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Traumatisme du bassin et des membres Marc SOENEN – Philippe LAFFARGUE Henri MIGAUD Service dAccueil et de Traitement des Urgences Clinique dOrthopédie-Traumatologie.

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1 Traumatisme du bassin et des membres Marc SOENEN – Philippe LAFFARGUE Henri MIGAUD Service dAccueil et de Traitement des Urgences Clinique dOrthopédie-Traumatologie P. Decoulx CHRU de LILLE

2 Introduction Patient polytraumatisé : priorité ? Prise en charge multidisciplinaire : Rôle du chirurgien Transférer ? Qui & quand ?

3 Polytraumatisé - Définition « Syndrome engendré par de multiples lésions, entraînant un score ISS>17 pts avec des réactions systémiques consécutives qui peuvent entraîner le dysfonctionnement ou la faillite à distance dorganes, potentiellement vitaux, primitivement sains » O. Trentz, Zurich. 1999

4 Polytraumatisé - Définition TRAUMATISME REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEME DE DEFENSE : REPONSE SYSTEME DE DEFENSE : ECHEC SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV) - DECES REPONSE PHYSIOLOGIQUE PHYSIO PATHOLOGIE REVERSIBLE IRREVERSIBLE

5 Polytraumatisé – 1 ère cible : RI La RI : imprévisible Résulte du traumatisme et de la réanimation Liée : à la gravité du traumatisme Au potentiel de défense de lorganisme (Age) SDRA précoce SDMV précoce DECES < 24 H Bone R, Crit Care Med, 1996

6 Polytraumatisé – 1 ère cible : charge antigénique « Tout ce qui cause et entraîne la RI » Hypoxie Hypotension Transfusion massive Douleur Acidose Stress Contamination plaie Débris Ischémie/reperfusion

7 Quelle prise en charge ? BASSIN

8 Rappels anatomiques Ceinture Pelvienne … Anneau pelvien

9 traumatismes, lésions …. -CHOC DIRECT -BASSE ENERGIE -FREQUENCE +++

10 traumatismes, lésions ….

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13 En résumé : Classification TILE Fractures A : STABLES Fractures B : Instabilité ROTATOIRE Fractures C: Instabilité ROT & VERTICALE Pas de Lésion de larc Postérieur

14 Bilan initial 1) Clinique (lésions os bassin + Nf / Uro) + hémodynamique) 2) Echo abdo de débrouillage / Rx Thorax 3) TDM qui permet bilan osseux (lésions post) et bilan vasculaire (injection) et urinaire (Uro-TDM) + autres lésions viscérales… Body Scan 4) RX standard du bassin 1) Face couché 2) Inlet / Outlet 3) +/- ¾ alaire & ¾ obturateur (cotyle) 5) +/- Echo vésicale

15 Bilan initial : Clinique +++ Tout Tr bassin = TR et TV vérif. tonicité sphincter Si doute exploration (scopie) si > 0 drainage et dérivation digestive Tout traum ouvert périnée Débridement et drainage Dérivation digestive et/ou urinaire Caisson, Abiothérapie large et anti-anaérobies

16 Fracture du Bassin…Saignement ? Choc hémodynamique : 1) Artères et/ou Veines 2) surfaces osseuses Pas darrêt spontané (fuite / rétropéritoine : saigne décès) 2 Options : Compression ou Embolisation

17 Option 1 : Compression Buts recherchés : Comprimer le vx en restituant lanatomie Diminuer « lespace de saignement » Moyens : Fixateur Externe Clamp Pelvien de GANZ Drap de contention (Seattle)

18 Option 1 : Compression INLET OUTLET

19 Option 1 : Compression

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21 Compression : Indications Fixateur Externe : adapté à toutes les déformations … Type C ? Clamp pelvien : pour les ouvertures de lanneau uniquement. Type C autorisé après réduction du cisaillement. Contre indiqué dans les fractures trans iliaques, les comminutions sacro iliaques Drapage : bonne solution en urgence sur les ouvertures pures. Rapide. 3 pers. En attente Embolisation ou transfert …Chirurgie en second temps réalisable pour : - Retouche de fixateur externe au bloc sous amplificateur de brillance - Relais du clamp pelvien par fix ext &/ou ostéosynthèse interne La restitution anatomique en cas de choc hémorragique nest pas un objectif !!!

