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TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN DU Polytraumatisé Lille 12 novembre 2008 Elodie BRUNEL Réanimation polyvalente CHU Rangueil - Toulouse.

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1 TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN DU Polytraumatisé Lille 12 novembre 2008 Elodie BRUNEL Réanimation polyvalente CHU Rangueil - Toulouse

2 INTRODUCTION Les traumatismes graves du bassin (TGB) –Mécanisme lésionnel violent : anamnèse –AVP –Chute : hauteur importante –Ecrasement : accident de travail

3 Préhospitalier – Critères de Vittel Critères dévaluationCritères de gravité Variables physiologiquesScore de Glasgow <13 Pression artérielle systolique < 90 mmHg Saturation en oxygène < 90% Cinétique de laccidentEjection du véhicule Passager décédé dans le même véhicule Chute > 6 m Victime projetée ou écrasée Appréciation globale : déformation du véhicule, vitesse, absence de casque ou de ceinture de sécurité Blast Lésions anatomiquesTraumatisme pénétrant (hors avant bras et jambe) Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumées Fracas de bassin Suspicion atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au dessus Ischémie aiguë de membre Réanimation préhospitalièreVentilation assistée Remplissage > 1000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé (Terrain) Age>65 ans, Insuffisance cardiaque ou coronarienne, insuffisance respiratoire, grossesse (2ème et 3ème trimestre), Trouble de la crase sanguine Un seul critère = TRAUMATISME GRAVE

4 INTRODUCTION Les traumatismes graves du bassin –10% des entrées Trauma center I* –Polytraumatisé : lésions associée –Syndrome hémorragique –Mortalité : 8 à 20 % (max 50 %) –Hématome rétro-péritonéal (HRP) : 60% des décès –Saignement veineux et/ou artériel et/ou osseux Toute fracture de bassin doit être considérée comme associée à un HRP jusquà preuve du contraire *Demetriades D J Am Coll Surg 2002

5 INTRODUCTION Lésions associées : –1/3 : une lésion associée –2/3 : deux lésions associées –Atteintes : Thoraciques (73%) Abdominales (61%) Cérébrales (66%) Squelettiques (88%)

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7 DEFINITION Traumatismes graves du bassin ( 13-17%) –Fractures instables : type B et C de la classification de lAO daprès Tile, rupture de lanneau pelvien et atteinte postérieure Fréquence des lésions associées et mortalité croissante* –Risque hémorragique établi MAIS pas dassociation type de fracture / importance de lhémorragie *Starr J. Orthop Trauma 2002 **Cryer. J Trauma – Stables : 15 – 25 %, > 4 culots globulaires (CG)** !

8 OTA-AAST Pelvic Injury Symposium: Abstracts 2000 Tile / AO Classification TYPE ATYPE BTYPE C Avulsion, Stable RingRotationally Unstable Rotationally and Vertically Unstable Young-Burgess Classification AP COMPRESSIONLATERAL COMPRESSION VERTICAL SHEAR INJURY

9 DEFINITION HRP : espace rétropéritonéal, cellulo-graisseux –Avant : péritoine pariétal postérieur –Arrière : rachis –Haut : diaphragme –Bas: plancher pelvis Saignement veineux : jusquà 4 litres* *Grimm. J Trauma 1998

10 PHYSIOPATHOLOGIE HRP centraux aorte, VCI, pédicules rénaux, vaisseaux mésentériques, fracture du rachis, lésions bloc duodéno- pancréatique HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon, foie HRP pelviens BASSIN Diagnostic : TDM INJECTE HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon

11 INTRODUCTION Prise en charge multidisciplinaire –Hiérarchiser examens complémentaires et thérapeutiques –Indications de lartério-embolisation des vaisseaux pelviens (AE) Anesthésiste / Urgentiste Radiologue Chirurgien(s)

12 Fracture ouverte 2-4% des fractures de bassin + Fréquentes chez lenfant Ouverture à la peau, dans le vagin ou le rectum Saignement 4 fois plus important Mortalité : jusquà 50 %

