La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et."— Transcription de la présentation:

1 Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing

2 Antibiothérapie à lhôpital Pourquoi se préoccuper du bon usage ? Stratégies Nationale de bon usage Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP Stratégies locales Régionale(s) Réseaux de référents Locale(s)

3 Pourquoi se préoccuper du bon usage à lhôpital ?

4 Médecine humaine Communauté Hôpital Médecine vétérinaire Agriculture Utilisation des antibiotiques

5 Hôpital = un élément parmi dautres Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale France 2007 DDJ/1000 habitant-jour VilleHôpital 28,632,22 Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à lhôpital Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) Pression de sélection aboutissant à lémergence de BMR Et 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

6 Antibiotiques Classe thérapeutique qui à: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Particularités Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique Impact écologique mise en danger de la communauté

7 Bon usage des antibiotiques Prendre en compte : leffet recherché des antibiotiques sur linfection des malades traités, leurs effets sur lécologie bactérienne et donc sur la collectivité. Retarder lapparition et/ou lextension des résistances bactériennes. Préserver le plus longtemps possible lactivité des antibiotiques. Objectifs Maîtrise des résistances bactériennes Maîtrise des coûts Indicateur de qualité Certification (qualité des soins et gestion des risques)

8 Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Prescription Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion et éducation par lindustrie pharmaceutique + Éducation médicale Utilisation des tests rapides de diagnostic Facilitation à laccès des recommandations Régulation de la promotion par lindustrie pharmaceutique - Demande du patient Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de lutilisation des antibiotiques Sévérité perçue de la maladie + Éducation de la population Régulation des remboursements Régulation de la promotion à la population - D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect ; 7 (S6) : 27-30

9 De quoi parle on ? 1 objectif principal Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite Des objectifs secondaires recoupements possibles

10 Hôpital Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 France « Ville »

11 Consommation ATB communautaire (ATC J01) 25 pays * Greece, Cyprus, Lithuania, Bulgaria: total care, i.e. hospital and primary care combined. ** Spain: reimbursement data, which do not include over-the-counter sales without a prescription.

12 Consommation Resistance Seppala H. NEJM 1997; 337 : 441 Baisse de consommation de macrolides & résistance du SGA en Finlande

13 Les antibiotiques, cest pas automatique Baisse de Macrolides: - 32%. Pénicillines: - 25%. Céphalosporines: - 26% Hausse de Quinolones : + 14 %

14 Variations régionales des prescriptions dantibiotiques (octobre-mars, données corrigées) Source :Assurance Maladie

15 Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en France : GEEP - P. Geslin; : ORP - E. Varon, L. Gutmann 1 Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov Introduction du vaccin conjugué heptavalent (PCV7) Rapport dactivité 2008

16 Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58: Finlande: Y compris conso en soins primaires et MdR France: Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de lIV (3g) Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) ATB hospitaliers, 2002, 15 pays dEurope

17 Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother : ; doi: /jac/dkl147 Suivi de molécules hospitalières

18 From CLIN INFECT DIS 49(10): Variations DPJ/DDJ en Europe Aug POAug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro POCipro IVMetronidaz

19 Antiinfectieux « hôpital » (en valeur)

20 Coût des anti-infectieux en 2008 Source: AFSSAPS, Nov 2009 Ville Hôpital AV = 1095 M AB = 843 M AF = 140 M

21 Si tout va bien Pourquoi des mesures ?

22 Paradoxe: Peu déchecs apparents de lantibiothérapie Taux déchec = Nb tt donnés/nb déchecs Plus on traite: D infections virales Dinfections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux déchec Mais on a le même nombre absolu Ca nest pas vrai pour les infections sévères

23 Mais lerreur à des conséquences… Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997 Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de lantibiothérapie des bactériémies Mortalité (%)RR Initiale empirique Après connaissance HC+ Après ATBgramme AAA65/620 (10.5%)1.0 IAA6/45 (13.3%)1.27 IIA8/31 (25.8%)2.46 III3/9 (33.3%)3.18

24 Et, il y a moins de nouveaux antibiotiques

25 Stratégies Nationales de bon usage Sociétés savantes Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP

26 Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques 1201 établissements Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

27 EU Conference on the Microbial Threat, Copenhagen September 1998

28 Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine

29

30 Des initiatives européennes pour promouvoir un usage raisonné des antibiotiques Strategies nationales (UK, Irlande, France, Norvège...) Groupes nationaux, par ex. STRAMA (Suède), SWAB (NL) Campagnes médiatiques (Belgique, France, UK...) Recommandations officielles d'usage Rapports nationaux : DANMAP (Danemark), SWEDRES (Suède), NORM (Norvège), NETHMAP (NL)

