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Des cliniciens référents en antibiotiques: Quelles missions ? Quels moyens ? G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II –

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Présentation au sujet: "Des cliniciens référents en antibiotiques: Quelles missions ? Quels moyens ? G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II –"— Transcription de la présentation:

1 Des cliniciens référents en antibiotiques: Quelles missions ? Quels moyens ? G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II – CHRU de Lille Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 du 2 mai

2 SARM VRE PSDP EBLSE BKMR EBCASE PART PARC GISA MSDP VISA SGARM ABRT CJRFQ EBRFQ SCNRM Problème mondial, menaçant lavenir, dampleur difficilement appréciable

3 BTR BTR: Bactérie totalement résistante

4 Messages simples et clairs Prévenir la dissémination des bactéries multirésistantes, cest définir une priorité: appliquer les mesures simples dhygiène Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé Hygiène des mains avant tout: SHA dans tous les établissements de santé Prévenir lémergence des bactéries multirésistantes, cest mettre en place et appliquer une politique dutilisation rationnelle des antibiotiques

5 Plusieurs actions nationales, non concertées, ont été menées ces dernières années Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à lhôpital de lAgence Nationale pour le Développement de lÉvaluation Médicale (ANDEM, 1996) 100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999) Propositions pour un plan national dactions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS, 1999) 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l intérêt collectif sans nuire à l intérêt individuel du patient)

6 Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 Objectif: améliorer la qualité de la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé Objet: donner des orientations pour un meilleur usage des antibiotiques dans les établissements de santé, en incitant à la création dune commission des antibiotiques et à la désignation dun médecin référent en antibiothérapie. Mots clés: antibiotiques; résistance bactérienne; commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles; commission des antibiotiques; recommandations locales; dispensation nominative; médecin référent; centre de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. Texte non paru au Journal officiel

7 La commission des antibiotiques

8 Émanation de la COMEDIMS et du CLIN Composition Critères de compétence dans le domaine de lantibiothérapie Représentativité des spécialités les plus concernées Pharmacien, microbiologiste, EOH, représentants du CLIN et du COMEDIMS Missions: impulse et coordonne des actions en matière de bon usage des antibiotiques Coordonne les actions (actions prioritaires) Favorise le suivi et lévaluation des prescriptions Facilite le recueil et la diffusion dinformations sur la consommation des antibiotiques Définit les actions de formation ELLE A LA RESPONSABILITE DE LA POLITIQUE ANTIBIOTIQUE DE LÉTABLISSEMENT

9 Le médecin référent

10 Le médecin référent (1) Médecin Désigné par le directeur de létablissement sur proposition de la CME/Conférence médicale Reconnaissance de la compétence et acceptabilité par les prescripteurs Formé à lantibiothérapie DESC de maladies infectieuses et tropicales À défaut titulaire dun DU dantibiothérapie ou compétence reconnue attestée par une expérience clinique et éventuellement des publications Rend compte de son activité à la CME/conférence médicale (rapport annuel de la commission des antibiotiques) Synergie indispensable avec le pharmacien et le microbiologiste

11 Le médecin référent (2) Missions: promouvoir sur le terrain les actions de bon usage définies par la commission Intervient comme conseil quand avis sollicité (choix, modalités de traitement), mais le médecin en charge du patient reste responsable de la prescription. Veille à la qualité des traitements antibiotiques prescrits dans les différents services Intervient sur des alertes générées par le pharmacien ou le microbiologiste Organise des actions de formation Sassure de la diffusion des recommandations locales et du suivi des consommations dantibiotiques réalisé par la pharmacie Mène des actions dévaluation et de recherche clinique IMPACT PHARMACOLOGIQUE, CLINIQUE, ECOLOGIQUE, ET ECONOMIQUE PROUVE, ET TRES FAVORABLE

