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Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette Lille.

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1 Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette Lille

2 Traumatismes fermés du thorax Paroi Paroi Plèvres Plèvres Poumon Poumon Trachée et bronches Trachée et bronches Diaphragme Diaphragme Œsophage Œsophage Canal Thoracique Canal Thoracique Cœur et gros vaisseaux Cœur et gros vaisseaux

3 Sources dinformation

4 Souvent patient polytraumatisé: lésions associées Souvent patient polytraumatisé: lésions associées Traumatisme / Lésions abdominales Traumatisme / Lésions abdominales Troubles de conscience Troubles de conscience Fractures de la colonne vertébrale Fractures de la colonne vertébrale Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) Examen clinique complet Examen clinique complet Procédures diagnostiques Procédures diagnostiques Conduite à tenir Conduite à tenir Traumatismes fermés du thorax

5 Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) Détresse respiratoire aigue Détresse respiratoire aigue Détresse cardio-circulatoire Détresse cardio-circulatoire Réanimation de sauvetage: Réanimation de sauvetage: Assurer une hématose correcte Assurer une hématose correcte Assurer et maintenir une hémodynamique satisfaisante Assurer et maintenir une hémodynamique satisfaisante (position, libération des voies aériennes, oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la douleur, traitement des lésions associées). (Hémoptysie importante: intubation sélective)

6 Examen clinique complet Douleur (irradiation) Douleur (irradiation) Anomalie cinétique pariétale Anomalie cinétique pariétale Balancement thoraco-abdominal Balancement thoraco-abdominal Hémoptysie Hémoptysie Emphysème sous-cutané Emphysème sous-cutané Bruits anormaux Bruits anormaux Frottement péricardique, souffle Frottement péricardique, souffle Asymétrie des pouls et TA Asymétrie des pouls et TA Lésions associées Lésions associées Définition de la gravité (mécanisme du trauma, terrain du patient, lésions associées) Définition de la gravité (mécanisme du trauma, terrain du patient, lésions associées)

7 Procédures diagnostiques Bilan initial (1ére heure) Bilan initial (1ére heure) Rx Thorax Rx Thorax Rx du Bassin Rx du Bassin Échographie abdominale Échographie abdominale TDM Thoracique TDM Thoracique Échographie cardiaque Échographie cardiaque TDM Crânienne (traumatisme grave ou signes neurologiques). TDM Crânienne (traumatisme grave ou signes neurologiques). Endoscopie Endoscopie

8 Rx Thorax Indication de drainage Indication de drainage Examen de dépistage initial Examen de dépistage initial Indication chirurgical demblé Indication chirurgical demblé Vérification des sondes et cathéters posées Vérification des sondes et cathéters posées

9 Rx Thorax Plèvres Plèvres Hémothorax, pneumothorax Hémothorax, pneumothorax Signes de rupture aortique Signes de rupture aortique Emphysème sous-cutané ou médiastinal Emphysème sous-cutané ou médiastinal Parenchyme pulmonaire Parenchyme pulmonaire Signe de rupture diaphragmatique Signe de rupture diaphragmatique Fractures (côtes +/- volet, sternum, rachis, clavicule). Fractures (côtes +/- volet, sternum, rachis, clavicule).

10 synthèse à ce stade

11 Échographie Recherche de lésions sous-diaphragmatiques Recherche de lésions sous-diaphragmatiques Évaluation de lépanchement pleural avant la pose dun drain Évaluation de lépanchement pleural avant la pose dun drain Facilité de lexamen Facilité de lexamen

12 TDM Thoracique Actuellement examen dexécution rapide Actuellement examen dexécution rapide Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, du médiastin, des vaisseaux, du cœur. Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, du médiastin, des vaisseaux, du cœur. Possibilité dinjection de produit de contraste Possibilité dinjection de produit de contraste Possibilité détudier le diaphragme et lœsophage (SNG + contraste) Possibilité détudier le diaphragme et lœsophage (SNG + contraste) Extension au crâne et à labdomen possible. Extension au crâne et à labdomen possible.

