et régional –Préoccupation et politique mondiale, mises en œuvre locales et régionales

7 Dauby P. Sorbonne Maladies chroniques Cancers, affections respiratoires et cardiovasculaires, obésité, maladies mentales, traumatismes et accidents –60% des décès dans le monde en 2005 ; +/- 38 millions de morts –Augmentation de 17% au cours des dix prochaines années –Pays à risques : 80 % des décès par maladie chronique se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRI) –Epidémie silencieuse dans les PRI et dans certaines catégories de population des PMA – 2020, 75% de la charge morbide des PED (contre 40% en 1998) –En 2005, > 65 ans dans PED : 5,5% 15 % en 2050 –Amorce transition épidémiologique (double enjeu) : poids des maladies infectieuses et nutritionnelles, poids des maladies chroniques

8 Dauby P. Sorbonne Croissance démographique Transition démographique : passage dun régime de fortes mortalités et fécondité à un régime de faibles mortalité et natalité, avec comme conséquences une baisse de la croissance de la population et une augmentation de lespérance de vie LAfrique est le seul continent à ne pas avoir encore maîtrisé les taux de fécondité et où la baisse de la mortalité nest pas garantie – –la population pourrait croître plus vite que prévu –12% de la population mondiale vit dans des pays où la fécondité est >= 5 enfants, et 5% où la fécondité est >= 6 enfants. Ces derniers pays, environ 20, sont tous des PMA, tous situés en Afrique sauf 2 Hypothèse de croissance de la population mondiale ( 9 Md Hab) : taux de fécondité en baisse et de prévalence contraceptive en hausse et ne se vérifie pas en ASS 14 Md Hab en 2100 ??

9 Dauby P. Sorbonne Mortalité et morbidité maternelles Très élevée dans les pays du sud (95% des décès de femmes lors de laccouchement – probabilité cent fois supérieure) Interventions connues et non compliquées mais …. exigent une continuité des soins et des systèmes de santé performants Droits et statuts de la femme fondamentaux, facteurs culturels et religieux aussi Faible accessibilité géographique et financière

10 Dauby P. Sorbonne Mortalité infantile ( < 1 an) et infanto juvénile ( < 5 ans) 10M enfants de moins de 5 ans meurent chaque année Un enfant sur 6 natteint pas lâge de 5 ans dans les PMA Causes : 40% de décès à la naissance, ensuite diarrhée, infections respiratoires, paludisme, rougeole, infections, … Importance de la vaccination, de laccès à leau potable et de services de santé fonctionnels

11 Dauby P. Sorbonne Systèmes de santé

12 Dauby P. Sorbonne Crise des ressources humaines Ancienne mais révélée par le VIH/Sida Afrique : 24% du poids total mondial maladie et 3% du personnel seulement Pénurie de 4M de personnels, surtout en ASS (besoin d1,5M de personnels rapidement) Insuffisance de vision stratégique de la gestion des RH : absentéisme, abandon du secteur public, formation pas assez qualifiée, pb. accueil

13 Dauby P. Sorbonne Raisons –Fuite des cerveaux vers secteur privé et pays du Nord (¼ des médecins africains travaillent dans les pays de lOCDE) –SIDA, démotivation –Politiques dajustement structurel –Mauvaise répartition et mauvaise gestion Crise des ressources humaines

14 Dauby P. Sorbonne Médicaments et vaccins Afrique marginalisée (1% du marché mondial contre 12% de la population totale) – 50% de la population africaine na pas accès Résistances, mauvaise prescription, automédication Pb. du coût élevé des médicaments de 2nde ligne (ARV, TB et paludisme) Marché illicite, contrefaçons, mauvaise gestion, Recherche < 10% de la recherche consacrée à 90% des problèmes de santé mondiaux – maladies négligées (13 sur 1300 nouveaux produits en 25 ans)

15 Dauby P. Sorbonne Secteur public en crise et secteur privé en expansion Très faible fréquentation du secteur public PMA et milieu rural : automédication, médecine traditionnelle, secteur privé PRI et urbain PMA : secteur privé Qualité secteur privé variable Problème de régulation

