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Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement

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Présentation au sujet: "Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement"— Transcription de la présentation:

1 Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement
Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette Lille

2 Traumatismes fermés du thorax
Paroi Plèvres Poumon Trachée et bronches Diaphragme Œsophage Canal Thoracique Cœur et gros vaisseaux

3 Sources d’information

4 Traumatismes fermés du thorax
Souvent patient polytraumatisé: lésions associées Traumatisme / Lésions abdominales Troubles de conscience Fractures de la colonne vertébrale Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) Examen clinique complet Procédures diagnostiques Conduite à tenir

5 Reconnaître une détresse vitale (geste de survie)
Détresse respiratoire aigue Détresse cardio-circulatoire Réanimation de sauvetage: Assurer une hématose correcte Assurer et maintenir une hémodynamique satisfaisante (position, libération des voies aériennes, oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la douleur, traitement des lésions associées). (Hémoptysie importante: intubation sélective)

6 Examen clinique complet
Douleur (irradiation) Anomalie cinétique pariétale Balancement thoraco-abdominal Hémoptysie Emphysème sous-cutané Bruits anormaux Frottement péricardique, souffle Asymétrie des pouls et TA Lésions associées Définition de la gravité (mécanisme du trauma, terrain du patient, lésions associées)

7 Procédures diagnostiques
Bilan initial (1ére heure) Rx Thorax Rx du Bassin Échographie abdominale TDM Thoracique Échographie cardiaque TDM Crânienne (traumatisme grave ou signes neurologiques). Endoscopie

8 Rx Thorax Indication de drainage Examen de dépistage initial
Indication chirurgical d’emblé Vérification des sondes et cathéters posées

9 Rx Thorax Plèvres Signes de rupture aortique
Hémothorax, pneumothorax Signes de rupture aortique Emphysème sous-cutané ou médiastinal Parenchyme pulmonaire Signe de rupture diaphragmatique Fractures (côtes +/- volet, sternum, rachis, clavicule).

10 synthèse à ce stade

11 Échographie Recherche de lésions sous-diaphragmatiques
Évaluation de l’épanchement pleural avant la pose d’un drain Facilité de l’examen

12 TDM Thoracique Actuellement examen d’exécution rapide
Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, du médiastin, des vaisseaux, du cœur. Possibilité d’injection de produit de contraste Possibilité d’étudier le diaphragme et l’œsophage (SNG + contraste) Extension au crâne et à l’abdomen possible.

13 Échographie cardiaque
Échographie TT et TO Épanchement péricardique +/-Tamponnade Évaluation du remplissage Plaie myocardique

14 Endoscopie bronchique
Fibro-endoscopie souple Désobstruction, désencombrement (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers) Origine d’une hémoptysie Rupture trachéo-bronchique Endoscopie au tube rigide Enfants et jeunes Extraction des corps étrangers

15 Conduite à tenir Drainage de la cavité pleurale:
Tout épanchement liquidien Tout PNO doit être évacué Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillables Le drainage doit être efficace Complications dues au drainage !

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18 Lésions de la paroi thoracique
Fractures costales Volet thoracique (topographie, stabilité): troubles de la mécanique respiratoire Fracture du sternum Contusion pulmonaire sous-jacente Douleur péridurale Épanchement pleural Trauma thoracique: +/- Hypoxie

19 Cercle vicieux Douleur Épanchement pleural
Trouble mécanique respiratoire Contusion pulmonaire Obstruction bronchique Cercle vicieux Hypoxie

20 Urgence: pourquoi Le traitement étiologique peut interrompre le circuit vicieux à son début Rapidement la détresse respiratoire s’aggrave; à ce point le traitement étiologique ne suffit plus.

21 Symptôme principal = HYPOXIE
Evolution grave A court terme: Détresse respiratoire aigue A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictive Zwischenberger, Severe Respiratory Failure Ann Thorac Surg, 2001, 71,

22 Caractéristiques liées au traumatisé
1. Tabagisme 2. BPCO 3. Age avancée 4. Ostéoporose (corticothérapie) 5. Maladie cardiaque 6. Insuffisance rénale 7. Enfant (Souplesse de la cage thoracique) +

