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La chirurgie dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de lenfant: Quand ? Comment ? M Bonnevalle.

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1 La chirurgie dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de lenfant: Quand ? Comment ? M Bonnevalle

2 Traumatismes de labdomen: La chirurgie durgence: 24 premières heures 2 indications principales: –Lhémorragie : rupture dorgane plein –Lischémie rénale: rupture de lartère rénale

3 La rupture de rate (I) Indication de plus en plus rare (2 à4 %) –Splénectomie délétère chez lenfant(++ si < 5 ans) –>90% des lésions spléniques: hémostase spontanée –Pas dhématome sous capsulaire avec risque secondaire chez lenfant Indication de chirurgie si: –Hémopéritoine avec choc incontrôlable immédiat –Hémorragie persistante sur rupture de rate diagnostiquée (TDM) :transfusions > 40 ml/kg dans les 24 premières heures Indication chir x 2 hopital général/pédiatric trauma center! ( J Am Coll Surg )

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5 La rupture de rate (II) Gestes réalisés: –Traitement conservateur si possible:suture, filet, splénectomie partielle –Splénectomie totale –Si traitement conservateur possible: souvent indication abusive!! En post opératoire: –Antibioprophylaxie IV et relais longue durée dès que possible –Vaccin anti pneumo –Information sur risques infectieux

6 Les lésions traumatiques du foie Indications rares (idem rate) : 3 à 5% –Hémopéritoine cataclysmique incontrôlable –Saignement persistant > 40 ml/kg –Pas dindication sur des critères morphologiques Gestes réalisables –Danger: les lésions du dôme sont associées aux atteintes des veines hépatiques/veine cave risque de désamorçage à lexposition des lésions –Tamponnement (packing)=méthode de référence en milieu non spécialisé. Permet le transfert –Les grandes réparations/résections sous clampage :souvent interventions secondaires en milieu hyper spécialisé. –Les « petites réparations » efficaces témoignent souvent dindications abusives

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8 Les autres indications rares dhémostase chir. Dans labdomen Arrachement du mésentère –Rarement hémorragie massive –Plus souvent intervention secondaire pour ischémie intestinale Plaie des gros vaisseaux –Dans les trauma pénétrants Hémorragie des écrasements pelviens –Chirurgie « la main forcée après échec des autres moyens(compression, embolisation) –Hémostase élective svt impossible packing –Souvent situation « cauchemar »

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10 Indications précoces non hémorragiques Rupture vésicale –Contusion hypogastrique sur vessie pleine(plus enfant jeune, plus vessie haute) –Pseudo anurie avec épanchement +++ –Diagnostic sur examen avec contraste –Traitement: réparation chir +/- sonde Pneumo-péritoine –Rarement diagnostiqué en urgence –Parfois vu en TDM –Laparotomie précoce sur patient stabilisé : Pas urgence horaire

11 Lischémie rénale Due à une rupture sous adventitielle de lartère (décélération) Diagnostic difficile: intérêt d un examen avec contraste au moindre doute (hématurie,douleur lombaire… TDM Urgence horaire Chirurgie spécialisée : résection/anastomose ou pontage. (chez le petit: micro-chir) Traitement endo-vasculaire: stent (limite de stature)

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14 Mise en place dun stent autoexpansible 6 mm de diametre longeur 20 mm

15 Traumatisme de labdomen: chirurgie retardée (>24h) Indications les plus fréquentes –Rupture dorganes creux –Traumatisme du pancréas –Traumatisme des voies biliaires –traumatisme du rein et des voies excrétrices –Hémorragies secondaires

16 Les ruptures dorganes creux Mécanismes –Choc direct (rixes, guidon,maltraitance++): duodénum, grêle –Decélération: jonction zones mobiles/fixes : Treitz, iléon distal, sigmoïde. –Ceinture de sécurité Diagnostic svt retardé – retard avec des traitements non chir. –Diagnostic sur signes péritonéaux/digestifs/infectieux –Risque médico-légal ++ si Dic non fait et enfant sorti Traitement chirurgical dès que le diagnostic est posé : réparation avec ou sans dérivation

17 Traumatisme du pancréas Mécanisme ++ choc direct (guidon) Souvent rupture de lithsme sur le rachis mais parfois simple contusion Signes retardés: péritoneaux/ digestifs/enzymes Traitement rarement chirurgical –Médical –Drainages percutanés –Drainage interne des pseudo-kystes secondaires –Rarement pancréatectomie caudale (avec conservation splénique chez lenfant!)