16 Dauby P. Sorbonne Financement de la santé PMA : FINANCEMENT INSUFFISANT ET INEQUITABLE –Dépenses totales = 30 USD/pers/an –Les PMA consacrent moins de 25 USD par habitant a la santé, dont 10 out of pocket et 6 viennent de l'aide –A la charge des ménages (66% en ASS et 76% en Asie du Sud) –Seule une faible part est socialisée : 6% dans les PMA contre 44% dans les pays développés –Trappes à pauvreté

17 Dauby P. Sorbonne PAYS EN DÉVELOPPEMENT FINANCEMENTS "VERTICAUX " –Importance –Risques et opportunités

18 Dauby P. Sorbonne Réponses de laide internationale et harmonisation

19 Dauby P. Sorbonne LAPD en ,48 LAPD Santé

20 Dauby P. Sorbonne Doublement de l'aide entre 2002 et 2005 : 21.8 MdUSD L'aide externe ne représente que 1 % des dépenses totales de santé dans les PMA et PRI, mais 15 % en ASS (et pour 20 pays, plus de 50 %) L'augmentation concerne en priorité le SIDA, qui concentre près de 32% de l'APD Ce doublement s'accompagne d'une augmentation du nombre d'acteurs et de la complexité des interventions Laide en Santé

21 Dauby P. Sorbonne Laide en Santé

22 Dauby P. Sorbonne Laide en Santé

23 Dauby P. Sorbonne Laide en Santé Une aide inégalement répartie –Sans le SIDA, lAPD santé aurait même chutée (la part des activités des activités population diminuant de 32% à 8% et celle allouée aux systèmes de santé de 55% à 43%). Des volumes daide insuffisants –Entre 25 à 70 Mds daide additionnelle par an sont nécessaires pour atteindre les OMD

24 Dauby P. Sorbonne Relation Financement – Santé Plus de financement pour la santé ne signifie pas nécessairement plus de santé : Exemple : dépenses annuelles de santé –USA : USD/hab soit 16% PIB, mais le plus haut taux de mortalité infantile et la plus faible espérance de vie des pays OCDE –Inde : 4.8 % du PIB mais le taux de mortalité infantile est 5 fois et l'espérance de vie inférieure de 9 ans au Sri Lanka avec 3.5 % du PIB pour la santé

25 Dauby P. Sorbonne Nouvelle architecture globale du financement de la santé Globalisation de laide et lémergence de nouveaux acteurs puissants Développement de partenariats globaux Montée en puissance des fondations Hausse de laide bilatérale

26 Dauby P. Sorbonne Partenariats globaux financiers Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (créé en milliards $ sur 3 ans) Alliance GAVI (créée en ,3 milliards sur 5 ans) PEPFAR ( milliards sur 5 ans, 14 pays) Partenariats techniques (une centaine) Stop TB, Roll Back Malaria, Alliance globale pour les personnels de santé, Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né, lenfant, etc. Providing for Health International Parnership (IHP+) Nouvelle architecture globale du financement de la santé

27 Dauby P. Sorbonne Augmentation de laide bilatérale –DFID : 4,9 Mds US$ en 2005/2006 (57% de son APD, et 17% à la santé) –Pays nordiques –France (~750M/an, 80% aide multi, 20% aide bilatérale) Partenaires traditionnels –Banque Mondiale, UE –Organisations onusiennes (OMS, ONUSIDA, OMS, UNFPA ) Lancement de nouvelles initiatives « politiques » Nouvelle architecture globale du financement de la santé

28 Dauby P. Sorbonne Nouvelle architecture globale du financement de la santé Montée en puissance des fondations Entre 1995 et 2005, le total des dons des fondations américaines a triplé ; la part allouée aux projets internationaux a augmenté de 80%, plus d1/3 vers la santé. Fondation Bill et Melinda Gates (créée en 2000 ; 2 Mds $/an dans la santé) Fondation Clinton (créée en 2002) Fondations Ford, Rockfeller, Aga Khan, etc.