23 Physiopathologie Douleur Épanchement pleural
Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire

24 Péridurale Réduction de la respiration Inhibition de la toux
Première et plus important cause de hypoxie Péridurale

25 Physiopathologie Douleur Épanchement pleural
Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire

26 Épanchement pleural Pneumothorax Hémothorax Hémo - Pneumothorax

27 Pneumothorax Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama

28 Pneumothorax simple

29 Pneumothorax simple

30 Pneumothorax difficultés diagnostiques
Hémothorax droit ou PNO gauche ?

31 Pneumothorax difficultés diagnostiques
Signe du cul de sac profond

32 Pneumothorax difficultés diagnostiques
Comblement du cul de sac : hémothorax niveau HH : hémo-pneumothorax

33 Pneumothorax difficultés diagnostiques
Intérêt du scanner

34 Pneumothorax difficultés diagnostiques
Intérêt de l’échographie

35 Pneumothorax sous tension

36 Pneumothorax sous tension
avant drainage La définition est avant tout clinique et non radiologique = PNO mal toléré dyspnée, retentissement hémodynamique après drainage

37 Pneumothorax sous tension
Le présence d’un drain n’exclut pas le diagnostic drain exclu drain dans la scissure drain postérieur fistule broncho-pleurale

38 Pneumothorax : comment drainer
Major factor: the point of entry Minor factor: the direction of the guide collection of air (free effusions)

39 Pneumothorax : comment drainer
Décompression à l’aiguille la décompression à l’aiguille peut entrainer des complications ne doit pas être utilisée à la légère. ne doit pas être utilisée parce qu’on entend mal d’un côté. MAIS dans des cas évidents: choc avec veines du cou distendues,  murmure vésiculaire, deviation trachéale, elle peut être salvatrice

40 Pneumothorax : comment drainer
anterior edge of the latissimus dorsi external edge of the pectoralis major > 2 cm axillary route anterior route Incision between the fibers of the serratus anterior > 2 cm outside the sternum to avoid the mammary artery 5th intercostal space 3rd to 5th intercostal space on the mid axillairy line (the 1st rib that one can feel is the 2nd or the 3rd) 2nd or 3rd intercostal space on the medio-clavicular line (the 1st intercostal space that one feels is the 2nd)

41 Pneumothorax : comment drainer
Dissection atraumatique, au doigt

42 Pneumothorax : comment drainer
Dissection atraumatique, au doigt

43 Pneumothorax : comment drainer
Alternative potentiellement DANGEREUSE le long tube dur

44 Pneumothorax : comment drainer
le long tube dur

45 Pneumothorax : comment drainer
l’alternative “douce”

46 Hémothorax modéré Origine du saignement: Parenchyme pulmonaire
Vaisseaux systémiques (paroi, médiastin Parenchyme pulmonaire Le sang reste liquide Progression lente

47 Hémothorax : comment drainer
En cas de d’hémothorax on peut drainer postérieurement (axillairement) MAIS s’il existe un PNO associé fractures de côtes multiples si ventilation mécanique (pression +) il est recommandé de mettre le drain par la voie antérieure afin d’éviter les PNO sous tensions par drain exclu Si le poumon est bien réexpansé l’hémothorax peut être évacué par voie antérieure

48 Hémothorax massif Source du saignement: Gros vaisseaux du médiastin
Plusieurs vaisseau de petite taille Cas spécifique A la perte sanguine s’ajoute les conséquences respiratoires.

49 Conduite à tenir Thoracotomie en urgence:
Importance de la corrélation du débit hémorragique du drain thoracique et de l’hémodynamique du patient > 2000 ml d’emblé >200 ml/h ne diminuant pas Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de l’hémodynamique Arguments tirés du bilan radiologique

50 Thoracotomie en urgence

51 Place de la Vidéothoracoscopie
Indication suspicion de plaie du diaphragme hémothorax cailloté hémothorax avec saignement continu (> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et hémodynamique stable

52 Place de la Vidéothoracoscopie
Contre indication instabilité hémodynamique du patient intolérance au décubitus latéral impossibilité d’exclusion pulmonaire unilatérale suspicion de plaie des gros vaisseaux saignement abondant inexpérience chirurgicale épanchement péricardique abondant Thoracotomie postérolatérale!