12 Les actions prioritaires

13 Les actions prioritaires (1) Élaboration et diffusion de recommandations locales et consensuelles pour lantibiothérapie Antibiothérapie curative et antibioprophylaxie, rôle de la commission des antibiotiques Données scientifiques, recommandations nationales, adaptées à la situation locale Présentées avant diffusion à la COMEDIMS Largement diffusées Régulièrement évaluées et mise à jour JAMAIS EVALUEES ISOLEMENT, INSUFFISANTES A ELLES SEULES POUR AMELIORER DURABLEMENT LA QUALITE DE LA PRESCRIPTION

14 TRAITEMENT PROBABILISTE DES MYCOSES INVASIVES CHEZ LEPATIENTIMMUNODEPRIME Traitement probabiliste S 2 patient fébrile ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 7 jours ET ATB large spectre depuis plus de 72 h OU patient fébrile ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 10j non Fungizone R R 1mg/kg/j S 1 oui Traitement antérieur par azolé Haut risque daspergillose patient dhématologie greffe pulmonaire Haut risque de candidose autres immunodéprimés Molécules néphrotoxiques associés: aminosides ciclosporine cisplatine colimycine foscarnet glycopeptides pentamidine... S1: situation 1 fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique et absence de greffe programmée S2: situation 2 atteinte rénaleprééxistante ou au moins 1 molécule néphrotoxique ou greffe médullaire programmée Ambisome R R 3mg/kg/j OU Abelcet R R 5mg/kg/j** Intérêt potentiel duCancidas R R *** ou duVfend R R *** S 2 Triflucan R R * * 800mg à J1 puis 400 mg/j S 1 Fungizone R R 1 mg/kg/j * enfant : 12 mg/kg/j ** et *** hors AMM Molécules néphrotoxiques associés: aminosides ciclosporine cisplatine colimycine foscarnet glycopeptides pentamidine... Arrêt du traitement si: patient apyrétique et scanner thoracique en coupe fine normal et scanner cérébral ou sinusien (fonction signes dappel) normal Durée du traitement: 15 jours si amélioration clinique S1: situation 1 fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique et absence de greffe programmée S2: situation 2 atteinte rénaleprééxistante ou au moins 1 molécule néphrotoxique ou greffe médullaire programmée haut risque daspergillosehaut risque de candidose

15 Les actions prioritaires (2) Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place dun système de dispensation contrôlée Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place dun système de dispensation contrôlée Liste des antibiotiques disponibles dans létablissement Liste des antibiotiques disponibles dans létablissement Liste des antibiotiques à dispensation contrôlée Liste des antibiotiques à dispensation contrôlée Mise en place ou développement de la prescription nominative renseignée (conformité avec le référentiel) pour les antibiotiques contrôlés Mise en place ou développement de la prescription nominative renseignée (conformité avec le référentiel) pour les antibiotiques contrôlés Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés à développer Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés à développer IMPACT PHARMACOLOGIQUE ET ECONOMIQUE TRES POSITIF, SECURITE CLINIQUE PROUVEE