13 Échographie cardiaque Échographie TT et TO Échographie TT et TO Épanchement péricardique +/-Tamponnade Épanchement péricardique +/-Tamponnade Évaluation du remplissage Évaluation du remplissage Plaie myocardique Plaie myocardique

14 Endoscopie bronchique Fibro-endoscopie souple Fibro-endoscopie souple Désobstruction, désencombrement (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers) Désobstruction, désencombrement (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers) Origine dune hémoptysie Origine dune hémoptysie Rupture trachéo-bronchique Rupture trachéo-bronchique Endoscopie au tube rigide Endoscopie au tube rigide Enfants et jeunes Enfants et jeunes Extraction des corps étrangers Extraction des corps étrangers Rupture trachéo-bronchique Rupture trachéo-bronchique

15 Conduite à tenir Drainage de la cavité pleurale: Drainage de la cavité pleurale: Tout épanchement liquidien Tout épanchement liquidien Tout PNO doit être évacué Tout PNO doit être évacué Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillables Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillables Le drainage doit être efficace Le drainage doit être efficace Complications dues au drainage ! Complications dues au drainage !

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18 Lésions de la paroi thoracique Fractures costales Fractures costales Volet thoracique (topographie, stabilité): troubles de la mécanique respiratoire Volet thoracique (topographie, stabilité): troubles de la mécanique respiratoire Fracture du sternum Fracture du sternum Contusion pulmonaire sous-jacente Contusion pulmonaire sous-jacente Douleur péridurale Douleur péridurale Épanchement pleural Épanchement pleural Trauma thoracique:+/- Hypoxie Trauma thoracique:+/- Hypoxie

19 Douleur Douleur Épanchement pleural Épanchement pleural Trouble mécanique respiratoire Trouble mécanique respiratoire Contusion pulmonaire Contusion pulmonaire Obstruction bronchique Hypoxie Cercle vicieux

20 Urgence: pourquoi Le traitement étiologique peut interrompre le circuit vicieux à son début Rapidement la détresse respiratoire saggrave; à ce point le traitement étiologique ne suffit plus.

21 Symptôme principal = HYPOXIE Evolution grave A court terme: Détresse respiratoire aigue A court terme: Détresse respiratoire aigue A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictive A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictive Zwischenberger, Severe Respiratory Failure Ann Thorac Surg, 2001, 71,

22 1. Tabagisme 2. BPCO 3. Age avancée 4. Ostéoporose (corticothérapie) 5. Maladie cardiaque 6. Insuffisance rénale 7. Enfant (Souplesse de la cage thoracique ) Caractéristiques liées au traumatisé + –

23 Physiopathologie Douleur Douleur Épanchement pleural Épanchement pleural Trouble cinétique respiratoire Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire Contusion Pulmonaire

24 Réduction de la respiration Inhibition de la toux Première et plus important cause de hypoxie Péridurale

25 Physiopathologie Douleur Douleur Épanchement pleural Épanchement pleural Trouble cinétique respiratoire Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire Contusion Pulmonaire

26 Épanchement pleural Pneumothorax Pneumothorax Hémothorax Hémothorax Hémo - Pneumothorax Hémo - Pneumothorax

27 Pneumothorax Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama

28 Pneumothorax simple

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30 Pneumothorax difficultés diagnostiques Hémothorax droit ou PNO gauche ?