53 Physiopathologie Douleur Épanchement pleural
Trouble cinétique respiratoire Contusion Pulmonaire

54 Flail chest 5 - 20% Result of a series of bifocal rib fractures
Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Brigand) Result of a series of bifocal rib fractures sternum Paradoxical motion + Obviously much painful Pathophysiology

55 Flail chest Stable fractures indented
Instable moving paradoxically delayed Stable stove-in chest impacted + Pathophysiology

56 Mechanical disturbances
Paradoxical alveolar breathing Paradoxical motion Re-breathing Pendular Air Almost same pathophysiological disturbances as open pneumothorax Pathophysiology

57 2 1 1 2 Rest Position Pressure - Under flail - Atmospheric
Pathophysiology

58 Inspiration < 1 2 Pathophysiology

59 Expiration > 1 2 Pathophysiology

60 Syringue ’s scheme « Flail » « Airway » « Diaphragm »
According to LEBRIGAND Pathophysiology

61 Inspiration Pathophysiology

62 Expiration Pathophysiology

63 Pendular air Inspiration Pathophysiology

64 Pendular air Expiration Pathophysiology

65 Flail chest Actually Asynchronous motion same way, optical illusion
Hypocinesia  Hypoventilation and hypoxia proportional to the area and location of the flail Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Médicale, Toulouse, 1982, 18, 15-18 Paradoxical respiration & “Pendelluft”, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, 1961, 41, Pathophysiology

66 « Paradoxical motion » Rest Pathophysiology

67 « Paradoxical motion » Expiration Pathophysiology

68 « Paradoxical motion » Inspiration Pathophysiology

69 Paradoxical respiration
ONLY WHEN Coughing Pathophysiology

70 Ostéo-synthèse de paroi
95 % reprise au 100% de capacité de travail 86% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma Mouton 1997 Stabilisation interne 37% reprise au 100% de capacité de travail 38% reprise de activité sportive du même niveau pré-trauma 33% syndrome restrictif Landeasper 1984

71 Les séquelles tardives (mois, années) souvent sont la conséquence d’une prise en charge initiale inadaptée. 64 % séquelles à long terme (douleur thoracique, déformation thoracique, dyspnée) (Oreskovich 1985)

72 Patient intubé Patient vigil Lésions à traiter
Possibilité d’extubation précoce Patient vigil Éviter l’intubation

73 Lésions trachéo-bronchiques
Signes cliniques évocateurs Signes radiologiques Évolutivité sous drainage pleural bien conduit Y penser Place de la fibroscopie Importance du scanner

74 Lésions trachéo-bronchiques
Difficultés de la ventilation péroperatoire: Diagnostique précoce: permet de programmer cette ventilation Sonde sélective Ventilation à haute fréquence Micro-sondes adaptées au morphotype du patient

75 Lésions trachéo-bronchiques

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77 Fissure Fracture Rupture complète

78 Thoracotomie postéro-latérale Droite au bord supérieur de la 4émé cote

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81 LOUISETTE

82 Louisette, F, 50 ans Renversée par un camion l’après midi du 09/02/2002 Le conducteur de l’auto s’enfuie Louisette arrive à Calmette pour un traumatisme thoracique gravissime

83 Fractures multiples costales bilatérales, avec volet
Emphysème sous-cutané majeur Pneumothorax droit Hemopneumothorax G Fracture os zygomatique et maxillaire Dt Pas de lésion Crânienne Hématome péri-hépatique modeste

84 TDM Thorax: - Fractures cotes bil (2 -> 9) - Emphysème sous-cut majeur - Pneumothorax bilat et pneumomediastin - Rupture du Tronc souche Dt - Lobe Azygos

85 La Fibroscopie Bronchique ne permet pas le diagnostic en raison du saignement important provenant du tronc souche droit

86 Rx thorax initiale

87

88

89 Trachée VCS Origine TSD Lésion Membraneuse Carène

90 Anastomose En Télescope oesophage

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92 Rx Thorax post-op

93 Rx Thorax 1 mois et 1/2 post-op

94 Lésions du diaphragme

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96 Rate Estomac suture Poumon

97 Lésions de l’œsophage Signes cliniques: rarement très parlant
douleur à la palpation de la racine du cou Dysphagie Signes de médiastinite sécondaires Signes radiologiques: Pneumomédiastin TOGD TDM Thoraco-abdominal

98 Lésions de l’œsophage Œsophage sain: en fonction du moment du diagnostic et de l’état de l’œsophage et de la localisation des lésions Diagnostic Tardif: oesophagectomie Diagnostic précoce Exclusion mono ou bipolaire de l’œsophage Drainage large du médiastin (cervicotomie, thoracotomie, laparotomie) Jejunum-stomie Drainage plèvres

99 Points clés Bilan initial: dynamique du trauma, signes cliniques et radiologiques pour évaluer la gravité du trauma Gestes de sauvetage: Drainage Détresse ventilatoire, détresse hémodynamique Bilan diagnostique initial Thoracotomie en urgence

100 Points clés Ventilation: éviter l’intubation (VNI)
Prise en charge multidisciplinaire! Thoracoscopie si moyens et expérience Contrôle de la douleur: péridurale Kinésithérapie intensive


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