29 Dauby P. Sorbonne Nouvelle architecture globale du financement de la santé Développement dinstruments de financement innovants Nécessité dune aide –pérenne –prévisible –indépendante des budgets des Etats UNITAID (2006, ciblé sur les médicaments 2ième ligne VIH, TB et paludisme) IFFIm (2006, ciblé sur vaccinations 5,3 Mds dengagements) Advance Market Commitment (AMC)

30 Dauby P. Sorbonne Le FONDS MONDIAL de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme (Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria ) Partenariat entre gouvernements, société civile, secteur privé et communautés affectées, et à ce titre le FM constitue une approche novatrice de financement international de santé. Créé en 2001 Mission Augmenter considérablement les ressources visant à lutter contre trois des maladies et diriger ces ressources vers les régions qui en ont le plus besoin

31 Dauby P. Sorbonne Ressources En 5 ans, le FM est devenu la plus importante source de financement de programmes de lutte contre les 3 épidémies, et fournit 2/3 des subventions internationales 19 Mds $ décaissés sur plus de 550 subventions dans 144 pays (apport en ressources : USA 28%, France 12%)

32 Dauby P. Sorbonne Fonds Mondial résultats ( fin 2008)

33 Dauby P. Sorbonne Affectations des Ressources

34 Dauby P. Sorbonne Global Alliance for Vaccination and Immunisation ( GAVI) LAlliance GAVI (2000) fondation de droit Suisse est un PPP qui rassemble tous les principaux acteurs de la vaccination. Objectifs Soutenir les programmes de vaccination Renforcer les systèmes de santé Total sur 10 ans : 4 milliards USD

35 Dauby P. Sorbonne M enfants vaccinés, 3,4 M décès évités, 75 pays Le succès de GAVI ( )

36 Dauby P. Sorbonne GAVI – Initiatives connexes de financements innovants Facilité internationale de financement pour la vaccination (IFFIm) Advance Market Commitment

37 Dauby P. Sorbonne Facilité internationale de financement pour la vaccination ( International Finance Facility for Immunisation - IFFIm) Objectif Accélérer la disponibilité de fonds utilisés pour des programmes de santé et de vaccination de lAlliance GAVI dans 70 des pays les plus pauvres du monde Instrument de financement lancé en 2006

38 Dauby P. Sorbonne RESSOURCES A ce jour, 5,3 Mds US $ dengagements recensés sur 20 ans Financement de GAVI Financement dachat de vaccins pour 72 pays LIFFIm lève des fonds sur le marché financier (3 émissions obligataires depuis 2006) contre les promesses légales dengagement financier des pays du G7 sur 10 à 20 ans Titrisation permet de convertir en cash (1.6 Mds USD à ce jour)

39 Dauby P. Sorbonne Advance Market Commitment Mécanisme de promesse dachat piloté par le G7 Système de financement visant à élargir laccès aux traitement malaria (artémisine) ou la production de nouveaux vaccins Principe : garantie dun prix de vente identique pour tous les acheteurs et co-paiement (versement direct dune subvention sous forme de co-paiement aux industries pharmaceutiques) Objectif : Créer un marché solide pour stimuler linvestissement privé dans la R&D et accélérer lintroduction de nouveaux vaccins dans les PED Géré par le Fonds Mondial Engagement en 2007 pour 1,5 Md USD ( Italie, UK, Russie, France, FBMG, Norvège) pour la production dun nouveau vaccin

40 Dauby P. Sorbonne PEPFAR Presidents Emergency Plan For AIDS Relief 15 milliards $ engagés pour 5 ans dans la lutte contre la pandémie de sida Ré-autorisation en 2008 pour 5 ans : 48 Mds USD Un engagement fort, mais surtout bilatéral 14 milliards sont destinés à laide bilatérale US (via ONG) 1 milliard pour le Fonds Mondial 70 % pour financer la Global Health Initiative, lancée par Obama en 2009 Lancé en 2003, Dans 80 pays mais surtout concentré dans 14 : Botswana, Côte dIvoire, Ethiopie, Guyane, Haïti, Kenya, Mozambique, Namibie, Nigéria, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie

41 Dauby P. Sorbonne Développement de partenariats globaux - Les Partenariats techniques - Initiative Stop TB Réseaux qui réunissent tous les acteurs engagés dans la lutte contre les maladies. Ils ont vocation à renforcer le plaidoyer et à mobiliser les ressources Lancé en 1998 par lOMS, lUNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale Roll Back Malaria Lancée en 2000 Alliance Globale pour les RH Lancée en 2005