13 Fracture de bassin de lenfant 13 / 2850 trauma Chicago ( ) 7 / 6, 8 ans Tous impliquent véhicule à moteur (87% : piéton / moto) 88% 2 lésions associées Mortalité 0 Spiegel L. Amm Surg /1008 Los Angeles (12 ans) 14% hémodyn. Instable 3% A° Mortalité 5% Momiy. Amm Surg /2062 enfants / 1450/14568 adultes L.A. 8 ans / 2003 Moins fréquent (10% / 4,6%) Lésions associées id Transfusion et artérioembolisation id Mortalité 0 / 42 Demetriades D J Traum 2003

14 CLINIQUE Anamnèse +++ Choc hémorragique sans cause thoracique, ni intra-péritonéale et ni périphérique évidente HRP ? Signes inconstants et peu spécifiques –Palpation et pression des crêtes iliaques –Tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique Signe inconstant, tardif et spécifique Ecchymose extensive des flancs ou des OGE

15 Rechercher –Mécanisme lésionnel –Déformation, contusion, plaie / périnée et scrotum –Inégalité longueur, rotation anormale de membre –Saignement / anus, vagin ou urètre –Troubles de la sensibilité périnéale Limiter le saignement –Réduire la rotation externe des membres inférieurs –Contention / draps ( « overcompression ») Réanimation / remplissage Transport …. !

16 CLINIQUE Touchers pelviens –Protrusion osseuse (= fracture ouverte), hématome –Lésions nerveuses (Tr. Sensitifs, béance anale) Recherche hématurie –Lésion des voies excrétrices urinaires, localisation? –Lésions vésicales : 5-20% des fractures de bassin Choc à vessie pleine : rupture intra-péritonéale > ½ des ruptures vésicales sont rétro-péritonéales

17 Radiographie standard Bassin de face en salle de déchocage –Systématique / Si choc hémorragique Diagnostique " seulement " –66% des fractures –53% des fractures de lanneau postérieur

18 Fracture grave : type C2 de Tile

19 Péricardique Bilan initial - SAUV FAST ECHO (1) Focused Assessment with Sonography for Trauma Pleuro-pulmonaire Espace inter hépatorénalEspace inter splénorénal Cul de sac de Douglas Pleuro-pulmonaire Fenêtres échographiques

20 FAST ECHO Focused Assessment with Sonography for Trauma Auteurs / Revue, Année Diagnostic pour les atteintes viscérales et/ou présence dun épanchement Hémody- namique Stable (S) Instable (I) OpérateursSe % Sp % VP P % VPN % Buzzas GR J. Trauma, 1998 Viscères et épanchement Epanchement S et IChirurgien / Radiologue Chirurgien / Radiologue 73 / / 89 97/ 99 98/ / 94* 98 / 97 99/ 99 Miller ST J Trauma, 2003 Viscères et épanchement S Poletti PA Radiology, 2003 Epanchement Viscères SSSS Radiologue Ruchholtz S J. Trauma, 2004 EpanchementS et I Friese J. Trauma, 2007 EpanchementS et IInterne de chirurgie Bloc opératoire ou ArtérioEmbolisation ? Epanchement intrapéritonéal?

21 FAST Echo dans le trauma du bassin Echographie abdominale : Ruchholtz S. J Trauma Trauma graves 80 bassins graves 49 épanchements -31 épanchements + 3 chirurgies 2 F. ouvertes 1 rupture de vessie Écho : 6,6 ± 6,0 min Rx bassin : 10,2 ± 6,0 min 31 Intervention chir. 16 TDM 3 chirurgies différées 1 rate 1 SCA / HRP 1 rupture diaphragmatique 1 seul HRP isolé 1 FN1 FP Se=75%; Sp=97% VPP=97%; VPN= 80%

22 FAST Echo dans le trauma du bassin Friese et al J Trauma Jul 2007 FAST +FAST - X / TDM X / TDM Sensibilité 11/42 = 26 % Spécificité 52/54 = 96 % VPP 11/13 = 85% VPN 52/83 = 63% Internes chir > 3ème année, formés

23 Tomodensitométrie (TDM) Corps entiers Non injecté + injecté au niveau thoraco- abdomino-pelvien Diagnostics –Fracture(s) de bassin –HRP ± fuite active de PDC –Lésions associées Artério-embolisation plus rapide. Yoon Radiographics 2004