31

32

33 Plan national d'action pour préserver l'efficacité des antibiotiques , Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis - Université Paris-7 Denis Diderot

34 Plan pour préserver lefficacité des antibiotiques Cinq sous-groupes chargés du pilotage des actions I : Pratiques médicales et formation des professionnels II : Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire III : Communication professionnelle IV : Système dinformation, surveillance, recherche V : Site web

35 « Plan Antibiotiques » Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) Tableaux de bord de la lutte contre les IN : … consommation AB Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

36 Campagne nationale de lassurance maladie Grand public spots télévisés, chroniques radio, journaux Médecins TDR angine, formation fiches thérapeutiques entretiens confraternels informations personnalisées de lévolution des prescriptions accord cadre mars 2006 : - 10% en 3 ans accord de bon usage Professionnels de la petite enfance, parents informations, tables rondes Patients documentations

37 Plan Antibiotiques Maintien du soutien politique Actions Ville ET hôpital ET santé animale Grand public ET professionnels Adultes ET enfants Antibiotiques : moins ET mieux Suivi Consommations ET résistances National ET européen Pathologies ET épidémiologie

38 Outils diagnostiques Couverture vaccinale Sensibilisation, mobilisation, actions = TOUS Education, formation Évaluation Recherche Gestion globale du risque infectieux Intégration dans les projets européens

39 4 groupes de travail 1. Pratiques médicales et formation des professionnels (P. Choutet) 2. Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire (P. Dellamonica) 3. Communication professionnelle (R. Cohen) 4. Système dinformation, surveillance recherche (D. Guillemot) + site internet / comité de pilotage (S. Alfandari)

40 Principaux textes officiels Recommandations « communes » ANDEM (futur HAS) 1996/2008 Mission Kouchner 2001 Plan ATB puis ComMed- ComATB: Surveillance, recommandations, évaluation Prescription des antibiotiques: A adapter par chaque ComMed Recommandations/ATB réservés/Référent/durée limitée.. Règles d'utilisation: Curatif/prophylaxie/associations Rôle des différents acteurs multiples Information et formation Médecin référent/équipe opérationelle Circulaire 2002 Référent antibiotique Circulaire 2006 Guide de suivi des consommations Tableau de bord IN/score ICATB

41 Circulaire DHOS/DGS Commission des ATB Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH Médecin référent Conseil sur demande (rôle de consultant): choix et modalités de prescription Intervient sur alertes Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR Formations médecins et paramédicaux Diffusion référentiels et consommations Audits de pratique et recherche Compétence: De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

42 Circulaire DHOS/DGS Priorité des actions Recommandations locales actualisées au moins /3ans Liste des ATB AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. Surveillance et évaluation Autres volets Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires Mutualisation possible pour petits établissements Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère dactivité

43 Les référents en 2005 (n=106) Infectiologues 67: 63,2% dont 55/106 (52%) DESC de MIT 7 concours de PH de Maladies Infectieuses 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses 3 sans précisions (1 suisse). Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux 2 DU sur le VIH 1 DU dinfections nosocomiales 1 DEA dagents antimicrobiens 7 sans précision (dont 1 sans référent) Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) 7 biologie 5 médecine interne 3 réanimation 2 pneumologie 2 hygiène 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie Alfandari, MMI 2006

44 Le suivi des consommations Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin Recueil standardisé (facultatif) Objectif Suivi dans un établissement Recherche dexplications si outlier (peut être) benchmarking Données aussi demandées: ICATB CRAM (accord cadre)

45 Surveillance

46 Le suivi des consommations Consommations dantibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans lensemble des établissements participants

47 Consommation glycopeptides par type dETSantibiotiques par type de service

48 Attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

49 N1N2N3ItemsN1N2N3Items O ICATB1- Commission antibiotiques Existence dune « commission antibiotiques » M ICATB2-Référent antibiotiquesExistence dun référent en antibiothérapie 8 44 ICATB5-Système d'informationICATB5a-Connexion informatique 3 1 ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2 ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs 1 1 A A1 - PréventionICATB3- Protocoles Protocoles relatifs antibiotiques ICATB4-Listes antibiotiques ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles 1 0,25 ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5 ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée 0,25 A2 Surveillance ICATB8 Surveillance de la consommation des atb 2.52,5 A3 - évaluationICATB7Evaluation de la prescription des atb 2.52,5 LICATB dans le tableau de bord des IN

50 Site ATB Ministère

51 LEPP Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de lHAS sur le bon usage des ATB Saccompagne de grille dEPP SPILF Propose des grilles dEPP en voie de labélisation HAS