22 Mise en place dun Fixateur Externe 2 possibilités de monter fixateur Percutané sur crête iliaque (adapté aux situations durgence) Supra-acétabulaire (nécessite abord)

23 Fixateur Externe 2 possibilités de monter fixateur Percutané sur crête iliaque (adapté aux situations durgence) Supra-acétabulaire (nécessite abord). Permet meilleure réduction (plan AP)

24 Fixateur Externe Avoir des fiches de gros calibre Barres ne doivent pas blesser peau, ni entraver abord viscéral

25 Clamp Pelvien – Mise en place EIAS EIPS

26 Option 2: Embolisation (Cf) Embolisation hypogastriques ou sélective guidée par angio- TDM, effectuée avec artériographie Atteintes les + Fq Glutéale sup Sacrée latéral Iliolombaire Obturatrice Vésicale Glutéale inférieure J21 post embol.

27 Facteur temps primordial ++++ A/E 1 ère avec compression secondaire Drapage 1 er ? Oui en attente A/E Ne pas ouvrir le rétropéritoine (sauf packing ou fracture ouverte) Saignement et type de fractures ? Fréquence des lésions C mais … Tout peut saigner ! Compression ou Embolisation ?

28 En pratique : Facteur temps … Réponse inflammatoire Prise en charge multidisciplinaire Classer les lésions (Tile) Ouverture > 2.5cm tjs instable (plancher pelvien) Type C tjs instable (Neuro/Uro +++) Restituer lanatomie (open book drapage) Transfert ? Chirurgie secondaire (J4-J10)…

29 Chirurgie de lanneau pelvien A foyer Ouvert : Voie antérieure (Mouchel/Pfannenstiel) Voie ilio inguinale Voie postérieure sacro-iliaque Voies cotyloïdiennes (Cf) Percutanée : vissage ilio-sacré CAO … avenir

30 CAS 1 Problème des Cathéters SUS PUBIENS +++ dans les voies antérieures

31 CAS 2

32 Vissage ilio sacré Percutané Table Rx transparente Décubitus Ventral Amplificateur de Brillance

33

34 INLET OUTLET PROFIL

35 VIS SYNTHES TITANE 7.3 CANULEES

36 TDM & IRM de contrôle possible

37 Résultats fonctionnels Très bon dans 70% des cas Qualité réduction ++++ Fractures articulaires cotyle ILMI dans les fractures type C Reprise de la marche entre 6 sem et 3 mois

38 En résumé…bassin : 1) En labsence de choc : 1) réduire par traction, stabilisation par clamp ou FE 2) Pas de cathé SYSTEMATIQUE 3) Surveiller et traiter entre J4 et J10 2) Le patient est mourant : 1) Si autres lésions menaçant le pronostic clamp ou fixateur. Traiter les autres lésions ( Crâne, Thorax Abdomen) 2) Soit bassin isolé indication embolisation si sur place, ou clamp ou FE & Transfert en urgence 3) Le patient présente un choc Remplir et rechercher dautres lésions 1) Si réponse < 0 idem ci-dessus 2) Si réponse > 0 embolisation +/- stabilisation externe 3) Choc contrôlé par réanimation. A partir de 2 CG/6h Emboliser Dans tous les cas si lésion déplacée réduire par manœuvres externes rapidement (diminue saignement et facilite Tt ultérieur)

39 Quelle prise en charge ? Membres

40 Introduction : Mieux connue. Traumatologie usuelle Fractures ouvertes / polytraumatisé Hiérarchisation des lésions Penser à la RI Stabiliser vite

41 Introduction Causes de choc : Hémorragie sur fractures ouvertes Fractures fermées du fémur…traction Lésions associées : Luxation Hanche et fracture du fémur (Dash board Sd) Entorses graves voire luxation genou (ischémie)