16 T RAITEMENT PROBABILISTE DE L IMMUNODEPRIME cocher Fungizone Abelcet Ambisome Vfend IV* Vfend PO Triflucan IV* Triflucan PO Traitement probabiliste [hors AMM] Haut risque daspergillose (hématologie ou transplantation pulmonaire)** fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée mg/24h insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée mg/24h Haut risque de candidose (autres immunodéprimés)*** absence de traitement antérieur par azolés mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée mg/24h Aucune indication pour : Ancotil, Cancidas, Sporanox ; MONOTHERAPIE : 1 seule molécule doit être prescrite * relais oral dès que possible pour Vfend et Triflucan ; ** durée : arrêt du traitement si apyrexie ET scanner thoracique en coupes finesnormal ET scanner cérébral ou sinusien normal (si il y avait des signes dappel clinique) ET avis dexpert ; *** durée : 15 jours si amélioration clinique Observations : Nom et prénom du prescripteur N° de poste : Signature du prescripteur : A FAXER A LA PHARMACIE AU modèle dordonnance valable jusquau30/04/2004 Coller ici létiquette du patient Service : UF N°: UAM : Date de lordonnance : ___ ___ ___ Date de début du traitement : ___ ___ ___ Date prévue darrêt du traitement : ___ ___ ___ Ordonnance pour : 7 jours moins (en clair) : jours Poids : kg Insuffisance rénale : oui non (créatinine> 25 mg/l ou clairance < 25 ml/min) Fungizone IV, 1 adm/j : 1 mg/kg/24h Abelcet IV, 1 adm/j : 5 mg/kg/24h Ambisome IV, 1 adm/j : 3 mg/kg/24h PHARMACIE CENTRALE DU CHRU DE LILLE Ordonnance dantifongiques délivrés pour 7 joursde traitement maximum Vfend IV, 2 adm/j : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Vfend PO, 2 adm/j : adulte < 40 kg : 400 mg/24h J1 puis 200 mg/24h adulte> 40 kg : 800 mg/24h J1 puis 400 mg/24h enfant > 2 ans : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Triflucan IV, 1 adm/j : 800 mg J1, puis 400 mg/24h Triflucan PO, 1 adm/j : 400 mg/24h (enfant : 12 mg/kg/24h pour les 2 formes)

17 Les actions prioritaires (3) Surveillance et évaluation Diffusion régulière des informations relatives aux consommations, aux coûts et aux nouveaux antibiotiques utilisables dans létablissement (rôle de la commission des antibiotiques ?) Évaluation de limpact des différentes actions Élaboration et suivi dindicateurs Éventuellement réalisation daudits Minimum requis: suivi des consommations, confrontées aux données évolutives de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques

18 Conclusions

19 Conclusion (de la circulaire) (1) Mettre en œuvre immédiatement Notamment commission des antibiotiques et désignation dun médecin référent Dégager progressivement des moyens humains nécessaires, en terme de compétence Temps médical spécifiquement dédié Critères de compétence dans le domaine de lantibiothérapie Fonction de la taille et de lactivité de létablissement Mutualisation des moyens entre établissements Élargir le champ de compétence et dintervention vers les antifongiques et les antiviraux

20 Conclusion (2) Ce quil manque … Une véritable équipe opérationnelle en antibiothérapie (EOA) Correspondant en antibiothérapie dans chaque service (modèle des vigilances et de lhygiène) Du temps médical spécifiquement dédié (quota/nb de lits) Des questions … Commission des antibiotiques Émanation de la COMEDIMS et du CLIN ? Relations avec le CLIN ? Médecin référent Quelle légitimité vis à vis du médecin prescripteur ? Quel temps médical à consacrer ? Comment concilier activité longitudinale et transversale ? Quelle formation (initiale, continue) ? Quelle certification ? Remise en cause régulière ?

21 Bilan des réponses La question: actuellement, concernant les cliniciens référents en antibiotiques, quelle est la préoccupation essentielle dans votre établissement ? 41 réponses / 65 cartes Temps dédié spécifique insuffisant ou absent12 Reconnaissance, légitimité (statut inexistant)7 Identification, formation, compétence, certification5 Cumul des fonctions longitudinales et transversales4 Problèmes de disponibilité2 Comment contrôler le respect des recommandations2 Information et formation des prescripteurs1 Secteur privé: bénévolat, absence de budget dédié1 Autres7

22 Les ateliers 1. Un réseau régional des référents en antibiotique peut il être une forme de réponse aux problèmes rencontrés par les référents dans leurs établissements ? 2. Quelles attentes vis à vis dune Commission Régionale des Antibiotiques dans la région Nord Pas de Calais ? Avec quels acteurs ? 3. Attentes des référents en antibiotique en terme de formation, de certification, et de reconnaissance 4. Référent en antibiotique, pharmacien, microbiologiste : organisation optimale sur le terrain. 5. Complémentarité(s) entre le médecin hygiéniste et le médecin référent en antibiotique 6. Quels sont les problèmes urgents que les référents ont actuellement à résoudre au sein de leurs établissements ?


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