31 Pneumothorax difficultés diagnostiques Signe du cul de sac profond

32 Pneumothorax difficultés diagnostiques Comblement du cul de sac : hémothorax niveau HH : hémo-pneumothorax

33 Pneumothorax difficultés diagnostiques Intérêt du scanner

34 Pneumothorax difficultés diagnostiques Intérêt de léchographie

35 Pneumothorax sous tension

36 La définition est avant tout clinique et non radiologique = PNO mal toléré dyspnée, retentissement hémodynamique après drainage avant drainage

37 Pneumothorax sous tension Le présence dun drain nexclut pas le diagnostic drain exclu drain dans la scissure drain postérieur fistule broncho-pleurale

38 Major factor: the point of entry Major factor: the point of entry Minor factor: the direction of the guide Minor factor: the direction of the guide collection of air (free effusions) Pneumothorax : comment drainer

39 la décompression à laiguille peut entrainer des complications ne doit pas être utilisée à la légère. ne doit pas être utilisée parce quon entend mal dun côté. MAIS dans des cas évidents: choc avec veines du cou distendues, murmure vésiculaire, deviation trachéale, elle peut être salvatrice Décompression à laiguille

40 Pneumothorax : comment drainer 5 th intercostal space anterior edge of the latissimus dorsi external edge of the pectoralis major 3 rd to 5 th intercostal space on the mid axillairy line (the 1 st rib that one can feel is the 2 nd or the 3 rd ) 2 nd or 3 rd intercostal space on the medio-clavicular line (the 1 st intercostal space that one feels is the 2 nd ) axillary routeanterior route > 2 cm outside the sternum to avoid the mammary artery > 2 cm Incision between the fibers of the serratus anterior

41 Pneumothorax : comment drainer Dissection atraumatique, au doigt

42 Pneumothorax : comment drainer

43 Alternative potentiellement DANGEREUSE le long tube dur

44 Pneumothorax : comment drainer le long tube dur

45 Pneumothorax : comment drainer lalternative douce

46 Hémothorax modéré Origine du saignement: Origine du saignement: Vaisseaux systémiques (paroi, médiastin Vaisseaux systémiques (paroi, médiastin Parenchyme pulmonaire Parenchyme pulmonaire Le sang reste liquide Progression lente

47 Hémothorax : comment drainer En cas de dhémothorax on peut drainer postérieurement ( axillairement ) MAIS sil existe un PNO associé fractures de côtes multiples si ventilation mécanique (pression +) il est recommandé de mettre le drain par la voie antérieure afin déviter les PNO sous tensions par drain exclu Si le poumon est bien réexpansé lhémothorax peut être évacué par voie antérieure

48 Hémothorax massif Source du saignement: Source du saignement: Gros vaisseaux du médiastin Gros vaisseaux du médiastin Plusieurs vaisseau de petite taille Plusieurs vaisseau de petite taille Cas spécifique Cas spécifique A la perte sanguine sajoute les conséquences respiratoires. A la perte sanguine sajoute les conséquences respiratoires.

49 Conduite à tenir Thoracotomie en urgence: Thoracotomie en urgence: Importance de la corrélation du débit hémorragique du drain thoracique et de lhémodynamique du patient Importance de la corrélation du débit hémorragique du drain thoracique et de lhémodynamique du patient > 2000 ml demblé > 2000 ml demblé >200 ml/h ne diminuant pas >200 ml/h ne diminuant pas Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de lhémodynamique Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de lhémodynamique Arguments tirés du bilan radiologique Arguments tirés du bilan radiologique

50 Thoracotomie en urgence

51 Place de la Vidéothoracoscopie Indication Indication suspicion de plaie du diaphragme suspicion de plaie du diaphragme hémothorax cailloté hémothorax cailloté hémothorax avec saignement continu (> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et hémodynamique stable hémothorax avec saignement continu (> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et hémodynamique stable

52 Place de la Vidéothoracoscopie Contre indication Contre indication instabilité hémodynamique du patient instabilité hémodynamique du patient intolérance au décubitus latéral intolérance au décubitus latéral impossibilité dexclusion pulmonaire unilatérale impossibilité dexclusion pulmonaire unilatérale suspicion de plaie des gros vaisseaux suspicion de plaie des gros vaisseaux saignement abondant saignement abondant inexpérience chirurgicale inexpérience chirurgicale épanchement péricardique abondant épanchement péricardique abondant Thoracotomie postérolatérale! Thoracotomie postérolatérale!