52 Référent membre de la CAI, assure promotion des actions de bon usage étroite collaboration avec le(s) pharmacien(s), le(s) biologiste(s)/microbiologiste(s) et les hygiénistes

53 Prescriptions

54 Antibiothérapie conforme

55 Les sociétés savantes Recommandations Enquêtes Prises de postion SPILF: SFAR SRLF SFP ….

56 Multiples recommandations en 10 ans

57 SPILF:

58 EPP: Démarche dauto evaluation Etude Rétrospective 20 dossiers/ médecin Repérer déficits Mesures correctives délai 5 ans Projets d'actions d'amélioration de suivi avec réévaluation Validation par sous commission EPP FMC de CME ou par Groupe Evaluation de SPILF

59 Référentiels disponibles 2 référentiels créés en 2007, testés dans 10 services : Audit clinique sur lantibiotherapie à h Pertinence dadmission des pyelonéphrites Resultats : simple, rapide, faisabilité, reproductible Accès : gratuit, mise en ligne des grilles dévaluation sur

60 Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

61

62 Stratégies locales

63 Les axes de la politique de bon usage Formation Surveillance consommation antibiotiques et résistance bactérienne Aide à la prescription Protocoles Evaluation des prescriptions Audits Contrôle de la prescription

64 Organisation: c omité des anti-infectieux Comité des anti-infectieux Définit la politique de l'établissement Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée antibiotiques admis dans lhôpital antibiotiques à distribution contrôlée diffusion régulière des informations nouveaux antibiotiques/consommations relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

65 Information et formation Information dans lhôpital: messages simples protocoles, recommandations, consensus évolution des résistances bactériennes retro-information Formation = éducation amélioration indispensable de la formation initiale formation continue (nouvelles molécules, évolution des recommandations, consensus) Séances formation nouveaux prescripteurs Internes et praticiens

66 Consommation et résistances Elément dalerte SARM CS Anti SARM CS

67 Protocoles daide à la prescription Ecrits avec l'équipe Situations cliniques fréquentes Non exsaustif curatif et prophylaxie Accessibles à tous Révision régulière Evaluation du respect du protocole Situation initiale Germe(s) probable(s) Examens à demander Antibiothérapie Durée Pyélonéphrite communautaire simple BGN ECBU / Echo Hémocultures Ceftriaxone 1 g/ 24 h IV ou Céfotaxime 1g/8h IV Si allergie vraie aux céphalosporines : Oflocet 200 mg/l2 h PO ou IV 10 jours Relais PO: selon ATBG Amox ou oroken ou oflocet 1 cp/12 h après 24 h dapyrexie

68 Evaluation respect protocoles Sur 34 non conformités 16 conformes à dautres recommandations (popi, antibiogarde….) Taux réel dantibiothérapie inadéquate 18,5% n% Respect total des protocoles5456,3% 2ème ligne justifiée par µbio/clinique44,2% Situation non prévue et jugée correcte55,2% Total correct6364,9% Alfandari et al Pathol Biol 2008

69 Evaluation

70 Prescription Qualité « technique »: Rythme dadministration Selon PK/PD molécules choisies Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques Temps: Délai diagnostic / traitement Durée du traitement Qualité « stratégique » Infection documentée Si le germe isolé est bien le pathogène Que faut il considérer comme prescription adaptée ? 1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ? Infection non documentée Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non! Reévaluation à 48-72h Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement dantibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

71 Quelle évaluation proposer ? Quantitative Consommation ATB et fréquence BMR Peu discriminante mais facile Qualitative Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps Névalue correctement que quelques critères simples Enquête «dincidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

72 Enquête de prévalence Pendant les enquête de prévalence des IN Volet ATB minimaliste Enquête européenne ESAC Interrompue pour linstant Volet « bon usage » minimal Enquête pilote SPILF menée le 18/11/09 Axée sur bon usage Extension nationale en 2010

73 Enquête dincidence ciblée/pathologie n% Hémocultures positives278 Germes de contamination95 Dont traités à tort:66% Bactériémies180 Traitement probabiliste adapté140/16386% Traitement documenté adapté *149/149100% Désescalade possible92 Désescalade faite4448% *: hors DC précoce ou transfert Bactériémies mai-dec 07

