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Pleurésie tuberculeuse à liquide clair DR KHALLOUFI 2007-2008.

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1 Pleurésie tuberculeuse à liquide clair DR KHALLOUFI

2 DEF - INTRODUCTION LA PLEURESIE SE DEIFINIT COMME ETANT LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE LA PLEURESIE A LIQUIDE CLAIR EST UN EPANCHEMENT DONT LE LIQUIDE EST JAUNE CITRIN OU HEMATIQUE LA PLEURESIE TUBERCULEUSE A LIQUIDE CLAIR EST UN PROCESSUS PATOLOGIQUE DU AU BACILLE DE KOCH

3 INTRODUCTION OCCUPE LE 2èmeRANG DES TEP ELLE EST SOUVENT POST PRIMAIRE HOMME JEUNE DFFICILE A DISTINGUER DES AUTRES CAUSES DC DE CERTITUDE: BK ET/OU HISTOLOGIE

4 RAPPEL La cavité pleurale est un espace virtuel limité par deux feuillets ou règne une Pression négative La plèvre pariétale assure la réabsorption (lymphatique) tout déséquilibre de la sécrétion / réabsorption entraîne laccumulation de liquide dans la cavité pleurale

5 physiopathologie Plusieurs mécanismes peuvent concourir à lapparition dune pleurésie Plèvre malade: exsudat riche en protéines augmentation de la perméabilité diminution de la réabsorption Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique, de la dépression pulmonaire (atélectasie), diminution de la P°oncotique(syndrome néphrotique),ou passage trans diaphramatique de liquide dascite par les puits de Ranvier

6 Clinique « Pleurésie autonome de la grande cavité » Début progressif +++ Signes généraux:fièvre,asthénie,AEG Signes fonctionnels -Douleur thoracique en point de coté accentuée par la toux et linspiration profonde -Toux sèche apparaissant aux changements de position -dyspnée en fonction de limportance de la pleurésie et de létat du poumon

7 clinique Signes physiques: trépied pleurétique -diminution homolatérale de lampliation thoracique -matité franche -abolitions des vibrations vocales -abolition ou diminution du murmure vésiculaire

8 Traduction radiographique Télé thorax face/profil Pleurésie de grande abondance: opacité liquidienne homogène effaçant la coupole diaphragmatique, comblant les culs de sacs et refoulant le médiastin Moyenne abondance:opacité occupant une partie (<2/3)de lhémi thorax, liquidienne à limite supérieure concave en haut et en dedans,effaçant la coupole diaphragmatique

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13 Radio Petite abondance:comblement du cul de sac costo- diaphragmatique (intérêt dun cliché en décubitus

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15 Pleurésie interlobaire

16 radio Échographie : confirme la pleurésie Ponction pleurale écho guidée TDM donne des éléments de certitude sur la nature liquidienne (densité,mobilité);et permet lanalyse de la plèvre et des autres structures thoraciques et de voisinage

17 Diagnostic positif Devant tableau radio clinique en faveur dun syndrome dépanchement pleural liquidien trois questions se posent 1.FAUT-IL PONCTIONNER ? OUI La ponction permet : - confirmation du diagnostic de pleurésie - de confirmer le caractère clair du liquide(jaune citrin ou hématique) - de faire des prélèvements et dévacuer la plèvre

18 Diagnostic positif 2 Sagit dun exsudat ou transsudat? Dans la pleurésie tuberculeuse le liquide est « exsudatif » Létude biochimique du LP montre - taux de protéines dans le LP>30g/L -LDHpleural>2/3 du taux sérique de LDH ou LDH pleural/ LDH sérique >0,6

19 Diagnostic positif Recherche de BK dans le liquide pleural culture retrouve le BK dans 30%des cas Cytologie: lymphocytose pleurale

20 Diagnostic positif 3 FAUT-IL BIOPSIER (PEUT-ON )? OUI s il sagit dune pleurésie à liquide clair exsudative La biopsie permet de confirmer le diagnostic de tuberculose(pleurale) par la mise en évidence du follicule giganto- épithélio-cellulaire avec nécrose caséeuse pathognomonique de TBC histoculture

