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FAUT-IL TRAITER LES CIN2 ? Xavier Carcopino *Service de Gynécologie Obstétrique Unité de colposcopie Hôpital Nord, Marseille

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Présentation au sujet: "FAUT-IL TRAITER LES CIN2 ? Xavier Carcopino *Service de Gynécologie Obstétrique Unité de colposcopie Hôpital Nord, Marseille"— Transcription de la présentation:

1 FAUT-IL TRAITER LES CIN2 ? Xavier Carcopino *Service de Gynécologie Obstétrique Unité de colposcopie Hôpital Nord, Marseille

2 UNE PROBLEMATIQUE SIMPLE Age moyen diagnostic CIN (Marchetta 2009) ,5 ans ,5 ans ,7 Age de la première grossesse (INSEE 2009) CIN 2+ TRAITEMENT : LLETZ, conisation, laser…

3

4 Pour le traitementContre le traitement -Risque de progression -Risque de « perdus de vue » -Risque de sous-évaluation initiale -Morbidité obstétricale et périnatale des traitements -Fertilité ? -Risque de sténose cervicale -Risque de cancer très faible chez la femme jeune POUR OU CONTRE…

5 Méta-analyse 23 EPR EFFICACITE DES DIFFERENTES METHODES THERAPEUTIQUES Surgery for intraepithelial neoplasia. Martin-Hirsch PL, Paraskevaides E & Kitchener H. Cochrane Library AUCUNE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ENTRE TOUTES LES METHODES EXISTANTES QUEL QUE SOIT LE GRADE DE LA LIE

6 DES PERFORMANCES EQUIVALENTES… Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Soutter et al. Lancet, Pas de différence significative

7 MORBIDITE OBSTETRICALE Conisation chirurgicale - acc prématuré: RR=2.59 (95% CI ) - petit poids naiss: RR=2.53 (95% CI ) - césarienne: RR=3.17 (95% CI ) RAD - acc prématuré: RR=1.7 (95% CI ) - petit poids naiss: RR=1.82 (95% CI ) - RPM: RR=2.69 (95% CI ) Vaporisation laser pas dassociation significative Kyrgiou Lancet 2007

8 HAUTEUR DE LA RESECTION & ACC PREMATURE 10 mm > 10 mm Kyrgiou Lancet 2007

9 VOLUME DE LA RAD & ACC PREMATURE Khalid et al. BSCCP Meeting 2009 Incidence Acc Préma augmente significativement avec : -Volume de résection 6 cm3 : RR Acc Préma = 3.17 (IC à 95 % : ) -Hauteur de résection 12 mm : RR Acc Préma = 3.05 (IC à 95 % : ) Pas dinfluence significative de : -La sévérité de la CIN -Du délai traitement-grossesse

10 MORBIDITE PERINATALE Arbyn BMJ 2009 Conisation chirurgicale - mortalité périnatale: RR=2.87 (95% CI ) - prématurité severe : RR=5.33 (95% CI ) - poids naissance <2000g: RR=2.86 (95% CI ) RAD / Vaporisation laser / Cryothérapie non significatif Thermocoagulation - mortalité périnatale - prématurité severe - poids naissance <2000g et <1500g

11 DES CONSEQUENCES INCERTAINES SUR LA FERTILITE… Effet indésirable jamais démontré Données contradictoires (Weber et al. 1979, Bigrigg et al. 1994, Turlington et al. 1996, Spitzer et al. 1995) Conisation chirurgicale haute+++

12 SUIVI COLPOSCOPIQUE Nouvelle ZT après RAD Colposcopie satisfaisante Sténose de lorifice cervical après RAD Colposcopie insatisfaisante

13 Gilbert Meta-analyse Pas de sutureSuture CONISATION CHIRURGICALE : Suture hemostatique vs. pas de suture Suivi colposcopique

14 SUIVI POST RAD Limiter la cautérisation, en particulier autour du nouvel orifice cervical… Probabilté colposcopie satisfaisante Sténose cervicale Paraskevaidis Obstet Gynecol 2001