24 Fuite de PDC à la TDM

25 PRISE EN CHARGE : REANIMATION Choc hémorragique –Remplissage (HES) ± catécholamines –Correction des troubles de coagulation : +/- fibrinolyse ANTICIPER LES COMMANDES DE CGUA, PFC, CPA… –Anti-fibrinolytiques, facteurs VIIa* –Analgésie voire anesthésie générale + sédation *Dutton J Trauma.2004

26 PRISE EN CHARGE : REANIMATION Choc hémorragique Facteurs VIIa* Indications dans saignement actif -après ttt par antifibrinolytique -Ac tranexamique Adulte Enfant * Dutton J Trauma.2004, Boffard J Trauma 2005 Avec : - plaq > 50000, Hb>7g/dl,TP>30% - fibrinogène>1g/l - protidémie>30g/l - calcium ionise >50 mg/l - température>35°C Ne remplace pas la chirurgie ni lartérioembolisation Dose : 80 µg / Kg (?)

27 PRISE EN CHARGE : REANIMATION Autres mesures –Antibiothérapie si traumatisme ouvert X 48h Plaie souillée : Amox + Ac. Clav. + Gentamycine –BO et choc hémorragique : 1 dose Amox + Ac. Clav. –Sondage urinaire Après bilan lésionnel (Une tentative) Si échec ou lésion : –KT sus-pubien sous échographie –Intervention chirurgicale

28 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique –Diminue douleur et saignement –Permet le tamponnement dun saignement veineux –Plusieurs systèmes

29 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Drapage circonférentiel du bassin* Non-invasif Facile dutilisation Rapide Faible coût Pression trop importante sur un fragment Gène examens * Routt. J Orthop Trauma. 2002

30 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pelvis strap* * Bottlang. J Orthop Trauma. 2002

31 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Geneva belt* * Vermeulen B, Swiss Surg. 1999

32 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pantalon anti-choc –Contention des fractures –Diminution du saignement par contre pression externe et augmentation de la pression artérielle –Efficacité sur la survie controversée –Respect des contre-indications Traumatisme thoracique Patient non intubé/ventilé

33 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pantalon anti-choc Avant PAC : PAS : 50 mmHg, FC : 134 bat/min, Après PAC : PAS : 72 mmHg, FC : 121 bat/min MI : 60 mmHg, A : 50 mmHg A. Obturatrice (Tc ant. AII) Retiré (compartiment abdo) PAS : 86 mmHg, FC : 136 bat/min Après embolisation sélective du tronc postérieur de l'artère iliaque interne (AII) gauche. PAS : 95 mmHg, FC : 114 bat/min En place Solution de secours Laplace, AFAR. 2002

34 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique : Fixateurs externes Au bloc opératoire Apprentissage +++ Pas pour tous les types de fracture

35 PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique : C-clamp* * Ertel J Orthop Trauma 2001 Mise en place plus simple et adapté au fractures postérieures

36 PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Indications –Instabilité hémodynamique –Fuite PDC à la TDM –… –Toutes fractures graves de bassin (A° pré-emptive,Velmahos J Trauma 2002) –Choc hémorragique + BE>-6 (Balogh J Trauma nov.2007) Diagnostic –Fuite de PDC

37 PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Technique –Aortographie type Seldinger –Abord fémoral, huméral –Cathétérisme sélectif artères iliaques internes ± lombaires puis cathétérisme supersélectif

38 PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Renouveler –En cas déchec –Si persistance de lhypotention et acidose Shapiro.J Trauma angio / 678 bassins 16 fuites + 15 fuites - 3 nv AE 5 A 4 E

39 PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Indications – Instabilité hémodynamique – Fuite de PDC à lartériographie

40 Fuite de PDC à lartériographie * IS

41 PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Technique – Matériel résorbable en 48 h / non résorbable – Bilatérale / unilatérale

42 PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Efficacité : 90%-100% –Stop à lartério. –Restauration hémodynamique Echecs : –Cathétérisation impossible –Troubles de lhémostase –Saignements diffus –Saignement dorigine veineuse