53 Physiopathologie Douleur Douleur Épanchement pleural Épanchement pleural Trouble cinétique respiratoire Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire Contusion Pulmonaire

54 Flail chest % Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Brigand) Result of a series of bifocal rib fractures sternum Paradoxical motion + – Obviously much painful Pathophysiology

55 Flail chest Stablefractures indented Stablefractures indented Instable moving paradoxically delayed Instable moving paradoxically delayed Stable stove-in chest impacted Stable stove-in chest impacted + – Pathophysiology

56 Mechanical disturbances Paradoxical motion Paradoxical alveolar breathing Pendular AirRe-breathing Almost same pathophysiological disturbances as open pneumothorax Pathophysiology

57 1 2 Pressure - Under flail - Atmospheric 1 2 Rest Position Pathophysiology

58 12 < Inspiration

59 12 > Expiration

60 Syringue s scheme « Flail » « Diaphragm » « Airway » According to LEBRIGAND Pathophysiology

61 Inspiration

62 Expiration

63 Pendular air Inspiration Pathophysiology

64 Pendular air Expiration Pathophysiology

65 Flail chest Actually Asynchronous motion same way, optical illusion Hypocinesia Hypoventilation and hypoxia proportional to the area and location of the flail Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Médicale, Toulouse, 1982, 18, Paradoxical respiration & Pendelluft, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, 1961, 41, Pathophysiology

66 « Paradoxical motion » Rest Pathophysiology

67 Expiration « Paradoxical motion » Pathophysiology

68 Inspiration « Paradoxical motion » Pathophysiology

69 ONLY WHEN Coughing Paradoxical respiration Pathophysiology

70 Ostéo-synthèse de paroi Ostéosynthèse de paroi Ostéosynthèse de paroi 95 % reprise au 100% de capacité de travail 95 % reprise au 100% de capacité de travail 86% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma 86% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma Mouton 1997 Stabilisation interne Stabilisation interne 37% reprise au 100% de capacité de travail 37% reprise au 100% de capacité de travail 38% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma 38% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma 33% syndrome restrictif 33% syndrome restrictif Landeasper 1984

71 Les séquelles tardives (mois, années) souvent sont la conséquence dune prise en charge initiale inadaptée. Les séquelles tardives (mois, années) souvent sont la conséquence dune prise en charge initiale inadaptée. 64 % séquelles à long terme (douleur thoracique, déformation thoracique, dyspnée) 64 % séquelles à long terme (douleur thoracique, déformation thoracique, dyspnée) (Oreskovich 1985)

72 Patient intubé Patient intubé Lésions à traiter Lésions à traiter Possibilité dextubation précoce Possibilité dextubation précoce Patient vigil Patient vigil Éviter lintubation Éviter lintubation

73 Lésions trachéo-bronchiques Signes cliniques évocateurs Signes cliniques évocateurs Signes radiologiques Signes radiologiques Évolutivité sous drainage pleural bien conduit Évolutivité sous drainage pleural bien conduit Y penser Y penser Place de la fibroscopie Place de la fibroscopie Importance du scanner Importance du scanner

74 Lésions trachéo-bronchiques Difficultés de la ventilation péroperatoire: Difficultés de la ventilation péroperatoire: Diagnostique précoce: permet de programmer cette ventilation Diagnostique précoce: permet de programmer cette ventilation Sonde sélective Sonde sélective Ventilation à haute fréquence Ventilation à haute fréquence Micro-sondes adaptées au morphotype du patient Micro-sondes adaptées au morphotype du patient