15 PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLPOSCOPIE Mitchell Obst & Gyn 1998 Seuil diagnostic Performances diagnostiques SensibilitéSpécificité LIEBG96 %48 % LIEHG85 %69 %

16 PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLPOSCOPIE Mitchell Obst & Gyn 1998

17 PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLPOSCOPIE Cantor Obst & Gyn 2008 Seuil diagnostique Performances diagnostiques Test diagnostiqueDépistage SensibilitéSpécificitéSensibilitéSpécificité LIEBG98,3%45,1%19,1%96,1% LIEHG71,4%81,3%28,6%87,7%

18 PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLPOSCOPIE Cantor Obst & Gyn 2008 Diagnostique Dépistage Seuil LIEBGSeuil LIEHG

19 TAILLE DE LA LESION - IMPACT PRONOSTIQUE Pretorius J Int J Cancer 2007 Lésion Q3 p CIN 210/173 (5.8%) <0.001 CIN 351/182 (28.2%) Cancer inf14/21 (66.7%) La probabilité dune lésion étendue augmente significativement avec la sévérité de la lésion cervicale

20 TAILLE DE LA LESION - IMPACT DIAGNOSTIQUE Test diagnostique Sensibilité diagnostique CIN2+ (%) 0-2 quadrants n = quadrants n = 75 p Biopsie dirigée sous colposcopie4981.3< Inspection visuella AA positive < Cytologie ASCUS CIN < CIN2 4976< Test HPV TEST HPV+ auto-prélèvement Pretorius J Int J Cancer 2007

21 POSITION DE LA JPC Type 1 Type 2 Type 3

22 VALEUR DIAGNOSTIQUE BIOPSIE DIRIGEE vs. SYSTEMATIQUE Pretorius J Int J Cancer 2007 Seuil DIAG Sensibilité de la colposcopie p Biopsie dirigée Biopsie dirigée + systématique Q4 CIN %45.9 %< CIN %52 %< Biopsie dirigée + systématique des Q4 augmente significativement la performance diagnostique

23 CIN 2 - DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Impact FCV & impression colposcopique Biopsie = CIN 2 Risque CIN2+ à la conisation significativement plus important si FCV LIEHG vs. LIEBG (OR=2.8; 95% CI ; p<0.0005) Risque CIN2+ à la conisation significativement plus important si impression colposcopique de haut grade vs. bas grade (OR=1.9; 95% CI ; p=0.014) Castle Am J Clin Pathol 2007 CIN2 biopsie pré-opératoire Conisation n=492 < CIN 2n=240 CIN 2+n=252

24 REPRODUCTIBILITE HISTOLOGIQUE Robertson J Clin Pathol 1989 Reproductibilité inter-observateurs Valeur de Kappa CIN (mauvaise) CIN 20.2 (médiocre) CIN (modérée)

25 AIDE AU DIAGNOSTIC: la p16 & le Ki67 Ki 67 marquage nucléaire cellules en prolifération Différenciation LIE / processus réactionnels P16 (INK4a) marquage cytoplasmique et nucléaire Marqueur de CIN 2-3 Excellent VPN Kruse Am J Surg Pathol 2002 Baak Cell Oncol 2005 Klaes Am J Surg Pathol 2002 Ishikawa Int J Gynecol Cancer 2006 Kalof Adv Anat Pathol 2006 ONeil Adv Anat Pathol 2007

26 AIDE AU DIAGNOSTIC: la p16 superstar P16 (INK4a) marquage cytoplasmique et nucléaire significative performance diagnostique CIN 2-3 (p=0,0004) 13 % sensibilité pour le diagnostic CIN % faux négatifs reprod inter-obs : kappa 0,566 0,749 (p<0,0001) Bergeron Am J Clin Pathol 2010

27 Col normalLIEHG (CIN 2-3)LIEBG (CIN1)Cancer Clairance de linfection à HPV Col normal > 80 %70 % 20 % infection à HPV CIN1 (5 ans) Cancer du col de lutérus (10-13 ans) 1 an Daprès Zur Hausen et al Persistance de linfection à HPV Co-facteurs : Virus : type, variant, charge virale, intégration Host : immunité, type HLA Environnement : tabac, hormones, parité, nutrition…