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19 Traumatisme des voies biliaires Diagnostic retardé après traitement non chir dune lésion hépatique –Cholépéritoine: signes péritonéaux, épanchement++, cholestase Traitement non chir parfois: –Drainage percutané, dilatation dune sténose secondaire Chirurgie souvent nécessaire –Cholecystectomie –Réparation de la VBP sur drain –Anastomose bilio-digestive

20 Traumatisme du rein et des voies excrétrices Trauma rénal: pas dindication opératoire en urgence(sauf ischémie aigue) –Indication retardées possibles: Drainage dun uro-hématome Nephrectomies partielles(régularisation) Rupture des voies excrétrices –Diagnostic difficile: urinome, opacification retrograde –Traitement svt endoscopique: montée de sonde

21 Hémorragies secondaires Echecs retardés(>24h) du traitement non chir des ruptures dorganes pleins –Rare++ J Trauma Dec :5% échecs TNC foie et rate dont ¼ après 12heures Ped Surg Int 2004: foie 30 TNC/33. 0 échecs Arch Ped 2004 : rate 87/88 TNC 0 échecs –Rupture »secondaire » rate : mythe ? (Chez lenfant) –Indications posées plus par crainte que par raison

22 Traumatismes thoraciques Place de la chirurgie durgence Considérations générales –Les 2 principaux mécanisme de trauma thoracique: Écrasement de la cage :lésions pulmonaires, pariétales, organes des hypochondres Décélération : lésions médiastinales Chez lenfant –Paroi élastique lésions viscérales > lésions paroi –Décélération association lésions médiastinales et lésions organes « lourds »(cerveau, foie)

23 Lésions pariétales et pulmonaires Indications chirurgicales exceptionnelles –Paroi souple fractures multiples rares contusions fréquentes mais embrochage pulmonaire rare Indication de thoracotomie –Hémothorax abondant (>20ml/kg) ou intarissable (>2ml/kg/heure) Seule indication pariétale= rupture de coupole –Favorisée par la plasticité thoracique –Gauche>droite –Signes respiratoires+/- abdominaux –Dic radiologique parfois difficile, quelques Dic très tardifs –Volontiers associée à rate/rein –Réparation par voie abdominale

24 Lésions médiastinales(I) Rupture de larbre aérien –Rare –Diagnostic difficile Pneumothorax + pneumo médiastin parfois compressifs, aggravés par la VM Hémoptysies Intérêt de lendoscopie Traitement –Chirurgical par thoracotomie des lésions bronchiques –Chirurgical ou médical(intubation sous endoscopie) des ruptures trachéales

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26 Lésions médiastinales(II) Rupture de laorte thoracique –Classiquement (J Pediatr Surg ) : grand enfant, passager VL, choc frontal >40km/h, lésions associées (++ cerveau) –Diagnostic difficile ++ TDM Traitement : divers selon centres –Chirurgical –endovasculaire

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28 Conclusions La chirurgie durgence est de moins en moins fréquente dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de lenfant Elle ne sadresse plus quà des lésions graves accessibles à des équipes spécialisées Elle est encore trop souvent pratiquée dans des centres non spécialisés interventions abusives et perte dorganes injustifiées. Ceci pose le problème du transport dans certaines situations « instables ». La généralisation du « non operative management » ne doit pas faire méconnaître les lésions de révélation secondaire à forte incidence médico-légale


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