43 ARTERIO-EMBOLISATION 89 bassins graves ( ) 34 intubés ventilés 37 HRP 23 AE (25 A) = E 66 non-embolisés = NE 96% succès, 1 complication Critères de gravité TI (Trauma Index) E : 24 ± 13 vs NE : 13 ± 6 ISS (Injury Severity Score) E : 36 ± 23 vs NE : 18 ± 18 Collapsus E : 70 % vs NE : 24 % p<0, décès / 89

44 ARTERIO-EMBOLISATION n=23 Artério-embolisation –Délai 6,0 ± 7,8 h (min. 2 h) –Durée 45 ± 18 min –Collaps. = 0 pour 7 patients –7 BO en urgence Fuite active au TDM 10 TDM exploitées 4 fuites + : 2 retrouvées à lAE 6 fuites - : 2 retrouvées à lAE Fuite +Fuite – E unilat52 E bilat313 Artério-embolisation

45 EMBOLISATION DISCUSSION Absence de fuite absence de lésion artérielle – spasme artériel – hypotension – compression par lhématome Précocité – instabilité = signe tardif – facilité technique – épargne sanguine – saignement veineux Indications – Instabilité hémodynamique – Fuite de PDC à lartériographie Pas de preuve

46 CHIRURGIE Pas dindication pour le rétropéritoine… –Hémostase difficile voire impossible –Risque septique –…sauf lésion des gros vaisseaux Si chirurgie intra-péritonéale : décompression de lHRP et reprise du saignement « Preperitoneal pelvic packing », Cothren J Trauma Aug 2007 –> invasif –< contrôle hémorragique……………. lire les commentaires « Extraperitoneal pelvic packing », Totterman J Trauma Aug 2007 …+Arterioembolisation

47 Hiérarchisation examens complémentaires et thérapeutiques

48 surveillance Bloc opératoire Instabilité hémodynamique Ou urgence vitale autre Epanchement intra-péritonéal ou autre urgence vitale ou hémorragique Absence dépanchement Intra-péritonéal ou dautre urgence hémorragique HRP associé Artério- Embolisation Instabilité hémodynamique TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée ± TDM cérébrale Radiographies standard Hémodynamique OK Fracture de bassin grave BRUNEL, GARRIGUE 2003

49 surveillance Bloc opératoire Instabilité hémodynamique Ou urgence vitale autre Epanchement intra-péritonéal ou autre urgence vitale ou hémorragique Absence dépanchement Intra-péritonéal ou dautre urgence hémorragique HRP associé Artério- Embolisation Instabilité hémodynamique TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée ± TDM cérébrale Radiographies standard Hémodynamique OK 89 fractures de bassin grave, 23 artério-embolisations BRUNEL, GARRIGUE

50 2007

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52 Salle daccueil des urgences vitales Evaluation de la gravité Patient instable Catégorie 1 Patient stabilisé Catégorie 2 Patient stable Catégorie 3 Malgré remplissage + catécholamines + PSL/NL Par remplissage +/- catécholamines +/- PSL/NL Mais « Traumatisme Grave » Quels examens? à qui? Instabilité sans déglobulisation : Pneumothorax compressif, hémopéricarde, trauma médullaire, contusion cardiaque…

53 Patient instable RT FAST RB Hémorragie IA ? HRP ? - BO + Pelvic binder AE Fracture bassin grave ? +/-C-Clamp + BO + AE Non BO puis AE AE puis BO ou Oui TDM corps entier +

54 Hémorragie IA ? HRP ? + - BO ou surveillance armée + AE ou Surveillance armée Fracture bassin grave ? Catégorie 2 : RT + FAST + RB Catégorie 3 : RT +/- FAST Patient stabilisé et stable TDM Non AE puis BO ou BO puis AE ou Surveillance armée FE + AE +/- BO FE + BO puis AE ou Surveillance armée Oui

55 CONCLUSION Un bassin : Syndrome hémorragique Lésions associées Contention ( +/-) Hiérarchisation ex. paracliniques et thérapeutique Artério-embolisation

56 " On arrival at the hospital, the pelvic fracture patient is often a mystery " Dr A. J. Starr


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