42 Dauby P. Sorbonne Nouvelle architecture globale du financement de la santé 2 - Développement dinstruments de financement innovants Nécessité dune aide : pérenne prévisible indépendante des budgets des Etats Consacrés au financement de la lutte contre les épidémies IFFIm Taxe sur les billets davion / UNITAID Advance Market Commitment (AMC)

43 Dauby P. Sorbonne Surtaxe aérienne Fonds de Solidarité pour le Développement IFFIm GAVI Fund UNITAID > 90% < 10% Contribution de la taxe sur les billets davion

44 Dauby P. Sorbonne UNITAID Lancé en septembre 2006 Objectif Fournir un accès aux traitements et aux tests diagnostic contre les 3 grandes épidémies en faisant diminuer les coûts et en accélérant lapprovisionnement de traitements de qualité 5 pays fondateurs : France, Brésil, Royaume-Uni, Norvège et Chili

45 Dauby P. Sorbonne Les principes Apporter des financements pérennes de long terme, prévisibles et additionnels Mécanismes de financements innovants (taxe billets davion ou apports budgétaires prévisibles dau moins 5 ans) => 730 MUSD, 16 projets, 93 Pays Concentration sur des niches spécifiques amélioration de laccès au traitement du SIDA, en particulier pédiatriques Une structure légère, flexible et pragmatique - Peu de frais de fonctionnement - Pas dintervention de terrain: Complémentarité avec les autres acteurs (UNICEF, OMS, FM…)

46 Dauby P. Sorbonne Les outils Achats groupés en fonction des besoins des pays Partage dinformation et de prévision sur les prix Négociation des prix en fonction des volumes Stimulation de la concurrence Soutien à la préqualification des produits Incitations aux nouveaux fabricants (génériqueurs) Soutien à lenregistrement local des produits

47 Dauby P. Sorbonne La Fondation Bill et Melinda GATES Créée en 2000

48 Dauby P. Sorbonne Le programme de santé mondiale de la Fondation Gates vise à améliorer les conditions de vie grâce au partage des progrès réalisés dans le domaine de la santé. La Fondation privilégie : - La vaccination contre les maladies évitables évitables (GAVI) - La recherche en vaccins - Les maladies transmissibles (VIH, TB, Palu) - La santé de mère, du nouveau né, et la santé de la reproduction - La nutrition

49 Dauby P. Sorbonne

50 Dauby P. Sorbonne La Fondation CLINTON Reçoit des financements publics et privés Travaille en partenariat avec les institutions publiques et privées Négocie et signe des accords avec des laboratoires pharmaceutiques Parrain dUNITAID Créée en 2002 Objectif : fournir des traitements ARV à 2 millions de personnes en Afrique Subsaharienne et dans les Caraïbes En 2006, 215 promesses totalisant 7,3 milliards $

51 Dauby P. Sorbonne : aide en santé par problèmes de santé

52 Dauby P. Sorbonne : aide en santé par bailleurs

53 Dauby P. Sorbonne Nouvelle architecture globale du financement de la santé Avantages des partenariats mondiaux pour la santé –visibilité et mobilisation de fonds –partage des ressources et des connaissances –partage des risques –participation de la société civile –Renforcement des politiques et planification ? –Amélioration de la transparence ?

54 Dauby P. Sorbonne Difficultés soulevées par les partenariats mondiaux Générées par lafflux dargent – dans certains pays, le budget alloué au SIDA dépasse le budget de la santé –Aide verticale dans des systèmes horizontaux –Ne sinsèrent pas dans les procédures nationales –Distorsions importantes en matière de priorités nationales et de systèmes de santé –Ne tiennent pas compte des difficultés dabsorption de laide par les pays (en Zambie 2006 : les fonds SIDA représentent 20.6 USD par capita contre 26 USD pour le budget national) –Aide centrée sur des résultats/gains rapides au détriment du développement des systèmes –Aide centrée sur la technologie et non sur les déterminants de la santé Nouvelle architecture globale du financement de la santé