74 Audit: antibioprophylaxie DEscrivan AFAR 2005 Parfaitement adapté: 20%

75 Audit: Fluoroquinolones Grenoble, été 2004, 174 ATB: 33% conformes ATB ou modification ATB injustifiée: n = 43 FQ injustifiée : n = 24 Cette FQ injustifiée : n = 9 Association injustifiée : n = 12 Posologie inadaptée : n = 16 (24 total) Voie dadministration inadaptée : n = 12 (29 total) Différences Chirurgie: 16% Médecine: 37% Réa: 47% Semaine 1: 22% Semaine 2: 36% Semaine 3: 46%

76 Audit: glycopeptides 9 hôpitaux NPdC 2005 Indications n (%)V* n = 75 T* n = 42 Appropriate glycopeptide therapy Clinical indication justifying glycopeptide use50 (67)14 (33) Microbiological indication justifying glycopeptide use16 (21)16 (38) De-escalation: Empirical therapy stopped based on microbiological results27/54 (50)12/27 (44) Prescriptions Correct loading dose performed27 (36)23 (55) Maintenance dosage Followed recommendations Adapted to isolated microorganisms MIC Adapted to creatinine clearance 71 (95) 15/15 9/9 35 (83) 5/5 NA Maintenance therapy administration frequency: Continuous infusions Multiple infusions Correct frequency if multiple infusions 52 (69) 23 (31) 2 (9) NA Serum monitoring Performed Correct measurement timing Reached expected levels ( 20 mg/l or 8x MIC) Resulted in dosage adjustment if below expected level 54 (72) 17/54 (31) 26/54 (48) 9/28 (32) 32 (76) 11/32 (34) 16/32 (50) 5/16 (31)

77 Audit ATB: complet, mais lourd Début Autre choix non oui non oui non oui non oui non oui non Autre choix non oui Autre choix Durée trop courte Stop Autre choix Stop Autre choix oui non Autre choix non oui Autre choix non oui Autre choix non oui OK Van der Meer, Gyssens. Clinical Microbiol Infect ; 7 (S6) : Alternative plus efficace Alternative moins toxique Alternative moins Chère Alternative mieux ciblée Durée trop longue Données suffisantes Indication antibiotique Posologie adaptée Prise adaptée Administration adaptée Timing adapté non oui

78 ATB indiquée ? ATB plus efficace ? ATB moins toxique ? ATB moins chère ? Spectre + étroit ? Posologie correcte ? Rythme correct ? Voie dadministration correcte ? Délai dadministration correct ? Pas dans catégories citées Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non ATB non indiquée ATB inadéquate ATB optimale Etienne et al. JNI 08 Analyse de la prescription antibiotique

79 Impact d'un avis infectiologique Avis en réanimation à Nice ( PM Roger Presse Med 2002) Propositions thérapeutiques Desescalade: 42 (25%) Arrêt ATB: 40 (24%) Observance des avis: 106/169 (63%) Observance associée à : plus fréquente guérison clinique: 71/101 vs 35/68, p = plus fréquente éradication bactério: 45/84 vs 13/45, p = 0,009 Evolution favorable: Avec observance: 51/62, 82% Sans observance: 24/33, 73% InfectiologueAutre médecinp TT probabiliste (toutes bactériémies)78%54%< TT probabiliste (bactériémies nosocomiales)76%44%< TT documenté (toutes bactériémies)100%97%0.015 Relai oral95%34%0.001 Byl B et al, CID 1999

80 Avis infectiologique: nécéssité Besoin ressenti et implication des prescripteurs Reconnaissance du référent Sources reconnues Plus facile si: Référent déjà en place A loccasion dune démarche institutionnelle: Certification/EPP individuelle Mise en place de linfectiologie itinérante Progresser avec précautions Phase dobservation / de découverte de la pathologie Premiers conseils modestes Savoir faire des compromis et être patient Le sort de lactivité « itinérance » peut basculer sur UNE évolution défavorable dun conseil un peut trop imposé…. Pérenniser la collaboration Formations conviviales Encadrement régulier des internes Protocoles

81 Perspectives A léchelle dun établissement Mise à niveau des systèmes dinformation informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription mise en place dun système dalerte listes dantibiotiques à niveaux de prescription différents Suivi strict des consommations dantibiotiques Audits des prescriptions larges ou ciblés applicabilité des recommandations et protocoles écrits observance Suivi individuel de la prescription

82 Conclusion En pratique, mise en place dune politique 1. Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO) 2. Surveillance de la consommation Pistes prioritaires dintervention Discussions avec services gros consommateurs ou surconsommateurs dune classe ou dune molécule 3. Protocoles de traitement 4. Evaluations ciblées Profiter de lEPP 5. Limitations de prescriptions Débutant par nouvelles molécules


Télécharger ppt "Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et."

Présentations similaires


Annonces Google