28 CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Revue de la littérature (50 études) Suivi 2 à 7 ans Östor Int J Gynecol Pathol 1993 Syrjänen Eur J Obstet Gynecol 1996 RégressionPersistance Progression vers invasion CIN 243 %35 %5 % CIN 332 %< 56 %> 12 %

29 CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Les adolescentes 93 adolescentes ( 21 ans) 53 (57%) LLETZ -Anapath pièce 7 (13%) neg -40 (75%) CIN2+ 40 (43%) suivi à 6 mois / suivi moyen 1 an -50% régression à 2 ans -4 (10%) perdues de vue… Fuchs J Pediatr Adolesc Gynecol 2007

30 CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Les adolescentes Fuchs J Pediatr Adolesc Gynecol 2007

31 Taux de régression à 2 ans des CIN 2 = 40 % CIN2 - HISTOIRE NATURELLE ALTS study Castle Obst & Gyn 2009 Sur 2 ans 3 bras p Suivi FCV + colpo-biopsie à 18 mois Colposcopie si HPV+ Colposcopie Diagnostic de CIN310.9%10.3%10.9%0.8 Diagnostic de CIN25.8%7.8%9.9%<0.001 Diagnostic de CIN2 > 30 ans4.2%-5.5% 0.3 Diagnostic de CIN2 < 30 ans6.4%-11.7%

32 CIN 2 HPV 16+ auraient un potentiel de régression spontanée plus faible que les CIN 2 dus aux autres types dHPV CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Impact du typage HPV Trimble Clin Cancer Research 2005 Persistance (%) Régression (%) p HPV16+ seul (n=44) HPV 16 + autres types HPV (n=24) Autres types HPV non-16 (n=32) Suivi de 18 mois CIN2 non associés à HPV 16 ont une probabilité de régression spontanée significativement plus importante que les CIN2 HPV 16+ (p=0.04)

33 CIN 2 HPV 16+ auraient un potentiel de régression spontanée plus faible que les CIN 2 dus aux autres types dHPV CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Impact du typage HPV Castle Obst & Gyn 2009 Test HPV initial vs. HR-HPV non 16+ Risque de CIN2+ à la conisation HPV- ou LR-HPV+RR=0.38; 95% CI ; p=0.07 HPV 16+RR=2.7; 95% CI ; p<0.0005

34 Facteurs prédictifs de progression -FCV LIEHG à 6 mois: OR=47.1; 95% CI FCV LIEHG à 12 mois: OR=21.5; 95% CI Persistance HR-HPV à 6 mois: OR=18.6; 95% CI CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Facteurs prédictifs Syrjänen Int J Gynecol Cancer 2009

35 CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Charge virale HPV 16 Trimble Clin Cancer Res 2005

36 Degré dexpression initial de la p16 significativement plus important pour les CIN2 qui ont progressé vers un CIN 3 que ceux qui vont persister ou régresser CIN2 - HISTOIRE NATURELLE p16 (INK4a) Omori Am J Clin Pathol 2007 Forte expression de la p16 serait prédictive du risque de progression / indication thérapeutique ?

37 CIN2 - HISTOIRE NATURELLE Ki67 Kruse J Pathol 2003 Ki67 marqueur prédictif indépendant du risque de progression des CIN 1 et 2

38 Equivalence des traitements Diagnostique histologique CIN 2 et 3 adolescentes et femmes jeunes / 2 options : –Traitement –Suivi sur 24 mois: FCV / colposcopie tous les 6 mois (colposcopie satisfaisante)

39 REPENSER LA GESTION COLPOSCOPIQUE

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41 CONCLUSION Marqueurs prédictifs / moléculaires à venir… Abstention thérapeutique = Option femme jeune Délai 24 mois suivi semestriel Conditions: –Diagnostique histologique initial+++ / p16+++ –Colposcopie satisfaisante –Patiente informée et compliante –Persistance ou aggravation = RAD+++

42 Merci de votre attention…


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