55 Dauby P. Sorbonne Caractéristiques de laide en santé Fragmentée et disparate entre les pays Pas toujours alignées sur les priorités des pays Ciblage sur certaines maladies ou population (maladies transmissible en priorité : HIV,) Beaucoup de partenaires et peu coordonnée Fragmentée ( Cambodge : 60 MUSD d'aide pour 14 agences bilatérales, 5 multilatéraux et plus de 100 ONG, soit pour le ministre de la santé, plus de 400 visites par an ) Peu prédictible et durée incohérente : alors que certains pays mettront plus de 10 à 20 pour atteindre des dépenses publiques de santé de 5 USD, la durée des financements et leur pérennité ne dépassent pas 3 à 5 ans Souvent pays fragile, en conflit ou post conflit Choix de technologie ou d'interventions parfois contestables : ex vaccins pentavalent hépatite B ou décision du Pepfar de ne financer que des ARV approuvé par la FDA Liaison de l'aide : perte de 11 à 30% de valeur La santé nécessite des investissements humains importants, en relation avec la disponibilité des RH pour mettre en œuvre les programmes et prendre en charge les personnes

56 Dauby P. Sorbonne Initiatives pour harmonisation et un alignement Les « Three Ones » de lONUSIDA (2005) –Un cadre daction contre le sida –Un organisme national de coordination –Un système de suivi et dévaluation à léchelon pays Développement dapproches sectorielles (SWAP) Déclaration de Paris (2005) et Accra (2008) Santé comme « traceur » de lefficacité de laide pour lOCDE Renforcer les systèmes de santé

57 Dauby P. Sorbonne Renforcer les systèmes de santé Les Fonds verticaux acceptent de financer le renforcement des systèmes de santé ( alliance Fonds Mondial – GAVI –BM) Nouvelles initiatives : –International Health Partnership (IHP+) –Providing for Health (P4H)

58 Dauby P. Sorbonne Efficacité de laide IHP+ Partenariat créé en 2008, 42 pays Appui à la mise en œuvre de la déclaration de Paris Elaboration de programmes (COMPACTS) et appui à leur mise en œuvre : un seul programme national

59 Dauby P. Sorbonne IHP+ : principes

60 Dauby P. Sorbonne Efficacité de laide Providing for Health (P4H) Initiative créée en 2007 Partenariat international Renforcement des système de santé à travers la protection sanitaire Appui aux politiques dans ce domaine (support technique, recherche, mobilisation de ressources, harmonisation des initiatives et cadres dintervention) Participation : OMS, OIT, BM, France, Allemagne, Norvège, Sénégal, Cambodge, …)

61 Dauby P. Sorbonne Efficacité de laide Secteur privé Initiative Health in Africa ( SFI BM) Financement de 1 Md USD pour la période Appui (investissement) aux assurances privées dans les pays pauvres Partenariat avec des institutions financières locales Appui technique et renforcement de capacités Formation des professionnels de santé Amélioration de l'environnement pour le secteur privé

62 Dauby P. Sorbonne Augmenter le v olume de laide Pistes pour les Financements innovants (Task Force sur les financements innovants, mars 2009) Etendre la contribution de solidarité obligatoire sur les billets avions : Initiative MASSIVE GOOD, inclure de nouveaux pays gain de 200 à 400 MUSD, taxe sur le tabac, transactions financières Etendre l'IFFIM : avance de fonds pour les systèmes de santé Réserver des fonds publics à des initiatives de dons privés à grande échelle Programme De-Tax : abandon de 1% de TVA par l'Etat et réduction de bénéfices pour des produits dont les entreprises participent à cette initiative (projection : 2000 MUSD/na si 26 pays et 5% des entreprises Contribution de solidarité volontaire sur les billets d'avion ou sur l'utilisation des téléphones mobiles

63 Dauby P. Sorbonne Volume de laide Pistes pour les Financements innovants Etablir des fonds réservés à la réduction du coût d'emprunt ou augmenter les fonds existants –Initiative Debt2Health : accord des créanciers, bénéficiaires et institutions multilatérales : les créanciers renoncent au remboursement total ou partiel du prêt à condition que le pays bénéficiaire investisse un montant convenu dans la santé via une institution multilatérale –Initiatives C2D France –Réduction du coût de l'emprunt fondé sur les résultats Renforcer la capacité des gouvernements de s'assurer de meilleures performances et de meilleurs investissements des acteurs privés, confessionnels : IHP+

64 Dauby P. Sorbonne MERCI


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