42 Définitions: Fracture = Solution de continuité osseuse Fracture ouverte : plaie au niveau du foyer, pfs minime ou superficielle, à distance : fracture + plaie = fracture ouverte Articulaire ou non Diaphysaire ou épiphyso-métaphysaire (os longs)

43 Mécanisme de louverture : Type de choc et ouverture fracture Indirect : de dedans en dehors / esquille osseuse Indirect

44 Mécanisme de louverture : Type de choc et ouverture fracture Indirect : de dedans en dehors / esquille osseuse Direct

45 Diagnostic dune fracture : 1)Interrogatoire : trauma et traumatisé 2)Examen clinique Local = diagnostic fracture Régional = recherche complications (peau / vaisseaux / nerfs) Général = lésions associées (abdomen thorax bassin et rachis) et autres fractures des membres 3)Examen radiographique : toujours RX face et profil avec articulations sus et sous jacentes

46 3)Résultats examen radiographique: Les différents types de traits Comminutive = plus de 3 fragments Aile de papillon = 3 fragment Transversal SpiroïdeOblique Bifocale 3 Fgt aile papillon Comminutive

47 Diagnostic dune fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement ValgusVarus FlessumRecurvatum

48 Diagnostic dune fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

49 Diagnostic dune fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

50 Diagnostic dune fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

51 Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau

52 Lexamen régional recherche les complications immédiates Lésions cutanées : expose le foyer de fracture --> retard consolidation et entraîne contamination microbienne Simple contusion ou ecchymose Contusion ou décollement cutanée : surveiller car ouverture secondaire Ouverture en 3 stades de Cauchoix: Préciser le mécanisme : si direct -> risque septique ++

53 Examen régional : complications immédiates Lésions cutanées : Ouverture en 3 stades de Cauchoix: Stade 1 : plaie sans décollement ni contusion, suturable sans tension Stade 2 : plaie large, avec contusion cutanée, suturable mais avec risque de nécrose Stade 3 : plaie avec perte de substance ne permettant pas la fermeture cutanée par une suture simple Impose en urgence : parage lavage, VAT SAT, Antibioprophylaxie

54 Stade 1

55 Stade 2

56 Stade 3

57 Examen régional : complications immédiates Lésion vasculaire et syndrome ischémique : Rare mais doit être dépisté systématiquement par la recherche de : Signes fonctionnels : douleur, Signes physiques : pâleur distale, abolition du pouls en aval de la facture, paralysie Dans le doute doppler et artériographie Lésion variable : directe / esquille osseuse, /étirement -> spasme artériel ou lésion intimale

58 Examen régional : complications immédiates Lésion vasculaire et syndrome ischémique : A un stade évolué ou après revascularisation --> anomalies biologiques : acidose, hyperkaliémie Urgence -> revascularisation avant 6 heures, aponévrotomie et contrôle anomalies biologiques

59 Examen régional : complications immédiates Lésion vasculaire et syndrome de loges : Atteinte des vaisseaux de petite taille donnant une nécrose musculo-nerveuse Lié à une augmentation de pression dans une loge inextensible Signes fonctionnels : douleur importante non calmée par limmobilisation de la fracture mais augmentée par létirement passif des muscles

60 Examen régional : complications immédiates Lésion vasculaire et syndrome de loges : S physiques : douleur à létirement passif des muscles, tension des loges à la palpation Hypoesthésie pour le nerf traversant la loge concernée : à la jambe, au début nerf Tibial antérieur -> face dorsale première commissure Pouls distaux longtemps conservés, pas de fièvre ni anomalies biologiques

61 Examen régional : complications immédiates Lésion vasculaire et syndrome de loges : S physiques : Pression dans la loge > 30 mmHg Urgence thérapeutique = ouverture de la loge

62 Examen régional : complications immédiates Lésion nerveuse : Lié à la section ou compression dun nerf par la fracture ou l hématome qui l entoure Signes physiques : Déficit moteur et/ou sensitif selon le tronc nerveux intéressé