75 Lésions trachéo-bronchiques

76

77 Fissure Fracture Rupture complète

78 Thoracotomie postéro- latérale Droite au bord supérieur de la 4émé cote

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81 LOUISETTE LOUISETTE

82 Louisette, F, 50 ans Louisette, F, 50 ans Renversée par un camion laprès midi du 09/02/2002 Renversée par un camion laprès midi du 09/02/2002 Le conducteur de lauto senfuie Le conducteur de lauto senfuie Louisette arrive à Calmette pour un traumatisme thoracique gravissime Louisette arrive à Calmette pour un traumatisme thoracique gravissime

83 Fractures multiples costales bilatérales, avec volet Fractures multiples costales bilatérales, avec volet Emphysème sous-cutané majeur Emphysème sous-cutané majeur Pneumothorax droit Pneumothorax droit Hemopneumothorax G Hemopneumothorax G Fracture os zygomatique et maxillaire Dt Fracture os zygomatique et maxillaire Dt Pas de lésion Crânienne Pas de lésion Crânienne Hématome péri-hépatique modeste Hématome péri-hépatique modeste

84 TDM Thorax: TDM Thorax: - Fractures cotes bil (2 -> 9) - Fractures cotes bil (2 -> 9) - Emphysème sous-cut majeur - Emphysème sous-cut majeur - Pneumothorax bilat et pneumomediastin - Pneumothorax bilat et pneumomediastin - Rupture du Tronc souche Dt - Rupture du Tronc souche Dt - Lobe Azygos - Lobe Azygos

85 La Fibroscopie Bronchique ne permet pas le diagnostic en raison du saignement important provenant du tronc souche droit

86 Rx thorax initiale

87

88

89 Lésion Membraneuse Origine TSD Trachée Carène VCS

90 oesophage Anastomose En Télescope

91

92 Rx Thorax post-op

93 Rx Thorax 1 mois et 1/2 post-op

94 Lésions du diaphragme

95

96 Estomac Poumon Rate suture

97 Lésions de lœsophage Signes cliniques: rarement très parlant Signes cliniques: rarement très parlant douleur à la palpation de la racine du cou douleur à la palpation de la racine du cou Dysphagie Dysphagie Signes de médiastinite sécondaires Signes de médiastinite sécondaires Signes radiologiques: Signes radiologiques: Pneumomédiastin Pneumomédiastin TOGD TOGD TDM Thoraco-abdominal TDM Thoraco-abdominal

98 Lésions de lœsophage Œsophage sain: en fonction du moment du diagnostic et de létat de lœsophage et de la localisation des lésions Œsophage sain: en fonction du moment du diagnostic et de létat de lœsophage et de la localisation des lésions Diagnostic Tardif: oesophagectomie Diagnostic Tardif: oesophagectomie Diagnostic précoce Diagnostic précoce Exclusion mono ou bipolaire de lœsophage Exclusion mono ou bipolaire de lœsophage Drainage large du médiastin (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Drainage large du médiastin (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Jejunum-stomie Jejunum-stomie Drainage plèvres Drainage plèvres

99 Points clés Bilan initial: dynamique du trauma, signes cliniques et radiologiques pour évaluer la gravité du trauma Bilan initial: dynamique du trauma, signes cliniques et radiologiques pour évaluer la gravité du trauma Gestes de sauvetage: Gestes de sauvetage: Drainage Drainage Détresse ventilatoire, détresse hémodynamique Détresse ventilatoire, détresse hémodynamique Bilan diagnostique initial Bilan diagnostique initial Thoracotomie en urgence Thoracotomie en urgence

100 Points clés Ventilation: éviter lintubation (VNI) Ventilation: éviter lintubation (VNI) Prise en charge multidisciplinaire! Prise en charge multidisciplinaire! Thoracoscopie si moyens et expérience Thoracoscopie si moyens et expérience Contrôle de la douleur: péridurale Contrôle de la douleur: péridurale Kinésithérapie intensive Kinésithérapie intensive


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