21 Diagnostic positif Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse à liquide clair est bactériologique et/ou histologique et passe par 2 étapes Diagnostic de la pleurésie à liquide clair: suspectée devant le tableau radio clinique et confirmé par la ponction pleurale Confirmation de la nature tuberculeuse: exsudat,riche en lymphocytes avec présence de BK dans le LP ou la mise en évidence du granulome tuberculeux par la biopsie pleurale

22 Diagnostic différentiel Avant ponction: atélectasie, pachypleurite,Pleurésiepurulente, hémorragique,pleurésies transsudatives (rénale,cardiaque,hépatique) condensations pulmonaires et syndrome pseudo pleurétique de Pins Après ponction: -pleurésies cancéreuses :souvent récidivantes métastatiques(bronches,seins,cavum, larynx) diagnostic cyto-histologique

23 Diagnostic différentiel Mésothélium : tumeur pleurale primitive douloureuse avec épaississement pleural Pleurésie virale: de petite abondance rapidement résolutive Pleurésie bactérienne: peut accompagner une pneumopathie(para-pneumonique) liquide riche en polynucléaires neutrophiles non altérés

24 Diagnostic différentiel Pleurésie post traumatique: notion de traumatisme,rechercher une fracture de cote Pleurésie des collagénoses:lupus dans le cadre dune polysérite ou pleurésie révélatrice de polyarthrite rhumatoide Pleurésie pancréatique: amylase augmentée dans le LP Pleurésie médicamenteuse Pleurésie avec embolie pulmonaire:tableau clinique et électrique dembolie pulmonaire

25 Evolution SOUS TRAITEMENT: Lévolution est souvent favorable cependant la suppuration est possible Egalement la possibilité de séquelles est possible pachypleurite(syndrome restrictif)

26 Traitement Objectifs du traitement:triples Evacuer le liquide: ponctions pleurales évacuatrices Stériliser des lésions: traitement anti tuberculeux RHZ 2 mois puis RH 4mois adapté au poids Eviter la symphyse pleurale: kinésithérapie

27 références 1/Diallo.S,Hassan.M,Sissoko.F,MBaye.O, Gomez.P : Etiologies des pleurésies dans le service de pneumologie du Pont G ; Mali médical2006.TXXI N°4 2/Pilate.I and Choi.Y: tuberculosis pleural effusion.Radiology,April1,2004;231(1): /Truffot.C,Veziris.P.N,Sougokoff.W: Diagnostic moderne de la tuberculose.Presse médicale 2OO6;35:

28 EVALUATION Donnez la définition de la pleurésie tuberculeuse LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE DUE AU BACILLE DE KOCH

29 EVALUATION QUELS SONT LES MECANISMES PHYSIOPATH AMENANT A LAPPARITION DUNE PLEURESIE ? Plèvre malade: exsudat riche en protéines: augmentation de la perméabilité diminution de la réabsorption Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique diminution de la P°oncotique dépression pulmonaire

30 Décrivez limage radiologique de pleurésie de la grande cavité REPONSE: Opacité liquidienne homogène comblant le cul de sac costo diaphragmatique, effaçant la coupole diaphragmatique à limite supérieure concave en haut et en dedans

31 Évaluation La pleurésie tuberculeuse à liquide clair est: -une pleurésie à liquide jaune citrin riche en polynucléaires -Une pleurésie exsudative -De diagnostic radio- clinique -Toujours associée a une tuberculose pulmonaire -Bénéficie du même traitement que la péricardite tuberculeuse

32 évaluation Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse repose sur -le tableau clinique -limage radiologique -le liquide exsudatif -la lymphocytose du liquide pleural(cyto) -la mise en évidence du BK dans le LP ou du granulome caséeux à lhistologie

33 Quels sont les caractres d un liquide pleural exsudatif? REPONSE: -aspect jaune citrin ou hématique -teneur en protéines > g/l -LDH pl / LDH s >

34 EVALUATION Quels les objectifs du traitement? Evacuer le traitement: ponctions pleurales Stériliser les lésions: 2RHZ/4RH Eviter la symphyse: kinésithérapie


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