63 Principes de traitement (1) A larrivée aux urgences : pansement antiseptique, immobilisation dans une attelle radiotransparente, antibiothérapie IV, SAT VAT Plan thérapeutique 1. Parage chirurgical Économique / agressif Sans garrot, plan par plan 2. Lavage et désinfection sérum physiologique, eau oxygénée, sérum bétadiné

64 Principes de traitement (2) 3. Ostéosynthèse Immobilisation plâtrée : non Traction : transitoire ou CI à autre ttt Interne : plaque, clou Externe : fixateur externe 4. Traitement éventuel de lésions associées nerveuses ou vasculaires 5. Suture ou couverture cutanée, immédiate ou différée : Cicatrisation dirigée Lambeaux locaux ou à distance Greffe cutanée

65 Cicatrisation dirigée

66 Chirurgie plastique de recouvrement Lambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

67 Traitement dune fracture ouverte à double étage par fixateur

68 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

69 Indications Facteurs généraux : âge, diabète, HTA, artérite, tabagisme Intervalle accident / traitement Indications décole, expérience du chirurgien Choix de lostéosynthèse Stade 1 : uniquement fonction du type de fracture Stade 3 : fixateur externe Stade 2 : interne ou externe …

70 Cas clinique 1

71 Cas clinique 1 : stade 3

72 Cas clinique 2

73 Cas clinique 2 : stade 1

74 AVP moto : Jambe + lésion hépatique Cas clinique 3

75 Cas clinique 3 : stade 2

76 Cas clinique 4

77 Cas clinique 4 : stade 2

78 Délabrement de membre

79 Délabrement

80 Délabrement de membre Possibilités de conservation ? Amputation de nécessité Age, ATCD, facteurs de risque Bilan lésionnel Vasculaire Nerveux Osseux Tissus mous : muscles, état cutané

81 PRINCIPES DE TRAITEMENT Evaluation tissulaire Décontamination – Parage Évaluation tissulaire Stabilisation Revascularisation Réparation des parties molles EN URGENCE +++ +/- EN URGENCE

82 EVALUATION TISSULAIRE Peau – tissu adipeux De la superficie à la profondeur Fascias – Muscles Périoste – extrémités osseuses Axes vasculo-nerveux Nécessité dun CRO détaillé et descriptif de lopérateur initial

83 CLASSIFICATIONS Aucun intérêt en pratique !! Cauchoix & Duparc Gustilo Byrd Tscherne OPERATEUR DEPENDANT SE MEFIER DU « COUP DŒIL »

84 LES VRAIS PROBLEMES La qualité du parage La couverture du foyer Les lésions nerveuses (pied) Lamputation en urgence ? Les lésions musculaires

85 LE PARAGE Débrider peau et fascias Elargir / Fendre Louverture de la fracture ne prévient pas le Sd de loges Exciser les tissus Evacuer les hématomes Nettoyer les extrémités osseuses Brosse / Lavage pulsé abondant

86 LA STABILISATION Fixateur Externe Clou Centro Médullaire Plaque ? Synthèse Hybride (Fixateur Externe + Ostéosynthèse percutanée) En cas de souffrance cutanée, il faut obtenir une réduction parfaite du foyer de fracture +++++

87 LE FIXATEUR EXTERNE Maniable, assez rigide, monoplan Permet le parage itératif et la couverture secondaire Rapide à poser. Intérêt chez le polytrau Chirurgie en 2 temps (fix reprise par synthèse interne) ostéosynthèse après phase critique Pbm du risque septique sur les fiches

88 LA REVASCULARISATION Shunt temporaire (ischémie 4 à 6h) Fasciotomie – Pontage tibial post Repérage des axes vasculaires (en cas de lambeaux libres ultérieurs) Epargner le capital veineux (trophicité de la jambe - lambeau fascio-cutané) Syndrome de revascularisation (rein) 1 pontage doit être immédiatement couvert

89 En résumé…Notion de gravité Ischémie - Infection – Séquestration Perte de substance Problème de reconstruction BUTS : SAUVER LE MALADE SAUVEGARDE DU MEMBRE COUVERTURE DES VX / DE LOS


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