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Nouvelles stratégies thérapeutiques de lHTA P r Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier.

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1 Nouvelles stratégies thérapeutiques de lHTA P r Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 Nantes, 4 décembre 2010

2 Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation dune HTA permanente par la réalisation dune automesure Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

3 Lincertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon lâge PAMELA study J Hypertens 2005;23:513 HTA blouse blanche HTA masquée age

4 Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel Pour le dépistage de lHTA –Au cours dune consultation médicale –Pression au bras, après 5 minutes de repos –Favoriser lusage dun appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic dHTA –En ambulatoire –Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours –Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de lhypertendu traité –Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) –En ambulatoire en cas deffet blouse blanche

5 Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

6 Décision de traitement

7 Le bilan biologique initial chez lhypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

8 HTA non contrôlée Recherche dune cause Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006 X Girerd Presse Med 2009

9 Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

10 Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1169 hypertendus traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe

11 Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, * p<0.0001; ARA2 vs. Autres * Girerd et col. ESH 2009

12 Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

13 Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques HTA vasculaire HTA familiale HTA métabolique 40 ans60 ans50 ans AA2, IEC

14 Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA vasculaire HTA familiale HTA métabolique 40 ans60 ans50 ans AC, Diu

15 Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA vasculaire HTA familiale HTA métabolique 40 ans60 ans50 ans AA2, IEC, BB

16 Si lobjectif tensionnel nest pas atteint après quatre semaines dune monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

17 Lassociation est plus efficace que la substitution SubstitutionAssociation <135/8550 %86 % Lancet 1999;353:2008

18 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie Nombre de classes dantihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé

19 Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

20 Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease BMJ 2009;338;b1665; Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC.

21 Le choix dune bithérapie en 2010 Selon lESH ARA2 IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique J Hypertension 2009; Nov

22 Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de lobservance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de lHTA Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

23 Associations dantihypertenseurs en combinaison fixe disponibles en France depuis IECIDR DIU Dates de lancement AA2 DIU ICA IEC

24 Lobservance des traitements est meilleure avec une association dantihypertenseur en monoprise quavec une association libre

25 Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

26 Récepteur AT 1 Rénine Angiotensinogène Angiotensine II Boucle de rétro- contrôle Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Enzyme de conversion Angiotensine I Aldostérone IDR IEC AA2 AntiAldo Récepteur Aldo

27 Durée daction des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise Am J Hypertens Jul;9(7): Quinapril (10 % ) Lisinopril (30 % ) Enalapril (40 % ) Ramipril (50 % ) Fosinopril (64 % ) Trandolapril (100 % ) Benazepril (40 % ) Perindopril (35 % )

28 Efficacité antihypertensive de lolmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h J Hypertens. 2010;28: |-*-||-**-|

29 Efficacité comparée des ARA2 Dose réponse sur la PAS

30 Efficacité antihypertensive de lirbesartan et de laliskiren Hypertension du syndrome métabolique

31 Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements BMJ 2009;338;b1665; Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire.

32 Médicament - ARA2Coût du traitement journalier Aprovel ® 150 ; 3000,74 ; 0,96 Olmetec® 10 ; 20 ; 400,51, 0,67 ; 0,82 Tareg® 80 ;1600,76 ; 0,92 Atacand® 4 ; 8 ; 160,59 ; 0,78 ; 0,84 Cozaar ® 50 ; 1000,64 ; 0,98 Losartan 50 ; 1000,52 ; 0,86 Médicament - IECCoût du traitement journalier Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 100,65 ; 0,91 ; 1,43 Ramipril 2,5 ; 5 ; 100,32, 0,39 ; 0,58 Enalapril 200,47 Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR Médicament - IDRCoût du traitement journalier Rasilez® 150; 3000,65 ; 0,78

33 Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardio- vasculaire Coût IEC ARA IDR +++ ?++ AntiAldo Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA +++ : Très favorable

34 Au-delà de la bithérapie, lassociation des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique Les 10 commandements de la prise en charge de lHTA en X Girerd 2010

35 ARA2 IDR IEC Antagoniste Calcique Optimiser la trithérapie Diurétique Thiazidique « La triade de la réussite » ESH 2009

36 Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335 Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone Hypertension non contrôlée par Trithérapie ConsultationAmbulatoire IEC + ARA2 + Autre 25,6%20,5% Spiro ARA2 ou IEC + Autre 53,8%56,4%

37 Bêta- Bloquant Centraux ARA2 IDR IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique Spironolactone 25 mg alpha- Bloquant Optimiser la quadrithérapie « Au-delà de la triade, le double blocage »

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